Faktor-faktor Resiko Dehidrasi pada Kejadian Diare pada Anak Balita

Destin Marseli (102014051)

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara Nomor 6 Jakarta Barat 11510
DESTIN.2014fk051@civitas.ukrida.ac.id
ABSTRAK
Penyakit diare merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat di Indonesia, hal ini
dikarenakan masih tingginya angka kesakitan diare yang menimbulkan kematian terutama
pada balita. Penelitian dilakukan bertujuan untuk mengetahui faktor resiko terjadinya
dehidrasi sebagai penyebab kematian anak balita yang diare. Menurut Riskesdas tahun 2013,
prevalensi insiden diare pada balita di Indonesia mencapai rata-rata 6,2%. Di Aceh mencapai
10,2%. Insiden diare pada bayi <1 tahun mencapai 7%, sedangan untuk balita mencapai
6,7%. Untuk anak 5-14 tahun insidensnya mencapai 3,2%. Semakin tambah usia, insidensnya
semakin kecil dan kembali meningkat pada lansia. Paling banyak pada balita, pada usia 12-23
bulan, yaitu insidens mencapai 9,7%. Diare dapat dipengaruhi oleh interaksi berbagai faktor
tertentu seperti, usia, jenis kelamin, status imunisasi, status gizi, dehidrasi, cairan inadekuat,
status sosial ekonomi, pengetahuan orang tua, dan komorbiditas.
Kata kunci: diare, dehidrasi, balita
ABSTRACT
The diarrhea disease is one of health problem in Indonesian, this problem is caused the level
of this sickness still high to cause death especially at the toddler. The study was conducted
aiming to determine the risk factors for dehydration as the cause of death of children under
five with diarrhea. According Riskesdas in 2013, the prevalence of the incidence of diarrhea
in children under five in Indonesia reached an average of 6.2%. In Aceh reached 10.2%.
Incidence of diarrhea in infants <1 year to reach 7%, sedangan for toddlers reach 6.7%. For
children 5-14 years the incidence was 3.2%. More and more of age, the incidence is getting
smaller and again increased in the elderly. Most toddlers, at the age of 12-23 months, the
incidence of 9.7%.Diarrhea can be influenced by the interaction of various factors such as,
age, sex, immunization status, nutritional status, dehydration, inadequate fluid,
socioeconomic status, knowledge of parents, and comorbidities.
Keywords: diarrhea, dehydration, toddler
1

BAB I
PENDAHULUAN
1

Latar Belakang
Penyakit diare merupakan suatu masalah yang mendunia. Seperti sebagian besar
penyakit anak-anak lainnya, penyakit diare tersebut jauh lebih banyak terdapat di negara
berkembang daripada negara maju, yaitu 12,5 kali lebih banyak dalam kasus mortalitas.
Diare hingga saat ini masih merupakan salah satu penyebab utama kesakitan dan
kematian hampir di seluruh daerah geografis di dunia dan semua kelompok usia bisa
diserang oleh diare, tetapi penyakit berat dengan kematian yang tinggi terutama terjadi
pada bayi dan anak balita.1
Menurut data Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) (2012), setiap tahunnya lebih
dari satu milyar kasus gastroenteritis. Angka kesakitan diare pada tahun 2011 yaitu 411
penderita per 1000 penduduk. Diperkirakan 82% kematian akibat gastroenteritis
rotavirus terjadi pada negara berkembang, terutama di Asia dan Afrika, dimana akses
kesehatan dan status gizi masih menjadi masalah.1
Penyakit diare di Indonesia merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat
yang utama, hal ini disebabkan karena masih tingginya angka kesakitan diare yang
menimbulkan banyak kematian terutama pada balita. Menurut Riskesdas tahun 2013,
prevalensi insiden diare pada balita di Indonesia mencapai rata-rata 6,2%. Di Aceh
mencapai 10,2%. Insiden diare pada bayi <1 tahun mencapai 7%, sedangan untuk balita
mencapai 6,7%. Untuk anak 5-14 tahun insidensnya mencapai 3,2%. Semakin tambah
usia, insidensnya semakin kecil dan kembali meningkat pada lansia. Paling banyak pada

balita, pada usia 12-23 bulan, yaitu insidens mencapai 9,7%.1

Rumusan Masalah
Apa saja faktor-faktor risiko terjadinya dehidrasi sebagai penyebab kematian anak balita
yang diare?
Tujuan Penelitian
Tujuan umum: mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan angka kematian diare tinggi.
Tujuan khusus: mengetahui hubungan antar faktor-faktor yang menyebabkan angka
kematian diare tinggi.

