Konsentrasi Vitamin D Ibu Selama Masa Kehamilan, Pola

Pertumbuhan Janin, dan Risiko Hasil Kelahiran yang

Buruk1,2

Kozeta Miliku, 3–5 Anna Vinkhuyzen, 8,9 Laura ME Blanken, 3,6 John J McGrath, 8,9
Darryl W Eyles, 8,9 Thomas H Burne, 8,9 Albert Hofman, 4 Henning Tiemeier, 4,6 Eric
AP Steegers, 7 Romy Gaillard, 3-5 dan Vincent WV Jaddoe3–5

ABSTRAK

Latar belakang: Kekurangan vitamin D ibu selama masa kehamilan dapat

mempengaruhi hasil akhir janin.

Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menguji apakah konsentrasi 25-
hidroksi vitamin D [25 (OH) D) pada kehamilan mempengaruhi pola pertumbuhan janin
dan hasil kelahiran.

Desain: Ini adalah populasi berbasis kohor prospektif di Rotterdam, Belanda pada 7098
ibu dan keturunan mereka. Kami mengukur konsentrasi 25 (OH) D pada usia kehamilan
rata-rata 20,3 minggu (kisaran: 18,5–23,3 minggu). Konsentrasi vitamin D dianalisis
terus menerus dan dalam kuartil. Lingkar kepala janin dan panjang dan berat badan
diperkirakan dengan ultrasound berulang, dan kelahiran prematur (usia kehamilan, 37
minggu) dan kecil masa kehamilan (kurang dari persentil kelima) sangat menetukan.

Hasil: Analisis regresi multivariate yang disesuaikan menunjukkan bahwa,

dibandingkan dengan ibu dengan trimester kedua memiliki konsentrasi D- (OH) D pada
kuartil tertinggi, mereka dengan konsentrasi 25 (OH) D di kuartil bawah memiliki
keturunan dengan restriksi pertumbuhan janin pada trimester ketiga, menyebabkan
lingkar kepala yang lebih kecil, panjang tubuh lebih pendek, dan berat badan lebih
rendah saat lahir (semua P, 0,05). Ibu yang memiliki konsentrasi 25 (OH) D pada kuartil
terendah memiliki peningkatan risiko kelahiran prematur (OR: 1,72; 95% CI: 1,14,
2,60) dan anak-anak yang kecil masa kehamilan (OR: 2,07; 95% CI: 1.33, 3.22).
Perkiraan populasi disebabkan risiko konsentrasi 25 (OH) D, 50 nmol / L untuk
kelahiran prematur atau kecil masa kehamilan adalah masing-masing 17,3% dan 22,6%.
Asosiasi yang diamati tidak didasarkan pada defisiensi 25 (OH) D yang ekstrem, tetapi
disajikan dalam rentang umum.

Kesimpulan: Konsentrasi 25 (OH) D yang rendah pada ibu terkait dengan pembatasan
pertumbuhan janin proporsional dan dengan peningkatan risiko kelahiran prematur dan
kecil masa kehamilan saat lahir. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menyelidiki
kausalitas asosiasi ini dan potensi intervensi kesehatan masyarakat. Am J Clin Nutr doi:
10.3945 / ajcn.115.123752.

Kata kunci: pertumbuhan janin, kelahiran prematur, kecil masa kehamilan, pediatri,
kehamilan, berat lahir, 25 (OH) D, vitamin D

PENGANTAR

Kekurangan vitamin D adalah umum dan terkait dengan berbagai penyakit tidak
menular (1). Kumpulan bukti menunjukkan bahwa vitamin D juga penting untuk
perkembangan janin karena peran pentingnya selama proliferasi sel, diferensiasi, dan
proses pematangan (2, 3). Konsentrasi vitamin D yang tidak optimal dapat
mempengaruhi organogenesis awal dan kemudian mempengaruhi kesehatan dan
penyakit di kemudian hari (4). Juga, vitamin D penting untuk fungsi plasenta,
homeostasis kalsium, dan mineralisasi tulang, yang merupakan faktor penentu penting
untuk pertumbuhan dan perkembangan janin (5, 6). Sejauh ini, sepengetahuan kami,
sebagian besar penelitian yang diterbitkan yang berfokus pada hubungan status vitamin
D ibu selama kehamilan dengan perkembangan janin telah didasarkan terutama pada
berat lahir dan telah menunjukkan hasil yang tidak konsisten (7-9). Namun, berat lahir
hanya merupakan proksi untuk pertumbuhan dan perkembangan janin. Pola
pertumbuhan janin dan proporsi tubuh yang berbeda dapat menyebabkan berat lahir
yang sama. Tidak banyak yang diketahui tentang efek langsung dari status vitamin D
ibu pada pertumbuhan janin dan pola perkembangan pada populasi yang sehat (8, 10-
13). Hasil yang tidak konsisten dari penelitian sebelumnya dapat dijelaskan oleh
perbedaan antara populasi penelitian. Karena perbedaan etnis di kedua konsentrasi
vitamin D dan hasil kelahiran telah dilaporkan, efek status vitamin D ibu pada hasil
janin dapat berbeda antara populasi tertentu (14, 15). Berdasarkan penelitian
sebelumnya yang menunjukkan bahwa konsentrasi vitamin D yang rendah dapat
menyebabkan plasenta suboptimal dan pertumbuhan tulang janin, kami berhipotesis
bahwa konsentrasi vitamin D yang rendah dapat menyebabkan pembatasan
pertumbuhan janin dan peningkatan risiko hasil kelahiran yang buruk.

