CASE REPORT

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M DENGAN

CEDERA KEPALA DI RUANG RR BEDAH RSUP M.DJAMIL PADANG

OLEH :

MIMI AFNITA SARI, S.KEP

1841312090

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2019
 CASE REPORT

PADA Ny. M DENGAN CEDERA KEPALA

1. Deskripsi Kasus

Ny. M usia 51 tahun masuk IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang dengan keluhan

penurunan kesadaran sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Berdasarkan pengakuan

keluarga klien, klien mengalami kecelakaan saat mengendarai motor di jalan Khatib

Sulaiman ketika pulang dari pasar namun mekanisme kejadian tidak jelas karena tidak

adanya saksi mata ditempat kejadian. Klien sudah dibawa ke RS Hermina padang dan

mendapatkan penanganan pertama namun kemudian klien mengalami penurunan

kesadaran dan dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil pada tanggal 24 Februari 2019. Klien di

rawat di ROI karena klien membutuhkan ventilator.

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 26 Februari 2019 klien masih

mengalami penurunan kesadaran. Nilai GCS klien 8 (E2M5V1), motorik dan sensorik

pasien mengalami penurunan, pasien tirah baring dengan kekuatan otot semuanya adalah

5. Pasien dapat merepon terhadap rangsangan nyeri. Keluarga klien mengatakan klien

masih belum dapat membuka mata dan belum dapat berbicara. Klien tampak sesak dengan

RR=28x/i dan pasien terpasang oksigen Non Rebreathing Mask 10L/i. Pada pemeriksaan

fisik didapatkan luka pada kepala dan sudah dijahit, pupil anisokor, luka robek pada

pelipis kiri dan sudah dijahit, pada ekstremitas terdapat luka lecet dan luka jahitan, pada

pemeriksaan paru ditemukan pergerakan dinding dada tampak simetris dan tampak

terdapat penggunaan otot bantu pernafasan serta peningkatan usaha pasien dalam bernafas.

Pada saat auskultasi bunyi nafas bronkovesikuler dan tidak terdapat bunyi nafas tambahan.

Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan TD: 146/82 mmHg, N: 104x/i, S:

36,2ºC dan RR: 28x/i. Saat ini pasien terpasang cairan infus di ekstremitas kanan atas

dengan cairan NaCl 0.9% 12 jam/kolf. Pasien tidak sadar sehingga dipasang NGT dan
mendapatkan diit dari rumah sakit berupa makanan cair 6x200 kkal. Eliminasi pasien

dibantu oleh kateter urine dan pempers. Pada pemeriksaan CT Scan diketahui bahwa

pasien mengalami SAH dan edema serebri.

Berdasarkan hasil laboratorium pasien didapatkan bahwa :