4 Manfaat Penelitian
Manfaat penelitian ini adalah menjadi dasar untuk mencegah penyakit diare dan menjadi
dasar bagi peneliti yang ingin melakukan penelitian lebih lanjut mengenai faktor-faktor

yang dibahas yaitu usia, jenis kelamin, status imunisasi, status gizi, status sosial ekonomi,
dehidrasi, cairan inadekuat, dan komorbiditas.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kerangka Teori
Diare adalah suatu kondisi dimana seseorang buang air besar dengan konsistensi
lembek atau cair, bahkan dapat berupa air saja dan frekuensinya lebih sering (biasanya
tiga kali atau lebih) dalam satu hari. Pada kejadian diare awalnya anak akan menjadi
cengeng, gelisah, suhu badan yang mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau
tidak ada, dan juga dapat disertai muntah yang bisa terjadi sebelum dan atau sesudah
diare. Diare disimpulkan sebagai penyebab utama kesakitan atau kematian pada anak
balita di beberapa negara berkembang. Penyebab utama kematian itu disebabkan oleh
karena dehidrasi.2
Dehidrasi adalah suatu gangguan dalam keseimbangan air yang disertai
pengeluaran yang berlebihan dari pada pemasukan sehingga jumlah air pada tubuh
berkurang. Keadaan ini dapat timbul pada penyakit mencret (diare) yang berat, terutama
disertai muntah. Dehidrasi terjadi lebih cepat dan paling berbahaya pada anak-anak dan
bayi. Bila telah banyak kehilangan air dan elektrolit terjadilah gejala dehidrasi yakni
berat badan menurun mendadak, mulut kering, merasa haus, mata cekung dan tidak ada
air mata, kelenturan atau kekenyalan kulit menghilang, dan pada bayi, ubun-ubun
tampak cekung.3
Adapun faktor-faktor resiko dehidrasi yang mempengaruhi kejadian diare pada
anak balita, diantaranya yaitu:
a. Usia dan Jenis Kelamin
Sebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insidensi
tertinggi terjadi pada kelompok umur 6-11 bulan pada saat diberikan makanan
pendamping ASI. Pola ini menggambarkan kombinasi efek penurunan kadar antibody
ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin
terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang
pada saat bayi mulai merangkak.4