Oleh karena itu, kami memeriksa asosiasi konsentrasi 25-hydroxy vitamin D [25
(OH) D]10 dengan karakteristik pertumbuhan janin yang diukur berulang selama
trimester kedua dan ketiga dan risiko hasil kelahiran yang merugikan dalam studi kohor
prospektif berbasis populasi multietnis di 7098 pasangan ibu-anak. Selain itu, kami
mengeksplorasi apakah hasil kelahiran yang buruk dikaitkan dengan konsentrasi 25
(OH) D di dalam darah tali pusat.

METODE

Desain dan studi populasi

Penelitian ini ditanamkan dalam Studi R Generasi, studi kohort prospektif

berdasarkan populasi dari kehidupan janin dan seterusnya di Rotterdam, Belanda (16).
Semua anak dilahirkan antara April 2002 dan Januari 2006. Partisipasi dalam penelitian
ini ditujukan untuk kehamilan awal tetapi diizinkan hingga kelahiran anak. Protokol
penelitian telah disetujui oleh komite etika medis setempat. Persetujuan tertulis
diperoleh dari semua ibu yang berpartisipasi. Konsentrasi D-(OH) D pada trimester
kedua diukur pada 7176 ibu. Untuk penelitian ini, kami mengeluarkan kelompok
kehamilan yang menyebabkan kelahiran kembar (n = 77) dan mangkir saat lahir (n = 1).
Dengan demikian, kohort untuk analisis terdiri dari 7098 ibu dengan janin atau telah
melahirkan(Gambar Tambahan 1, flowchart).
Kadar 25 (OH) D dalam darah ibu dan tali pusat

Sampel darah vena ibu dikumpulkan pada trimester kedua (median 20,3 minggu
kehamilan; kisaran: 18,5-23,3 minggu), sedangkan sampel darah tali pusat dikumpulkan
segera setelah melahirkan (median 40,1 minggu kehamilan; kisaran: 35,9-42,3 minggu).

Konsentrasi vitamin D dalam darah tali pusat menunjukkan status vitamin D neonatal
saat lahir. Pengukuran konsentrasi 25 (OH) D dilakukan di Laboratorium Eyles di
Queensland Brain Institute, University of Queensland, Australia, pada tahun 2014.

Total 25 (OH) D konsentrasi dihitung sebagai jumlah 25-hydroxyvitamin D2

[25 (OH) 2] dan 25-hydroxyvitamin D3 [25 (OH) D3] diukur dalam plasma seperti yang
dijelaskan sebelumnya (17). Sampel dihitung dengan menggunakan kromatografi cair
pengenceran isotop-tandem spektrometri massa. Linearitas 25 (OH) D konsentrasi
dinilai dengan menggunakan standar kalibrasi matrixmatched, dengan nilai R2 0,99 di
berbagai kalibrasi (10-125 nmol / L). Ketidaktelitian dan ketidaktepatan interassay
dinilai pada 4 tingkat konsentrasi untuk 25 (OH) D3 (48,3, 49,4, 76,4, dan 139,2 nmol
/ L) dan tingkat tunggal (32,3 nmol / L) untuk 25 (OH) D2 dengan penggunaan
bersertifikat bahan referensi dan sangat baik pada semua tingkat konsentrasi yang diuji.
Ketidaktelitian dan ketidaktepatan interassay keduanya, masing-masing 10% untuk 25
(OH) D3 dan, 17% untuk 25 (OH) D2. Kami mengkategorikan status vitamin D ke
dalam kuartil [kuartil 1: median 14,7 nmol / L (kisaran lengkap: 1,5– 24,1 nmol / L);
kuartil 2: median 35,1 nmol / L (lengkap: 24,2–46,6 nmol / L); kuartil 3: median 59,0
nmol / L (lengkap: 46,7-7,3,7 nmol / L); kuartil 4: median 91,6 nmol / L (lengkap: 73,8–
193,2 nmol / L)]. Karena konsentrasi vitamin D yang optimal tetap menjadi bahan
perdebatan (18, 19), kami melakukan analisis sensitivitas dengan menggunakan
konsentrasi cutoff sesuai dengan cutoff yang digunakan sebelumnya dan rekomendasi
(sangat kekurangan:, 25,0 nmol / L; defisiensi: 25,0-49,9 nmol / L ; cukup: 50,0-74,9
nmol / L; dan optimal: $ 75,0 nmol / L) (18, 20-24).
Pengukuran pertumbuhan janin

Pemeriksaan USG janin dilakukan di 2 pusat penelitian khusus di trimester

kedua (median 20,5 minggu kehamilan; 95% kisaran: 18,6-24,3 minggu) dan trimester
ketiga (median 30,3 minggu kehamilan; 95% kisaran: 28,4-32,8 minggu) (25).
Ultrasound pada trimester pertama digunakan terutama untuk menentukan usia
kehamilan (26). Pada trimester kedua dan ketiga, kami mengukur lingkar kepala janin,
lingkar perut, dan panjang femur ke milimeter terdekat dengan menggunakan prosedur
USG standar (27). Estimasi berat janin selanjutnya dihitung dengan menggunakan
rumus dari Hadlock et al. (28). Kurva pertumbuhan memanjang dan skor SD yang
disesuaikan usia kehamilan (SDSs) dibangun untuk semua pengukuran pertumbuhan
janin (26). SDS disesuaikan usia gestasi, ini didasarkan pada kurva pertumbuhan
referensi dari seluruh populasi penelitian, dan yang mewakili setara dengan skor z (26).

