FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ANAK
RUMAH SAKIT : RSU BETHESDA LEMPUYANGWANGI

Nama : Destin Marseli Tanda Tangan

NIM : 112017209
........................
dr. Pembimbing/Penguji: dr. Bambang HB, Sp. A

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. AWR Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggaI lahir :
Umur: 3 Tahun
Purwanggan, 20/06/20015
Suku bangsa: Jawa Agama : Islam
Pendidikan : - Alamat : Jl. Teratai No.12
Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

Orang tua / Wali

Ayah
Namalengkap : Tn. W Agama : Islam
Tanggallahir (umur) : 34 tahun Pendidikan : SD
SukuBangsa : Jawa Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Teratai No.12 Penghasilan : Rp 1.000.000,00/bulan
Ibu
Namalengkap : Ny. T Agama : Islam
Tanggallahir (umur) : 33 tahun Pendidikan : SMA
SukuBangsa : Jawa Pekerjaan : IbuRumahTangga
Alamat : Jl. Teratai No.12 Penghasilan : -

Wali
Namalengkap : - Agama : -
Tanggallahir (umur) : - Pendidikan : -
SukuBangsa : - Pekerjaan : -
Alamat : - Penghasilan : -
Hubungan dengan orang tua :Anak kandung / angkat/ tiri/ asuh

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dengan ibu pasien, Tanggal 29 Juli 2018.
Keluhan utama:
Sesak napas sejak 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sesak napas sejak 1 hari SMRS pada siang hari.
Ibu pasien juga mengatakan bahwa pada pagi hari sebelum sesak pasien batuk berlendir akan
tetapi lendir tidak bisa dikeluarkan, batuk terus menerus sepanjang hari. Ibu pasien mengatakan
2 hari SMRS pasien menderita pilek, keluar sekret berwarna bening dari hidung yang lama
kelamaan berubah menjadi warna hijau. Ibu pasien mengatakan bawa pasien juga sempat
mengalami demam SMRS. Keluhan lain seperti batuk, sakit kepala, mual, muntah disangkal oleh
ibu pasien. Nafsu makan pasien tidak mengalami penurunan dan pasien masih bisa minum air
putih. Pasien sudah diberikan obat penurun panas SMRS dan demam sudah menurun ketika
pasien tiba di rumah sakit. BAB dan BAK lancar.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan Ibu rutin memeriksakan kandungan sebulan sekali
Perawatan Antenatal dari usia kehamilan 2 bulan di Puskesmas dekat
rumah.
 Penyakit Antenatal Tidak ada penyakit selama kehamilan.

Tempat Kelahiran Rumah Sakit

Kelahiran

Penolong Persalinan Dokter

Cara Persalinan Sectio Caesarea

Masa Gestasi Cukup Bulan

Berat badan lahir : 3400 gram

Panjang badan lahir : - cm (tidak ingat)
Lingkar kepala : - cm (tidak ingat)
Keadaan Bayi Langsung menangis
Pucat (-); Biru (-); Kuning (-); Kejang (-)
Nilai APGAR : -
Kelainan bawaan : tidak ada

Riwayat Perkembangan
 Pertumbuhan gigi pertama : 5 bulan
 Psikomotor
 Tengkurap : 5 bulan
 Duduk : 8 bulan
 Berdiri : 1 tahun
 Berjalan : 1 tahun
 Membaca dan menulis : 5 tahun
 Perkembangan pubertas
 Rambut pubis :-
 Payudara :-
 Menars :-
 Gangguan perkembangan mental/emosi : tidak ada

Riwayat Imunisasi
VAKSIN DASAR ULANGAN
(umur) (umur)
BCG 1 bln
DPT/DT 2 bln 4 bln 6 bln 18 bln
Polio 0 bln 2 bln 4 bln 6 bln 18 bln
Campak 9 bln 24 bln
Hepatitis B 0 bln 1 bln 6 bln
MMR 15 bln
TIPA -

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam
(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(+) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi
Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi  - -
Asma -  -
Tuberkulosis -  -
Hipertensi -  -
Diabetes -  -
Kejang Demam -  -
Epilepsy -  -

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Sehari-hari pasien di rumah bersama kedua orang tuanya, keseharian pasien dihabiskan dengan
bermain. Perawatan diri masih dibantu oleh orang tua.