Nilai Rujukan
Pemeriksaan Hasil Satuan Interpretasi
Pria Wanita
Kimia Klinik
Total protein 5,5 g/dl 6,6-8,7 Turun
Albumin 3,2 g/dl 3,8-5,0 Turun
Globulin 2,3 g/dl 1,3-2,7 Normal
SGOT 40 u/l <38 <32 Meningkat
SGPT 37 u/l <41 <31 Meningkat
Ureum darah 17 mg/dl 10,0- 50,0 Normal
Kreatinin darah 0,3 mg/dl 0.8-1.3 0.6-1.2 Turun
Natrium 137 Mmol/L 136 - 145 Normal
Kalium 3,5 Mmol/L 3.5 - 5.1 Normal
Klorida serum 87 Mmol/L 97 - 111 Turun
Kalsium 9,3 Mg/dl 3,5 - 5,1 Meningkat
 2. Rencana Asuhan Keperawatan (NANDA, NOC, NIC)
NANDA
Pola napas tidak efektif
DS: Keluarga pasien mengatakan
bahwa nafas pasien tampak sesak
DO : pasien tampak sesak, tampak
adanya penggunaan otot bantu nafas,
dan tampak peningkatan usaha
bernafas dengan RR= 26x/i.
NOC
1. Status pernapasan
setelah dilakukan intervensi pasien
dapat:
- Frekuensi pernapasan normal
- Irama pernapasa normal
- Kedalaman inspirasi normal
- Kepatenan jalan napas
- Suara auskultasinapas normal
- Tidak ada penggunaan otor bantu
- Tidak ada retraksi dinding dada
- Tidak ada sianosis
- Tidak ada suara napas tambahan
2. Status pernpasan: ventilasi
setelah dilakukan intervensi pasien
dapat:
- Frekuensi pernapasan normal
- Irama pernapasa normal
- Kedalaman inspirasi normal
- Hasil rontgen dada normal
- Kapasitas paru normal
- Tidak ada dispnea saat istirahat
- Tidak ada akumulasi
sputumpegembanag dinding dada
simetris
- Suara auskultasinapas normal
NIC
1. Pengaturan posisi
- Tempatkan pasien diatas tempat tidur terapeutik
- Dorong pasien tuk terlibat dalam perubahan
posisi
- Monitor status oksigenasi
- Tempatkan pasien dlam posisis terapeutik
- Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea
- Sokong leher dengan tepat
- Tinggikan kepala tempa tidur
2. Terapi oksigen
- Bersihkan mulut dan hidung pasien
- Pertahankan kpatenan jalan napas
- Siapkan peralatan oksigen
- Monitor aliran oksigen
- Monitor peralatan oksigen
- Pastikan pergantian kanul dan masker secara
berkala
- Amati tanda-tanda hipoventilasi
- Pantau tand-tanda keracunan oksigen
3. Manajemen pengobatan
- Tentukan obat yang diperlukan
- Monitor efektivitas pemberian obat
- Moitor tada gejala toksisistas obat
- Monitor respon pasieterhadap pengobatam pantau
kepatuhan regimen obat
 - Tidak ada suara napas tambahan
3. Status pernapasan: kepatenan jalan
napas
setelah dilakukan intervensi pasien
dapat:
- Frekuensi pernapasan normal
- Irama pernapasa normal
- Kedalaman inspirasi normal
- Hasil rontgen dada normal
- Kapasitas paru normal
- Tidak ada dispnea saat istirahat
- Tidak ada akumulasi sputum
4. Konservasi energi
Setelah dilakukan intervensi pasien
dapat:
- Menyeimbangkan aktivitas dan
istirahat
- Peningkatan istirahat untuk
pemulihan energi
- Menyadari keterbatasan energi
- Menyesusaikan aktivitasdan tingkat
energi
- Intake adekuat
5. Tanda-tanda vital
setelah dilakukan intervensi pasien
dapat:
- Mempertahankan suhu tubuh
normal
- Fasilitasi perubahan pengobatan dengan dokter
4. Pemberian obat: hidung
- Cek 6 benar obat
- Cek riwayat kesehatan dan alergi
- Anjurkan pasien untuk meniup hidung sebelum
pemberian obat
- Atur posisi pasien
- Anjurkan pasien tetaptelentang selama pemberian
obat
- Monitor respon pasien terhadap obat
- Dokumentasikan terapi
5. Monitor tanda-tanda vital
- Monitor tekana darah
- Monitor nadi
- Monitor suhu
- Monitor frekuensi napas
- Monior kelmbapan kulit
- Monitor adanya sianosis
- Monitorwarna kulit
- Monitor pola pernapasan abnormal
6. Penghisapan lendir jalan napas
- Cuci tangan
- Gunakn APD
- Tentukan perlunya suction mulut atau trakea
- Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah
suction
- Gunakan alat steril
- Pilih kanul suction yang sesuai
- Mempertahankan denyut nadi
normal
- Tekanan darah diastolik normal
- Tekanan darah sistolik normal
- Kedalaman inspirasi normal
- Irama pernapasan normal
- Monitor status oksigensi
- Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi
sekret
7. Manajemen neurologi
- Monitor tigkat kesadaran
- Monitor gcs
- Monitor tingkat orientasi
- Menitor tanda vital
- Monitor status pernapasan
- Monitor kekuatan otot
- Monitor respon terhadap stimulus
- Monitor respon terhadap obat
8. Manajemen energi
- Kaji status fisiologis
- Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan
mengenai keterbatasan yang dialami
- Perbaiki defisit fisiologis
- Monitor intake
- Monitor sistem kardiorespirasi
- Kurangi ketidaknyamanan yang dialami
- Tingkatkan tirah baring
9. Manajemen jalan napas
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi kebutuhan pasien untuk penggunaan
alat buka jalan napas
- Gunakan OPA
- Lakukan fisioterapi dada
- Buang sekret dengan batuk efekf atau suction