Yolken et al telah menyelidiki mekanisme perlindungan terhadap infeksi

rotavirus melalui pemberian ASI. Mereka menemukan suatu musin dalam air susu
manusia yang dapat menghambat replikasi rotavirus in vitro maupun invivo. Ada
hubungan signifikan antara pemberian MPASI dengan kejadian diare pada anak, yaitu
dikarenakan sistem pencernaan anak pada usia di bawah 2 tahun sedang mengalami
perkembangan secara bertahap sehingga apabila diberikan makanan yang tidak tepat
dapat menyebabkan sistem pencernaan anak tidak berkembang dengan baik dan bisa
menyebabkan diare.4
Ada juga hubungan signifikan antara penggunaan jamban dengan kejadian diare
pada anak, yaitu penggunaan jamban yang tidak benar dapat meningkatkan risiko
terkena diare hingga 4 kali lebih besar. Hal ini dikarenakan tinja anak yang tidak
dibuang ke dalam jamban akan menyebabkan kuman-kuman dan virus-virus yang ada
dalam tinja tersebar dan menjadi rantai penularan penyakit diare. Jika pada balita,
tinja dikeluarkan dan langsung ke popoknya, yang menjadi pokok permasahan adalah
pada ibu yang tidak bersih mencuci tangan akan menjadi rantai penularan penyakit
infeksi diare. Sedangkan jenis kelamin merupakan faktor yang tidak terlalu
berpengaruh pada angka kejadian diare pada balita.4
b. Status Imunisasi
Diare sering timbul menyertai campak, sehingga pemberian imunisasi campak
juga dapat mencegah diare. Oleh karena itu segera memberikan anak imunisasi
campak setelah berumur 9 bulan. Pada anak yang terkena penyakit campak, 10 hari
setelah berdekatan dengan penderita campak maka penyakit ini mulai timbul dengan
tanda-tanda deman, panas, pilek, mata merah dan sakit serta batuk. Anak tampak
semakin sakit, mulut terasa sangat sakit dan mungkin diserta mencret. Diare sering
terjadi dan berakibat berat pada anak-anak yang sedang menderita campak, hal ini
sebagai akibat dari penurunan kekebalan tubuh penderita. Diare dan disentri sering
terjadi dan berakibat berat pada anak-anak yang sedang menderita campak dalam 4
minggu terakhir. Selain mendapatkan imunisasi campak, anak juga harus
mendapatkan imunisasi lainnya agar kekebalan tubuhnya tidak menurun.5
c. Status gizi
Status gizi adalah keadaan tubuh sebagai akibat konsumsi makanan dan
penggunaan zat-zat gizi. Dibedakan antara status gizi buruk, kurang, baik, dan lebih. 8
Status gizi balita merupakan hal penting yang harus diketahui oleh setiap orang tua.
Perlunya perhatian lebih dalam tumbuh kembang di usia balita karena berada dalam
situasi rentan didasarkan fakta bahwa kurang gizi yang terjadi pada masa emas ini,
bersifat irreversible (tidak dapat pulih). Kurang gizi yang terjadi pada masa emas ini
4

antara lain kekurangan energi protein, gangguan kekurangan yodium, kekurangan

vitamin A dan penyakit infeksi yang sering terjadi pada balita adalah penyakit diare.
Hubungan status gizi dan kejadian diare menurut Brown, K.H. (2003), kekurangan
gizi dapat menyebabkan rentan terhadap infeksi karena dampak negatif terjadi
perubahan pada perlindungan yang diberikan oleh kulit dan selaput lendir serta
menginduksi perubahan fungsi kekebalan tubuh. Menurut Brown, malnutrisi
meningkatkan kejadian diare. Selain itu dijelaskan juga ada hubungan antara indikator
antropometri status gizi dengan durasi penyakit diare. Pada malnutrisi terjadi
peningkatan derajat keparahan penyakit diare.6
d. Dehidrasi
Dehidrasi adalah kondisi ketika tubuh kehilangan lebih banyak cairan daripada
yang didapatkan sehingga tubuh tidak punya cukup cairan untuk menjalankan fungsi
normalnya. Diare sampai saat ini merupakan penyakit yang paling sering
menyebabkan dehidrasi. Ada beberapa tingkatan dehidrasi, yaitu: 2
1. Diare tanpa dehidrasi, pada tingkat diare ini penderita tidak mengalami
dehidrasi karena frekuensi diare masih dalam batas toleransi dan belum ada
tanda-tanda dehidrasi.2
2. Diare dengan dehidrasi ringan sedang (3%-5%), pada tingkat diare ini penderita
mengalami diare 3 kali atau lebih dalam satu hari, kadang-kadang disertai
muntah, pasien/ penderita merasa haus, volume atau buang air kecil sudah mulai
kurang, nafsu makan mulai turun, aktifitas mulai menurun, tekanan nadi masih
normal atau takikardia yang minimum dan pemeriksaan fisik dalam batas
normal.2
3. Diare dengan dehidrasi sedang (5%-10%), pada keadaan ini, penderita akan
mengalami takikardia, kencing yang kurang atau langsung tidak ada, irritabilitas
atau lesu, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, turgor kulit kurang,
selaput lendir dan mulut serta kulit tampak kering, air mata berkurang dan masa
pengisian kapiler memanjang (2 detik) dengan kulit hipotermik (terasa dingin)
dan pucat.2
4. Diare dengan dehidrasi berat (10%-15%), pada keadaan ini, penderita sudah
banyak kehilangan cairan dari tubuh dan biasanya pada keadaan ini penderita
mengalami takikardi dengan pulsasi yang melemah, hipotensi dan tekanan nadi
yang menyebar, tidak ada penghasilan urin, mata dan ubun-ubun besar menjadi
5