Hasil kelahiran

Kami memperoleh informasi tentang jenis kelamin keturunan, usia kehamilan,

lingkar kepala, dan panjang dan berat badan saat lahir dari rekam medis (29). Karena
lingkar kepala dan panjang tubuh tidak diukur secara rutin saat lahir di setiap pusat
persalinan, pengukuran lebih sedikit tersedia (n = 3681 dan n = 4533 masing-masing
untuk lingkar kepala dan panjang tubuh saat lahir) dibanding untuk berat lahir. SDS
disesuaikan usia gestasi untuk lingkar kepala dan panjang dan berat badan dibangun
dengan menggunakan standar pertumbuhan Eropa utara (30). Kami mendefinisikan
kelahiran prematur sebagai usia kehamilan, 37 minggu saat lahir, berat lahir rendah
sebagai berat lahir, 2500 g, dan kecil masa kehamilan saat lahir sebagai usia kehamilan
- menyesuaikan berat lahir di bawah persentil kelima (21,79 SD) .

Kovariat

Kami menggunakan kuesioner pada pendaftaran dalam penelitian untuk

mengumpulkan informasi tentang usia ibu, etnis, tingkat pendidikan, paritas, kehadiran
anoreksia, merokok, penggunaan alkohol, dan asam folat dan suplemen vitamin (29).
Energi ibu dan asupan zat besi, seng, dan kalsium selama kehamilan diukur saat
pendaftaran dengan kuesioner foodfrequency semiquantitative yang divalidasi (31).
Etnis dan tingkat pendidikan didefinisikan menurut klasifikasi demografi Statistik
Belanda (32). Etnisitas dikategorikan ke dalam kelompok-kelompok berikut: Eropa,
Cape Verdean, Antillan Belanda, Maroko, Suriname, Turki, dan Lainnya. Kami
mengukur tinggi dan berat badan ibu saat pendaftaran dan menghitung BMI. Informasi
tentang gangguan hipertensi gestasional (hipertensi gestasional dan preeklamsia) dan
diabetes gestasional tersedia dari catatan medis (33). Tanggal pengambilan sampel
darah dikategorikan ke musim panas, musim gugur, musim dingin, dan musim semi,
berdasarkan musim Eropa.

Analisis statistik

Pertama, kami melakukan analisis regresi untuk menghubungkan konsentrasi 25

(OH) D maternal ke dalam karakteristik pertumbuhan janin pada trimester kedua dan
ketiga secara terpisah. Kedua, kami menilai hubungan konsentrasi 25 (OH) D maternal
dengan lingkar kepala janin longitudinal diukur, panjang femur janin dan panjang tubuh
saat lahir, dan berat badan janin, dinyatakan sebagai SDS, dengan menggunakan analisis
regresi pengukuran berulang yang tidak seimbang. Analisis ini memungkinkan
penggunaan optimal dari data yang tersedia, dengan mempertimbangkan korelasi berkas
terhadap subjek dan penilaian antara asosiasi bergantung pada waktu dan independen
(34). Karena panjang tubuh tidak dapat diperkirakan selama kehidupan janin, kami
menggunakan panjang femur di trimester kedua dan ketiga dan panjang tubuh saat lahir
untuk menilai pertumbuhan panjang. Kami mengukur panjang femur ke milimeter
terdekat dengan menggunakan prosedur USG standar (27). Untuk berat badan kami
menggunakan perkiraan berat janin di trimester kedua dan ketiga dan berat lahir. Ketiga,
kami menggunakan model regresi logistik untuk menilai hubungan konsentrasi 25 (OH)
D maternal dengan risiko kelahiran prematur, berat lahir rendah, dan ukuran kecil untuk
usia kehamilan. Untuk semua analisis, konsentrasi 25 (OH) D dianalisis secara kontinyu
dan dengan menggunakan kuartil. Untuk analisis sensitivitas, kami juga menganalisis
konsentrasi 25 (OH) D dalam kelompok cutoff yang sebelumnya digunakan dan
direkomendasikan sebagai pengganti kuartil (18, 20-24). Kami menghitung populasi
yang disebabkan risiko untuk hasil ini dengan persamaan berikut: persentase populasi
yang dapat diatribusi risiko = [(populasi ratetotal - rateunexposed) O (populasi
ratetotal)] 3 100. Akhirnya, kami menelusuri asosiasi karakteristik kelahiran dengan
konsentrasi25 (OH) D dalam tali pusat dengan menggunakan model regresi linier.
Semua model regresi pertama disesuaikan untuk musim ketika sampel darah diambil
dan etnis ibu (model dasar), dan kemudian di samping untuk usia ibu; pendidikan;
keseimbangan; BMI saat pendaftaran; merokok; penggunaan alkohol; kehadiran
anoreksia; asam folat dan penggunaan suplemen vitamin; asupan energi dan zat besi,
seng, dan kalsium selama kehamilan; gangguan hipertensi kehamilan; dan diabetes
gestasional (model yang disesuaikan). Kovariat ini dimasukkan dalam model
berdasarkan hubungan mereka dengan hasil janin dan kelahiran pada penelitian
sebelumnya, atau perubahan dalam perkiraan efek 0,10%. Menambahkan data gizi ibu
(diet zat besi, seng, dan asupan kalsium dan suplemen vitamin) tidak mengubah
perkiraan efek secara material, tetapi sedikit meningkatkan model yang sesuai (R2,
22log kemungkinan, atau nilai Nagelkerke R2). Karena asosiasi etnis yang kuat dengan
konsentrasi 25 (OH) D dan hasil janin, pertama-tama kami menyesuaikan model regresi
untuk etnisitas ibu dan selanjutnya membatasi analisis hanya untuk orang Eropa,
subkelompok etnis terbesar dalam kelompok kami (35, 36). P, 0,05 dianggap signifikan
secara statistik. Untuk menyesuaikan beberapa pengujian dalam analisis hasil kelahiran
yang buruk terhadap konsentrasi 25 (OH) D dalam darah tali pusat, kami menerapkan
koreksi Bonferroni, mengingat P, 0,025 (0,05 / 2) menjadi signifikan. Untuk
mengurangi potensi bias yang terkait dengan atrisi, nilai-nilai kovariat yang hilang
diimprovisasi dengan menghasilkan 5 set data independen dengan menggunakan
metode Markov Chain Monte Carlo. Prosedur imputasi ganda didasarkan pada korelasi
antara masing-masing variabel dengan nilai-nilai yang hilang dan karakteristik subjek
lainnya (37, 38). Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS versi 21.0.
Karakteristik subjek sebelum dan sesudah imputasi, termasuk persentase nilai yang
hilang, diberikan dalam Tabel Tambahan 1. Analisis pengukuran berulang yang tidak
seimbang, termasuk modul Prox Mixed, dilakukan dengan SAS versi 9.3.
HASIL