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

Saat ini pasien selalu makan masakan rumah, dengan komposisi harian nasi, lauk
(daging/ayam/ikan/telur), tidak terlalu suka makan buah dan sayur. Pasien makan dengan
porsi 1 piring, 3 sampai 4x/ hari. Pasien juga biasanya mengonsumsi susu formula setiap pagi
dan malam hari sebanyak 1 gelas.

Kesan : Kualitas dan kuantitas nutrisi cukup

Pemeriksaan Fisik
Tanggal: 29 Juli 2018 Jam: 10.20 WIB

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang (tenang) dengan kesadaran compos mentis
Tanda-tanda vital
Frekuensi nadi : 118x/menit
Tekanan darah :-
Frekuensi napas : 30x/menit
Suhu tubuh : 37,2oC
Data Antropometri
Berat badan : 14 kg
Tinggi badan : 98 cm
Lingkar kepala :-
 Lingkar dada :-
Lingkar lengan atas : - cm

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning/ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret

Hidung
(+) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(+) Sekret (-) Epistaksis
(-)Trauma (-) Benda asing/foreign body
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(+) Sesak napas (+) Mengi
(+) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual (-) Muntah
(-) Diare (-) Konstipasi
(-) Nyeri tekan epigastrium bagian suprapubik (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria
(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot

(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata – rata
Berat tertinggi kapan
Berat badan sekarang
(+)Tetap
Kepala
Bentuk dan ukuran
Rambut dan kulit kepala
Mata
: Tidak Diketahui
: Tidak Diketahui
: 14kg
(-) Turun (-)Naik
: Bentuk dan ukuran normocephali
: Warna rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut
: Bentuk simetris, palpebral cekung (-), konjungtiva
anemis (-), sclera ikterik (-)
 Telinga : Bentuk normotia, membran timpani utuh pada kedua
telinga
Hidung : Deviasi septum (-), secret (+), perdarahan (-), nafas
cuping (-)
Gigi-geligi : Perdarahan gusi (-), caries dentis (-)
Mulut : Mukosa kering (-), pucat (-), lesi (-)
Lidah : Kotor (-), kering (-)
Tonsil : Pembesaran (-)
Faring : Hiperemis (-)

Leher : Pembesaran tiroid (-)

Toraks
Dinding toraks : Simetris, Retraksi sela iga (-)
Paru : Nyeri (-), massa (-)
Sonor pada seluruh lapang paru
Suara nafas wheezing +/+, ronkhi (-)
Jantung : Tidak tampak pulsasi iktus kordis
Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : sawo matang, tidak ada bekas luka operasi, perut
mencekung
Auskultasi : bising usus normoperistaltik
Palpasi : hati dan limpa tidak teraba membesar,
nyeri (-), turgor baik
Perkusi : timpani

Anus dan rectum : tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Tulang belakang : kelainan bentuk tulang belakang (-)
Kulit : warna sawo matang, sianosis (-), ikhterik (-),
effloresens (-),turgor kulit kembali cepat
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus: normotonus
Massa: normal

Sendi:

Kekuatan : +5 +5 Sensori : + +
+5 +5 + +

Edema : - - Sianosis : - -

- - - -
Lain-lain : Akrar tangan hangat
Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran : GCS 15 (E 4 M 6 V 5 )
Delirium :-
Orientsi tempat, waktu, orang : dapat mengenali tempat pasien berada
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : tidak ada
Rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque (-)
Saraf otak I : tidak dilakukan
Saraf otak II : tidak dilakukan
Saraf otak III : tidak dilakukan
Saraf otak IV : tidak dilakukan
Saraf otak V : tidak dilakukan
Saraf otak VI : tidak dilakukan
Saraf otak VII : tidak dilakukan
Saraf otak VIII : tidak dilakukan
Saraf otak IX : tidak dilakukan
Saraf otak X : tidak dilakukan
Saraf otak XI : tidak dilakukan
Saraf otak XII : tidak dilakukan
Uji koordinasi : tidak dilakukan
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patella Positif Positif
Achiles Positif Positif
Refleks Patologis Negatif Negatif
Refleks Primitif Negatif Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemerisaan laboratorium di ambil pada tanggal 29 Juli 2018 pukul 01.26 WIB
Hematologi :
1. Hemoglobin : 11,9 g/dl
2. Hematokrit : 34,7 %
3. Leukosit : 10,66 (103 / uL)
4. Trombosit : 436 (103 / uL)
5. PCT : 0,39 ng/ml
6. Eosinofil : 0,47

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis : Anak AWR umur 3 tahun, datang bersama ibunya dengan keluhan
sesak napas sejak 1 hari SMRS pada siang hari, disertai demam dan
batuk pada pagi hari SMRS, dan pilek 2 hari SMRS
Pemeriksaan Fisik : Anak tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, Suhu
37,2oC, Nadi 129x/menit, pernafasan 30x/menit, wheezing +/+
Pemeriksaan Penunjang : Pada pemeriksaan darah Hemoglobin: 11,9 g/dl, Hematokrit:
34,7 %, Leukosit: 10.66 (103 / uL), Trombosit: 436 (103 / uL), PCT
0,39 ng/ml, Eosinofil 0,47
DIAGNOSIS KERJA :
Asma Bronkial
Dasar diagnosis :
 Anamnesis: Sesak Napas, batuk, pilek, riwayat asma, riwayat alergi pada keluarga
 Pemeriksaan fisik : Pernapasan cepat, Wheezing +/+
 Pemeriksaan penunjang : PCT = 0,39 ng/ml, Eosinofil 0,47

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
Bronkitis
Dasar diagnosis diferensial : Bronkitis adalah suatu peradangan pada cabang tenggorok
(bronkus) atau saluran udara di dalam paru-paru. Penyakit ini ditandai dengan adanya gejala
sesak napas, batuk berdahak, rinorea, demam.

Pneumonia
Dasar diagnosis diferensial: Pneumonia adalah inflamasi parenkim paru, biasanya
berhubungan dengan pengisian alveoli dengan cairan. Penyebabnya karena agen infeksi, irirtan
kimia dan terapi radiasi. Penyebab tersering adalah bakteri streptococcus pneumonia. Penyakit
ini ditandai dengan adanya gejala sesak napas, batuk berdahak, rinorea, demam.

PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa
1. Ventolin Nebulizer 2,5 mg diberikan 2 kali sehari
2. Kalmethason Inj 3x1 CC
3. Cetirizin sirup 5mg/ml dengan dosis 2x1 sendok perhari
4. Cefadroxil sirup 125mg/5ml dengan dosis 2 x 1 sendok perhari
5. Guaifenesin sirup 100mg/5ml dengan dosis 3x1 sendok perhari

Non-medika mentosa
1. Tirah Baring
2. IVFD RL
3. Oksigen
Edukasi
 Memberikan informasi kepada individu dan keluarga mengenai seluk beluk penyakit,
sifat penyakit, perubahan penyakit (apakah membaik atau memburuk), jenis dan
mekanisme kerja obat-obatan dan mengetahui kapan harus meminta pertolongan
dokter.
 Pola hidup sehat.
 Menjelaskan pentingnya melakukan pencegahan dengan:
Menghindari setiap pencetus.
Menggunakan bronkodilator/steroid inhalasi sebelum melakukan exercise
untuk mencegah exercise induced asthma.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

1. Rontgen Thorax
2. Pemeriksaan Spirometri
3. Kultur Sputum

PROGNOSIS :
Ad vitam : Ad Bonam
Ad fungsionam : Ad Bonam
Ad sanationam : Ad Bonam