sangat cekung, tidak ada produksi air mata, tidak mampu minum dan keadaan
mulai apatis, kesadaran menurun dan juga pengisian kapiler sangat memanjang
dengan kulit yang dingin dan pucat.2
e. Cairan Inadekuat
Selama diare, penurunan asupan makanan dan penyerapan nutrisi dan
peningkatan kebutuhan nutrisi, sering secara bersama-sama menyebabkan penurunan
berat badan dan berlanjut ke gagal tumbuh. Pada gilirannya, gangguan gizi dapat
menyebabkan menjadi lebih parah, lebih lama dan lebih sering terjadi, dibandingkan
dengan kejadian diare pada anak yang tidak menderita gangguan gizi. Lingkaran setan
ini dapat diputus dengan memberi makanan kaya gizi selama anak diare dan ketika
anak sehat.2
Perawatan utama terhadap balita yang mengalami diare adalah pemberian cairan
yang adekuat dengan cairan yang sesuai. Cairan ini dapat diberikan baik melalui
mulut atau melalui infus apabila balita mengalami dehidrasi sedang sampai berat.
Dengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi
antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik
dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Seperti kebanyakan penyakit,
morbiditas dan mortalitas ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut usia. Pemberian
cairan dapat diberikan dengan cara:7
1. BJ plasma dengan rumus: kebutuhan cairan = ((BJ plasma 1,025)/0,001) x
berat badan x 4 ml.
2. Metode Pierce berdasarkan klinis: Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan = 5% x
Berat badan (kg); Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan = 8% x Berat badan (kg);
Dehidrasi berat, kebutuhan cairan = 10% x Berat badan (kg).
3. Metode Daldiyono berdasarkan skor klinis, dihitung dengan rumus : Kebutuhan
cairan = (Skor/15) x 10% x kgBB x 1 liter.
4. Pemberian Zinc
Beri tablet zinc selama 10 hingga 14 hari, yaitu 12 tablet (10 mg)/ hari untuk
anak usia <6 bulan dan 1 tablet (20 mg)/ hari untuk anak usia >6 bulan. Zinc
bermanfaat untuk menurunkan frekuensi BAB dan memperbaiki volume tinja,
mengurangi lama diare, serta menurunkan kejadia diare pada bulan-bulan
berikutnya.
f. Status Sosial-Ekonomi
Kebanyakan anak mudah menderita diare berasal dari keluarga besar dengan
daya beli yang rendah, kondisi rumah yang buruk, tidak mempunyai penyediaan air
bersih yang memenuhi persyaratan kesehatan. Jalur masuk utama infeksi diare adalah