Karakteristik subjek

Nilai median (kisaran 95%) untuk ibu 25 (OH) D adalah 46,7 nmol / L (7,0-
119,4 nmol / L) (Tabel 1). Konsentrasi 25 (OH) D dalam darah ibu dan tali pusat
berkorelasi (r = 0,62, P, 0,01). Karakteristik pertumbuhan selama trimester kedua dan
ketiga dan saat lahir ditunjukkan pada Tabel 2. Karakteristik subjek untuk masing-
masing kuartil dari konsentrasi 25 (OH) D ditunjukkan pada Tabel Tambahan 2. Kami
mengamati bahwa ibu dengan etnis Turki atau Maroko memiliki konsentrasi 25 (OH)
D terendah.

Tabel 1. Karakteristik subjek (n = 7098)

Karakteristik Nilai
Ibu
Umur (tahun ) 29,7 ± 5.2
BMI saat pendaftaran, kg/m2 23,7 (18,7-36,3)
Usia kehamilan saat pendaftaran (minggu ) 13.9 (9.9-22.9)
Nulliparous 3987 (56.2)
Tingkat pendidikan
 Tidak berpendidikan lebih tinggi 4204 (59.2)
 Pendidikan tinggi 2894 (40,8)
Etnis
 Eropa 4069 (57,3)
 Cape Verdean 311 (4.4)
 Dutch Antillean 253 (3.5)
 Maroko 471 (6.6)
 Surinamese 643 (9.1)
 Turki 651 (9.2)
 Lainnya 700 (9,9)
Kehadiran anoreksia
 Tidak ada 6352 (89,5)
 Ya 503 (7.1)
 Mungkin 243 (3.4)
Merokok selama kehamilan
 Tidak pernah 5131 (72,3)
 Sampai kehamilan diketahui 665 (9.4)
 Lanjutan 1302 (18.3)
Konsumsi alkohol selama kehamilan
 Tidak pernah 3493 (49,2)
 Sampai kehamilan diketahui 974 (13,7)
 Lanjutan 2631 (37,1)
Penggunaan suplemen asam folat
 Tidak ada 2204 (31.0)
 Mulai dalam 10 minggu pertama 2219 (31,3)
 Mulai perikonsepsi 2675 (37,7)
Penggunaan suplemen vitamin
 Ya 5049 (71,1)
 Tidak 2049 (28,9)
Asupan energi ibu (kkal) 2039 (490)
Asupan zinc diet ibu (mg) 9,6 (1,6)
Asupan zat besi ibu (mg) 11.1 (2.1)
Asupan kalsium diet ibu (mg) 1087 (418)
Konsentrasi 25 (OH) D maternal (nmol / L) 46,7 (7.0–119.4)
 Sangat kurang (<25,0 nmol / L) 1855 (26,1)
 Defisien (25,0–49,9 nmol / L) 1919 (27,1)
 Cukup (50,0-74,9 nmol / L) 1619 (22,8)
 Optimal (≥ 75,0 nmol / L) 1705 (24,0)
 Musim saat sampel darah ibu diambil
 Musim Semi 2097 (29.5)
 Musim Panas 1622 (22,9)
 Musim Gugur 1702 (24.0)
 Musim Dingin 1677 (23.6)
Komplikasi kehamilan
 Hipertensi Gestational 421 (5.9)
 Diabetes Gestational 67 (0,9)
Karakteristik kelahiran
 Wanita 3529 (49,7)
 Kelahiran prematur (< 37 minggu kehamilan) 370 (5.2)
 Berat lahir rendah ( < 2500 g) 342 (4.8)
 Kecil masa kehamilan ( < Persentil ke-5) 355 (5.0)
 Konsentrasi 25 (OH) D dalam darah tali pusat saat 27,4 (4,7-81,4)
kelahiran (nmol / L)
Musim ketika sampel darah tali pusat diambil
 Musim Semi 1130 (26,5)
 Musim Panas 1164 (27.2)
 Musim Gugur 996 (23.4)
 Musim Dingin 977 (22,9)
Nilai adalah n (%) untuk variabel kategori, berarti 6 SD untuk variabel kontinyu dengan
distribusi normal, atau median (rentang 95%) untuk variabel kontinu dengan distribusi
miring. 25 (OH) D, 25-hydroxyvitamin D.

