Okta Dwi Kusuma Ayu

POMR (Problem Oriented Medical Record) DM RSML

201710401011045

Summary of Data Base Clue ‘n cue Problem list Initialdiagnosi Planning

s Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
NY. Sumarsih - Ny. P/ 41 - G4P3003A G4P303A000 -USG  Infuse RL - Keluhan  Menjelaskan
41 tahun - Keluar darah 000 UK 6-7 UK 6-7minggu DL 500 cc pasien kepada pasien
di dari jalan minggu abortus loading----- - Vital sign, bahwa pasien
KU: keluar darah dari lahir+ abortus inkomplit maintenance mengalami
jalan lahir - Nyeri perut + inkomplit 1500cc/24 abortus
- HPHT: 08- jam inkomplete
RPS: Pasien datang 08-18  Pro kuretase
dengan keluhan keluar - UK 6-7  Menjelaskan
darah dari jalan lahir minggu kepada pasien
sejak 2 jam smrs beserta - Pemeriksaan bahwa pasien
gumpalan-gumpalan test pack urin dianjurkan
seperti daging kecil. + untuk
Pasien mengatakan tidak -Nyeri tekan dilakukan
tahu pasti seberapa banyak abdomen + kuretase
darah yang keluar . pasien TFU : tidak
mengatakan memakai teraba  Menjelaskan
sarung yang disobek- - vulva vagina: kepada pasien
sobek untuk membalut secret-,darah+ mengenai
darahnya dan basah. -VT obs : tujuan
Keluhan ini disertai nyeri portio terbuka, tindakan
pada perut hilang timbul fluxus + kuretase,
dirasakan sejak 9 jam -Inspekulo : mekanisme
SMRS. Nyeri yang tampak porsio ,biaya, serta

1
dirasakan seperti kenceng- terbuka, tampak komplikasi
kenceng , terasa lebih gumpalan darah, yang mungkin
sakit nyerinya disbanding terlihat sebagian terjadi dari
ketika pasien melahirkan, jaringan di tindakan
nyeri terasa pada bagian depan portio kuretase
bawah pusar. Sebelumnya
pasien memeriksakan ke
bidan dan diberikan obat
minum anti nyeri. Pasien
sudah tidak haid ±2 bulan,
dan sudah melakukan
pemeriksaan
menggunakan test pack
urin di bidan dan
mendapatkan hasil tes
positif hamil.

RPD : DM -, HT -, Alergi
-, Asthma -
RPsos: minum jamu-
jamuan disangkal, riwayat
trauma dan terjatuh
disangkal,riwayat
hubungan suami istri
dalam waktu dekat-dekat
ini disangkal, riwayat
dipijat disangkal. Suami
pasien di rumah perokok
aktif

Riw Obtetri :
anak 1 : Aterm/Spt.B/laki

2
laki/2800 gr/20 th
anak 2 : Aterm/SptB/laki
laki/2700 gr/16 th
anak 3 : Aterm/SptB/laki
laki/2800/12 th
anak 4 : hamil ini

riw Kontrasepsi : pil

kombinasi, suntik 3 bulan
riw Operasi : -

R. menstruasi : HPHT 8
agustus 20I8 ,menarche
pasien lupa, lama haid 5-7
hari, siklus haid 28-30
hari, nyeri haid +

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran :compos mentis
Vital sign : TD: 137/98
Nadi : 92x/menit
Suhu: 36.5
RR:20x/menit

Kepala/leher : anemis
(-), ikterik (-), sianosis
(-), dyspnea (-)
Thorax : P: simetris,
retraksi (-), ves/ves,
wheezing -/-, ronchi -/-
C: S1S2

3
tunggal
extremitas : akral
hangat(+), CRT < 2

Pemeriksaan obstetri
dan gynekologi

-Abdomen : bekas
operasi- , tanda-tanda
inflamasi -, nyeri tekan +,
TFU tidak teraba

-vulva vagina:
secret-,darah+
-VT obs : portio terbuka,
fluxus +
-Inspekulo : tampak porsio
terbuka, tampak gumpalan
darah, terlihat sebagian
jaringan di depan portio