Perfusi jaringan serebral tidak efektif
b.d trauma kepala
DS : Keluarga pasien mengatakan
pasien lebih banyak tidur dan tidak
merespon saat diajak bicara.
DO : Tingkat kesadaran pasien
delirium dengan GCS 10 (E2V3M5).
Pasien tidak merespon saat diajak
bicara, pasien sulit menelan.
10.
1. Perfusi jaringan
Kriteria hasil:
- Tidak ada deviasi aliran darah dari
pembuluh darah hepar
- Tidak ada deviasi aliran darah dari
pembuluh darah jantung
- Tidak ada deviasi aliran darah dari
pembuluh darah serebral
- Tidak ada deviasi aliran darah dari
pembuluh darah perifer
- Tidak ada deviasi aliran darah dari
pembuluh darah pulmonar
2. Perfusi jaringan: Serebral
Kriteria hasil:
- Tekanan intrakranial normal
- Motivasi pasien untuk bernapas pelan
- Auskultasi suara napas
- Posisikan pasien untuk meringankan sesak napas
Manajemen nyeri
- Lakukan pengkaja nyeri komprehensif
- Observsi nyeri ecara verbal/nonverbal
- Pastikan pemberian analgesik
- Tentukan akibat dari nyeri
- Evaluasiefektivtas pengontrolan nyeri
- Berikan informasi mengenai nyeri
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Berikan farmakologi dan nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
1. Manajemen pengobatan
Akrivitas:
- Tentukan obat yang diperlukan
- Monitor efektivitas pemberian obat
- Moitor tada gejala toksisistas obat
- Monitor respon pasieterhadap pengobatam
pantau kepatuhan regimen obat
- Fasilitasi perubahan pengobatan dengan
dokter
2. Monitor neurologi
Aktivitas:
- Monitor tigkat kesadaran
- Monitor gcs
- Monitor tingkat orientasi
- Menitor tanda vital
 - Tekanan darah normal
- Tidak ada sakit kepala
- Tidak ada kegelisahan
- Tidak ada kelesuan
- Tidak ada muntah
- Tidak ada kognsi terganggu
- Tidak ada penurunan tingkat
kesadaran
3. Status sirkulasi
Kriteria hasil:
- Tekanan darah normal
- Tekann nadi normal
- Kekuatan nadi normal
- Saturasi oksig normal
- Urin ouput normal
- CRT normal <2detik
- Tidak ada kelelahan
- Tidak ada gangguan kognisi
- Wajah tidak pucat
4. Status neurologi
Kriteria hasil:
- Kesadaran tidak terganggu
- Fungsi sensorik motorik tidak
terganggu
- Pola bernapas tidak terganggu
- Tekanan intrakranial tidak
terganggu
- Pola istirahat-tidur tidak terganggy
- Monitor status pernapasan
- Monitor kekuatan otot
3. Monitor TIK
Aktivitas:
- Bantu menyisipkan perangkat pemantauan TIK
- Berikan informasi kepada pasien/keluarga
- Monitor pasien TIK dan reaksi pewatan
neurologis
- Berikan antibiotik
- Letakkan kepala dan leher dalam posisi netral
- Sesuaikan kepala tempat tidur untuk
optimalkan perfusi serebral
- Monitor efek rangsangan lingkungan pada TIK
- Berikan agen farmakologis
4. Identifikasi resiko
Aktivitas:
- Kaji ulang riwayat kesehatan masa lalu
- Kaji ulang data yang didapatkan dari
penkajian resiko
- Identifikasi resiko
- Pertimbangkan status pemenuhan kebutuhan
sehai-hari
- Rencanankan monitor resiko kesehatan
5. Monitor tanda vital
Aktivitas:
- Monitor tekana darah
- Monitor nadi
- Monitor suhu
- Status kognitif tidak terganggu - Monitor frekuensi napas
- Monior kelmbapan kulit
- Monitor adanya sianosis
- Monitorwarna kulit
- Monitor pola pernapasan abnormal
6. Pengajara proses penyakit
Aktivitas:
- Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait proses
penyakit
- Jelaskan patofisiologi penyakit
- Jelaskan tanda dan gejala penyakit
- Jelaskan proses penyakit
- Diskusikan pilihan terapi
- Jelaskan alasan dibalik manajemen terapi
- Jelaskan komplikasi yang mungkin ada
- Edukasi pasien untuk mengontrol atau
meminimalkan gejala
7. Pengaturan hemodinamik
Aktivitas:
- Lakukan penilaian komprehensif terhadap
status hemodinamik (ttv)
- Gunakan parameter untuk menentukan stus
klinis pasien
- Monitor dan dokumentasikan tekanan nadi
- Berikan pemeriksaan fisik berkala
- Kurangi kecemasan dengan memberikan
informasi yang tepat
- Jelaskan tujuan dan prosedur perawatan
 - Tentukan status perfusi
- Monitor tanda vital
8. Pencegahan pendarahan subaranoid
Aktivitas:
- Kurangi rangsangan disekitar pasien
- Monitor respon pasien terhadap pengunjung
- Batasi kunjungan
- Beri obat nyeri jika diperlukan
- Monitor ttv
- Monitor TIK
- Lakukan tindakan pencegahan kejang
9. Pencegahan kejang
Aktivitas:
- Sediakan tempat yang rendah
- Monitor pengelolaan obat
- Monitor kepatuhan konsumsi obat
- Jaga jalan nafas oral
- Jaga penghalang tempat tidur tetap dinaikkan
- Instruksikan pasien mengenaipotensial faktor
resiko
10. Kontrol infeksi
Aktivitas:
- Bersihkan lingkungan dengan baik
- Ganti peralatan perpasien
- Pertahankan teknik isolasi sesuai
- Batasi kunjungan
- Ajarkan cara cuci tangan yang tepat
- Lakukan tindakan kewaspadaan universal
- Jaga lingkungan aseptik