Tabel 2. Karakteristik pertumbuhan janin (n = 7098)

Karakteristik pertumbuhan Nilai
Trimester kedua (n = 7098)
 Usia kehamilan (minggu ) 20,5 (18,6–23,4)
 Lingkar kepala (cm) 17,9 6 1,5
 Panjang femur (mm) 33,5 6 3,6
  Perkiraan berat janin (g) 382 6 94
Trimester ketiga (n = 7018)
 Usia kehamilan, minggu 30,3 (28,4–32,8)
 Lingkar kepala (cm) 28,5 ± 1,2
 Panjang femur (mm) 57,4 ±3,0
 Perkiraan berat janin (g) 1614 ±253
Kelahiran (n = 7046)
 Usia kehamilan (minggu) 40,1 (35,6–42,3)
 Lingkar kepala (cm) 33,8 ± 1,7
 Panjang tubuh (cm) 50,2 ± 2,4
 Berat (g) 3414 ± 561
Nilai berarti 6 SD untuk variabel kontinu dengan distribusi normal atau median (rentang
95%) untuk variabel kontinu dengan distribusi miring.

Konsentrasi 25 (OH) D maternal dan karakteristik pertumbuhan janin

Hubungan konsentrasi 25 (OH) D maternal selama kehamilan dengan lingkar

kepala janin diukur longitudinal, panjang dan berat badan ditunjukkan pada Gambar 1.
Dibandingkan dengan ibu dengan konsentrasi 25 (OH) D pada kuartil tertinggi (kisaran:
73,8–193,2 nmol). / L), mereka dengan konsentrasi 25 (OH) D dalam kisaran pertama
(kisaran: 1,5–24,1 nmol / L) dan kuartil kedua (kisaran: 24,2–46,6 nmol / L) memiliki
keturunan dengan pertumbuhan lingkar kepala janin yang terbatas dari trimester kedua
selanjutnya, mengarah ke lingkar kepala yang lebih kecil saat lahir [perbedaan: 20,20
SDS (95% CI: 20,29, 20,12 SDS) dan 20,09 SDS (95% CI: 20,17, 20,01 SDS) masing-
masing konsentrasi 25 (OH) D untuk kuartil pertama dan kedua]. Asosiasi konsentrasi
25 (OH) D maternal pada trimester kedua dengan panjang tubuh janin dan pertumbuhan
berat badan cenderung sama dengan yang diamati untuk lingkar kepala. Hasil dari model
regresi yang berfokus pada asosiasi konsentrasi 25 (OH) D dengan satu ukuran
pertumbuhan janin pada setiap titik waktu menunjukkan hasil yang sama (Tambahan
Tabel 3). Kami mengamati hubungan serupa ketika kami menggunakan cutoff vitamin
D sesuai dengan cutoff dan rekomendasi klinis yang digunakan sebelumnya (Tambahan
Tabel 4). Juga, meskipun kami mengamati kecenderungan untuk perkiraan efek yang
sama ketika kami membatasi analisis hanya untuk orang Eropa (n = 4069), tidak semua
asosiasi mencapai signifikansi statistik karena ukuran sampel yang lebih kecil
(Tambahan Tabel 5).

Tabel 3. Asosiasi hasil kelahiran yang buruk dengan konsentrasi 25 (OH) D dalam
darah tali pusat (n = 4262)1
Karakteristik kelahiran n Konsentrasi 25 (OH) D dalam darah
tali pusat (nmol / L)
Usia kehamilan (minggu) 4262
 < 37,0 130 0,02 (-0,13, 0,17)
 37,0–41,9 3849 Referensi
 ≥ 42 283 -0,06 (-0.16, 0,05)
 Trend -0,01 (-0,03, 0)
Berat lahir, g 4258
 < 2000 15 -0.49 (-0.91, 20.06)
 2000–2499 94 -0,01 (-0,18, 0,17)
 2500–2999 607 -0.02 (-0.11, 0.06)
 3000–3499 1535 Referensi
 3500–3999 1412 0,01 (-0,05, 0,07)
 4000–4499 502 -0,01 (-0,10, 0,08)
 ≥4500 93 0,06 (-0,12, 0,23)
 Trend 2,3 0,04 (0,01, 0,07)
Berat lahir untuk usia 4257
kehamilan
 Kecil 164 -0,09 (-0,22, 0,05)
 Normal 3881 Referensi
 Besar 212 0,06 (-0,06, 0,18)
 Trend2 0,03 (0,01, 0,06)
1
Nilai adalah koefisien regresi linear (95% CI) dan mencerminkan perubahan dalam
SDS dari konsentrasi 25 (OH) D dalam darah tali pusat untuk setiap berat lahir atau
kelompok usia kehamilan dibandingkan dengan kelompok referensi. Tren estimasi
mewakili perkiraan efek untuk asosiasi berkelanjutan per perubahan SDS dalam
karakteristik kelahiran. Model multivariabel disesuaikan untuk jenis kelamin janin,
karakteristik ibu (usia; BMI saat pendaftaran, konsumsi alkohol; merokok selama
kehamilan; asam folat dan suplemen vitamin; energi dan diet zat besi, seng, dan asupan
kalsium selama kehamilan; pendidikan; etnis; gangguan hipertensi gestasional ; diabetes
gestasional; paritas; dan adanya anoreksia). SDS, skor SD; 25 (OH) D, 25-
hydroxyvitamin D.
2
P, 0,05.
3
Juga signifikan setelah menerapkan koreksi Bonferroni, P, 0,025.