melalui faeces yang terkontaminasi. Akses kesehatan yang tidak memadai dan
kemiskinan sering kali menyebabkan terlambatnya penanganan pada penderita diare
yang dapat mengakibatkan tingginya angka mortalitas.8
g. Pengetahuan orang tua
Pengetahuan yang cukup seorang ibu dapat menerapkan perilaku hidup sehat,
pencegahan dan penanggulangan suatu penyakit apabila ia tahu apa tujuan dan
manfaatnya bagi kesehatan atau keluarganya, dan apa bahayanya bila tidak melakukan
pencegahan dan penanggulangan tersebut.2
h. Komordibitas
Komorbiditas merupakan penampilan bersamaan dari dua penyakit atau lebih.
Yang sering terjadi bersamaan dengan diare adalah demam. Demam biasanya terjadi
akibat tubuh terpapar infeksi mikroorganisme (virus, bakteri, parasit). Demam juga
bisa disebabkan oleh faktor non infeksi seperti kompleks imun, atau inflamasi
(peradangan) lainnya. Ketika virus atau bakteri masuk ke dalam tubuh, berbagai jenis
sel darah putih atau leukosit melepaskan zat penyebab demam (pirogen endogen)
yang selanjutnya memicu produksi prostaglandin E2 di hipotalamus anterior, yang
kemudian meningkatkan nilai-ambang temperatur dan terjadilah demam. Selama
demam, hipotalamus cermat mengendalikan kenaikan suhu sehingga suhu tubuh
jarang sekali melebihi 41 derajat selsius. Demam adalah mekanisme tubuh dalam
menghantam virus atau infeksi bakteri sehingga tidak selalu berbahaya.9
Beberapa bukti penelitian in-vitro menunjukkan fungsi pertahanan tubuh
manusia bekerja baik pada temperatur demam, dibandingkan suhu normal. IL-1 dan
pirogen endogen lainnya akan mengundang lebih banyak leukosit dan meningkatkan
aktivitas mereka dalam menghambat pertumbuhan mikroorganisme. Demam juga
memicu pertambahan jumlah leukosit serta meningkatkan produksi/fungsi interferon.
Dampaknya bisa dehidrasi, kekurangan oksigen, kejang demam, sampai bisa
Faktor-faktor predisposisi:
menyebabkan kerusakan neurologis. Ketika mengalami demam, terjadi peningkatan
Usia
penguapan cairan tubuh sehingga anak bisa kekurangan cairan. Diare yang disertai
Jenis Kelamin
demam secara tidak langsung akan memperburuk dehidrasi.9
Status Gizi
2.2 Kerangka Konsep
Status Imunisasi
Status Sosial-Ekonomi
Pengetahuan Orang Tua
Dehidrasi
Cairan Inadekuat
Komorbiditas: Demam

Angka kematian diare pada balita tinggi

BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Desain penelitian yang digunakan adalah cross sectional, dimana pengumpulan data dan
pengukuran variable dilakukan pada saat yang sama.
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan tanggal 01 November 2016 di Kampus Universitas Kristen Krida
Wacana.
3.3 Pengumpulan Data
Cara pengumpulan data yang digunakan dalam penelitian ini adalah dengan
menggunakan data sekunder.

3.4 Analisis Data

a. Analisis Univariat
Dilakukan untuk mengetahui distribusi frekuensi pada tiap variable dalam penelitian.
b. Analisis Bivariat
Dilakukan untuk mengetahui hubungan antara usia dengan angka kematian diare pada
anak balita, hubungan antara jenis kelamin dengan angka kematian diare pada anak
balita, hubungan antara status gizi dengan angka kematian diare pada anak balita,
hubungan antara status imunisasi dengan angka kematian diare pada anak balita,
hubungan antara status sosial ekonomi dengan angka kematian diare pada anak balita,
hubungan antara dehidrasi dengan angka kematian diare pada anak balita, hubungan
antara pemberian cairan inadekuat dengan angka kematian diare pada anak balita, dan
hubungan antara komorbiditas deman dengan angka kematian diare pada anak balita
menggunakan uji Anova dan Chi Square (X)2. Analisis dilakukan pada tingkat
kemaknaan 95% untuk mengetahui ada tidaknya perbedaan yang bermakna secara
statistik menggunakan uji SPSS versi 16.

3.5 Populasi Penelitian

Populasi dalam penelitian ini adalah semua anak balita dan bayi yang berada di
Indonesia.
3.6 Sampel Penelitian
Teknik pengambilan sampel menggunakan metode random sampling terhadap semua
anak balita dan bayi, serta beberapa usia dewasa pada beberapa daerah di Indonesia.
3.7 Variabel Penelitian
Dalam penelitian ini terdapat beberapa variabel yang diteliti, yaitu sebagai berikut:
a

Usia, hasil pengurangan dari tanggal, bulan dan tahun bayi dan balita saat ini
dengan tanggal, bulan, dan tahun lahir bayi dan balita. Hasil ukur dikategorikan
dalam 3 katagori, yaitu: (1) bayi jika <1 tahun, (2) balita jika 1-5 tahun, dan (3)
bukan bayi dan balita jika >5 tahun. Hasil ukur tersebut berskala interval.