Usia Gestasi (minggu)

Gambar 1. Asosiasi konsentrasi 25 (OH) D ibu pada trimester kedua dengan pola
pertumbuhan janin (n = 7098). Nilai adalah perkiraan berdasarkan model regresi linier
berulang dan mencerminkan SDS untuk setiap karakteristik pertumbuhan pada
keturunan ibu yang konsentrasi 25 (OH) D selama kehamilan berada di kuartil pertama,
kedua, atau ketiga dibandingkan dengan keturunan ibu yang memiliki konsentrasi 25
(OH) D dalam kuartil keempat. Panjang saat lahir mewakili panjang tubuh penuh, dan
berat saat lahir adalah berat badan terukur. SDS, skor SD; 25 (OH) D, 25-
hydroxyvitamin D; intan, kuartil 1; segitiga, kuartil 2; persegi, kuartil 3.

Konsentrasi 25 (OH) D maternal dan risiko hasil kelahiran yang buruk

Dibandingkan dengan ibu yang memiliki konsentrasi 25 (OH) D pada kuartil

tertinggi (kisaran: 73,8–193,2 nmol / L), mereka yang berada di kuartil terendah dari
konsentrasi 25 (OH) D (kisaran: 1,5–24,1 nmol / L) memiliki peningkatan risiko
melahirkan anak prematur (OR: 1,72; 95% CI: 1,14, 2,60), dengan berat lahir rendah
(OR: 1,56; 95% CI: 1,02, 2,39), dan dengan ukuran kecil untuk usia kehamilan saat lahir
(OR: 2,07; 95% CI: 1,33, 3,22) (Gambar 2). Kami mengamati hubungan dosis-respons,
menunjukkan bahwa konsentrasi 25 (OH) D maternal yang lebih tinggi di seluruh
rentang dikaitkan dengan risiko yang lebih rendah dari kelahiran prematur, berat lahir
rendah, dan ukuran kecil untuk usia kehamilan saat lahir (semua P, 0,05). Kami
mengamati kecenderungan untuk asosiasi serupa ketika kami menggunakan cutoff 25
(OH) D sesuai dengan cutoff klinis yang sebelumnya digunakan dan rekomendasi bukan
kuartil (Tambahan Gambar 2). Perkiraan efek serupa diamati ketika kami membatasi
analisis kami hanya pada subjek Eropa, tetapi tidak semua asosiasi signifikan (Gambar
Tambahan 3). Perkiraan populasi disebabkan risiko konsentrasi vitamin D, 50 nmol / L
untuk kelahiran prematur, berat lahir rendah, atau ukuran kecil untuk usia kehamilan
dalam populasi kami adalah masing-masing 17,3%, 18,4%, dan 22,6%.
Gambar 2.Asosiasi konsentrasi 25 (OH) D ibu pada trimester kedua dengan risiko hasil
kelahiran yang buruk (n = 7098). Nilai adalah koefisien regresi logistik (95% CI) dan
mencerminkan risiko hasil kelahiran yang buruk dibandingkan dengan kelompok
referensi. Analisis berkelanjutan mencerminkan risiko prematur, memiliki berat badan
lahir rendah, atau menjadi kecil masa kehamilan saat lahir per 1 peningkatan skor SD
pada ibu 25 (OH) D. Model multivariabel disesuaikan untuk karakteristik ibu (usia; BMI
saat pendaftaran; konsumsi alkohol; merokok selama kehamilan; asam folat dan
suplemen vitamin; energi dan diet zat besi, seng, dan asupan kalsium selama kehamilan;
pendidikan; etnis; penyakit hipertensi gestasional; diabetes gestasional, paritas, musim
ketika sampel darah diambil, dan adanya anoreksia). 25 (OH) D, 25-hydroxyvitamin D.

Hasil kelahiran yang buruk dan konsentrasi 25 (OH) D dalam tali pusat

Berat badan yang lebih tinggi saat lahir dan berat badan yang disesuaikan usia
kehamilan dikaitkan dengan konsentrasi 25 (OH) D dalam darah tali pusat yang lebih
tinggi [perbedaan: 0,04 SDS (95% CI: 0,01, 0,07 SDS) dan 0,03 SDS (95% CI: 0,01,
0,06 SDS ) per peningkatan 1-SD pada berat lahir dan berat badan yang disesuaikan
dengan usia gestasi, masing-masing] (Tabel 3). Hubungan usia kehamilan dengan
konsentrasi 25 (OH) D yang lebih tinggi saat lahir dengan darah tali pusat adalah batas
signifikansi [perbedaan: 20,01 SDS (95% CI: 20,03, 0 SDS) per 1-SD peningkatan usia
kehamilan]. Kecenderungan untuk perkiraan efek yang sama diamati ketika kami
membatasi analisis kami hanya untuk subjek Eropa (Tabel Tambahan 6).