Jenis kelamin, jenis kelamin berupa laki-laki dan perempuan. Hasil ukur berskala

nominal.
Status imunisasi, dikategorikan dalam 2 kategori, yaitu: (1) sudah diimunisasi

sesuai usia, dan (2) belum diimunisasi sesuai usia. Hasil ukur berskala ordinal.
Status gizi, hasil pengukuran antropometrik bayi dan balita, yang kemudian
diinterpretasikan dalam bentuk score-Z. Hasil ukur dikategorikan dalam 3 kategori,
yaitu: (1) status gizi normal, (2) status gizi kurang, dan (3) status gizi lebih. Hasil

ukur tersebut berskala ordinal.

Dehidrasi, hasil pemeriksaan fisik sistematik yang kemudian dimasukan pada
kententuan yang sudah ditentukan oleh WHO. Hasil ukur dikategorikan dalam 4
kategori, yaitu: (1) diare tanpa dehidrasi, (2) diare dengan dehidrasi ringan-sedang,
(3) diare dengan dehidrasi sedang, dan (4) diare dengan dehidrasi berat. Hasil ukur

berskala ordinal.
Cairan Inadekuat, dikategorikan dalam 2 kategori, yaitu: (1) sudah diberikan cairan

adekuat, dan (2) tidak diberikan cairan adekuat. Hasil ukur berskala ordinal.
Status sosial ekonomi, gabungan interpretasi yang didapatkan dari hasil ukur
pendapatan keluarga, tingkat pendidikan orang tua dan pekerjaan orang tua.
Dikategorikan dalam 3 kategori, yaitu: (1) status sosial ekonomi rendah, (2) status
sosial ekonomi sedang, dan (3) status sosial ekonomi tinggi. Hasil ukur tersebut

berskala ordinal.
Pengetahuan orang tua, dikategorikan dalam 2 kategori, yaitu: (1) mengetahui
tentang perilaku hidup sehat, dan (2) tidak mengetahui tentang perilaku hidup

sehat.
Komorbiditas, dikategorikan dalam 2 kategori, yaitu: (1) penderita diare disertai
dengan demam, dan (2) penderita diare tidak disertai dengan demam. Hasil ukur
berskala ordinal.

10

DAFTAR PUSTAKA
1. Harianto. Penyuluhan penggunaan oralit untuk menanggulangi diare di masyarakat
Departemen Farmasi, FMIPA Universitas Indonesia. Majalah Ilmu Kefarmasian, Vol. I,
No.1, April 2004.h.27 33.
2. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Buku saku
petugas kesehatan: lintas diare (lima langkah tuntaskan diare). Jakarta: Departemen
Kesehatan RI; 2011.h.2-5.
3. Werner D, Thuman C, Maxwell J. Apa yang anda kerjakan bila tidak ada dokter. Edisi ke1. Yogyakarta: Andi Yogyakarta; 2010. h.199.
4. Mubasyiroh R. Faktor yang berhubungan dengan kejadian diare pada balita di beberapa
regional Indonesia tahun 2007. Publitbang ekologi dan status kesehatan litbang depkes;
2010.h.24-31.
5. Setiawan B. Diare akut karena infeksi. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibarata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen IPD FKUI; 2006.h.1772-6.
6. Brown, K.H. Diarrhea and Malnutiriton. American Society for Nutritional Sciences. JN
the Journal of Nutrition 0022-3166/03. 2003.
11

7. Tanto C, et al. Kapita selekta kedokteran of essentials medicine. Edisi IV. Jakarta: Media
Aesculapius UI; 2014.h.9, 42.
8. Shah, N. 2009. Global Etiology of Travelers Diarrhea: Systematic Review from 1973 to
the Present. Am J Trop Med Hyg, 80(4): 609-614.
9. Behrman RE. Anak dengan resiko tertentu. Dalam : Behrman, Kliegman, Arvin (editors).
Ilmu Kesehatan anak Nelson Vol I, Edisi 15. Jakarta : EGC, 1999. 169-171.

12