DISKUSI

Hasil dari penelitian kohort prospektif berbasis populasi besar ini menunjukkan
bahwa konsentrasi 25 (OH) D ibu yang lebih rendah pada kehamilan trimester kedua
dikaitkan dengan lingkar kepala janin pada trimester ketiga dan panjang tubuh dan
pembatasan pertumbuhan berat badan dan dengan peningkatan risiko kelahiran
prematur, berat badan lahir rendah, dan kecil masa kehamilan saat lahir. Hubungan ini
tidak terbatas pada batasan tertinggi, tetapi cenderung hadir di seluruh spektrum
konsentrasi 25 (OH) D maternal. Juga, ukuran yang lebih kecil saat lahir dikaitkan
dengan konsentrasi25 (OH) D dalam darah tali pusat yang lebih rendah.

Kami berhipotesis bahwa konsentrasi 25 (OH) D suboptimal maternal

mempengaruhi perkembangan janin, yang mengarah ke peningkatan risiko hasil
kelahiran yang buruk. Penelitian sebelumnya melaporkan hasil yang tidak konsisten
pada asosiasi konsentrasi 25 (OH) D maternal dengan hasil kelahiran (2, 7-9, 39).
Sebuah penelitian sebelumnya pada 2473 pasangan ibu-anak dari kohor multisenter di
Amerika Serikat melaporkan bahwa konsentrasi 25 (OH) D maternal yang rendah
dikaitkan dengan berat badan lahir rendah (9). Sejalan dengan temuan ini, sebuah
penelitian pada 2146 pasangan ibu-anak di Amerika Serikat mengamati bahwa
konsentrasi 25 (OH) D maternal berhubungan secara positif dengan berat badan saat
lahir (40). Hasil dari penelitian kohort berbasis populasi lain di Belanda pada 3730
pasangan ibu-anak juga menunjukkan bahwa konsentrasi 25 (OH) D maternal yang
lebih rendah dikaitkan dengan berat badan lahir rendah (7). Sebuah meta-analisis terbaru
dari uji coba terkontrol secara acak menunjukkan bahwa suplementasi vitamin D selama
kehamilan dikaitkan dengan peningkatan konsentrasi 25 (OH) D yang beredar dan berat
lahir yang lebih tinggi (40). Jadi, secara keseluruhan, penelitian sebelumnya
menunjukkan bahwa konsentrasi vitamin D yang lebih tinggi pada kehamilan
menyebabkan berat lahir yang lebih tinggi.

Penggunaan berat lahir sebagai hasil janin utama memiliki keterbatasan yang
kuat. Berat badan bayi tidak memberikan informasi tentang pertumbuhan dan pola
pertumbuhan janin longitudinal atau proporsi tubuh janin. Kami memeriksa dampak
konsentrasi 25 (OH) D maternal pada lingkar kepala, panjang tubuh, dan perkiraan berat
janin selama trimester kedua dan ketiga kehamilan dan saat lahir. Kami menggunakan
berulang dan langsung mengukur karakteristik pertumbuhan janin dan mengamati
bahwa konsentrasi 25 (OH) D ibu yang lebih rendah dikaitkan dengan pertumbuhan
lingkar kepala janin terbatas dari trimester kedua dan seterusnya, berkorelasi dengan
lingkar kepala kecil saat lahir. Hubungan serupa diamati untuk pertumbuhan panjang
janin dan pertumbuhan berat janin. Sejalan dengan temuan kami pada lingkar kepala
saat lahir, kelompok multisenter di Amerika Serikat menyatakan bahwa konsentrasi 25
(OH) D ibu yang lebih rendah selama pertengahan kehamilan dikaitkan dengan lingkar
kepala yang lebih kecil saat lahir (39).

Sebaliknya, sebuah penelitian pada 2382 pasang ibu-anak di Spanyol

menunjukkan bahwa konsentrasi 25 (OH) D ibu yang lebih tinggi pada awal kehamilan
dikaitkan dengan lingkar kepala yang lebih kecil saat lahir (8). Mengenai panjang lahir,
hasil dari meta-analisis terbaru dari uji coba terkontrol secara acak menunjukkan bahwa
neonatus pada kelompok ibu yang diberi vitamin D memiliki panjang lahir yang lebih
tinggi daripada kelompok kontrol (40). Berbeda dengan temuan ini, sebuah penelitian
pada 559 pasang ibu-anak di India tidak mengamati hubungan konsentrasi25 (OH) D
ibu dan panjang saat lahir (41). Perbedaan-perbedaan ini mungkin karena perbedaan
dalam populasi penelitian. Hasil dari analisis longitudinal penelitian besar kami
menunjukkan bahwa konsentrasi 25 (OH) D maternal yang rendah dikaitkan dengan
pembatasan pertumbuhan proporsional, meskipun efek terbesar mungkin ada pada
pertumbuhan panjang janin.

Kami mengamati bahwa konsentrasi 25 (OH) D ibu yang lebih rendah selama
pertengahan kehamilan dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari kelahiran
prematur. Penelitian sebelumnya pada 2382 pasang ibu-anak di Spanyol tidak
mengamati hubungan konsentrasi 25 (OH) D maternal selama kehamilan awal dengan
risiko kelahiran prematur (8). Perbedaan dalam hasil ini mungkin karena populasi
penelitian spesifik dan ukuran sampel yang lebih kecil dalam studi sebelumnya, yang
membatasi kemampuan untuk mendeteksi asosiasi ini. Hasil kami mengenai risiko berat
badan lahir rendah dan kecil masa kehamilan sejalan dengan temuan dari penelitian
kohort lain di Belanda yang mengamati bahwa konsentrasi 25 (OH) D ibu yang lebih
rendah selama kehamilan dini dikaitkan dengan peningkatan risiko berat badan lahir
rendah dan kecil masa kehamilan (7). Juga, penelitian sebelumnya pada 3658 ibu di
Cina yang konsentrasi 25 (OH) D-nya dinilai pada titik waktu yang berbeda selama
kehamilan mengamati bahwa konsentrasi 25 (OH) D ibu yang lebih rendah sepanjang
kehamilan meningkatkan risiko kecil masa kehamilan saat lahir (42) . Pengamatan yang
menghubungkan vitamin D ibu yang rendah dengan kelahiran prematur, berat badan
lahir rendah, dan kecil masa kehamilan saat lahir adalah penting. Semua 3 hasil terkait
dengan kematian perinatal dan penyakit kronis laterlife (43). Kami juga mengamati
bahwa anak-anak yang lahir prematur atau dengan ukuran kecil saat lahir memiliki
konsentrasi 25 (OH) D dalam darah tali pusat yang lebih rendah. Hasil dari sebuah
penelitian di Boston pada 471 bayi menyatakan bahwa bayi prematur lahir memiliki
risiko lebih tinggi terhadap konsentrasi 25 (OH) D dalam darah tali pusat yang lebih
rendah (44). Dengan demikian, kelahiran prematur dan ukuran kecil saat lahir dapat
menjadi konsekuensi dan faktor risiko kekurangan vitamin D. Konsentrasi vitamin D
yang rendah di awal kehidupan dapat mempengaruhi kesehatan di kemudian hari (45,
46).

Dari penelitian observasional kami, tidak mungkin menetapkan kausalitas untuk

asosiasi yang diamati. Namun, beberapa mekanisme biologis telah menyarankan bahwa
menghubungkan konsentrasi 25 (OH) D maternal dengan perkembangan janin. Vitamin
D ibu dapat mempengaruhi vaskularisasi plasenta (47). Telah disarankan bahwa
reseptor vitamin dan 1,25-dihydroxyvitaminD [1,25 (OH) 2D] mengatur sekresi
plasenta laktogen plasenta manusia dan hormon lain yang mempengaruhi glukosa
maternal dan metabolisme asam lemak, yang menyediakan energi untuk kebutuhan
janin (44, 47). ). Penelitian lebih lanjut diperlukan yang berfokus pada kausalitas dan
mekanisme yang menjelaskan asosiasi yang diamati.

Temuan penting kami dari perspektif berbasis populasi. Batas atas dari 2 kuartil
pertama dari konsentrasi 25 (OH) D maternal berhubungan dengan nilai, 50 nmol / L,
yang didefinisikan sebagai defisiensi 25 (OH) D (19, 20). Dalam penelitian kami, 53%
dari semua ibu memiliki defisiensi konsentrasi 25 (OH) D, yang mengarah ke perkiraan
risiko populasi yang tinggi. Di Belanda, ibu hamil disarankan untuk mengonsumsi
suplemen asam folat (400 mg / hari) sebelum dan hingga minggu ke 10-12 kehamilan,
serta suplemen vitamin D (10 mg / hari). Oleh karena itu, hasil dari penelitian kami
mendukung strategi populasi untuk meningkatkan konsentrasi vitamin D pada wanita
hamil.

Beberapa pertimbangan metodologis perlu dipertimbangkan. Sepengetahuan

kami, ini adalah penelitian kohor prospektif berbasis populasi multietnik terbesar yang
berfokus pada asosiasi konsentrasi 25 (OH) D maternal dengan karakteristik
pertumbuhan janin yang diukur secara langsung dalam periode kehamilan yang berbeda.
Pada ibu yang memiliki konsentrasi 25 (OH) D, kami memiliki keterbatasan untuk
ditindaklanjuti; oleh karena itu, kami tidak mengharapkan hasil yang bias dari tindak
lanjut selektif. Kami menggunakan konsentrasi 25 (OH) D, yang merupakan indikator
status vitamin D yang terbaik dan paling banyak digunakan (49). Kami menganalisis
konsentrasi vitamin D sebagai data kontinyu, kuartil, dan cutoff klinis yang sebelumnya
digunakan (18, 20-24). Cutoff tetap menjadi subyek perdebatan (18, 19). Sejalan dengan
rekomendasi dari Endocrine Society dan berdasarkan hasil sebelumnya dari penelitian
kami dan penelitian kohort lainnya (20-23), kami menciptakan 4 kelompok vitamin D,
termasuk sangat kekurangan (, 25,0 nmol / L), kurang (25,0-49,9 nmol / L), cukup (50,0-
74,9 nmol / L), dan optimal ($ 75,0 nmol / L) (18, 20-24). Institute of Medicine (IOM)
mendefinisikan vitamin D sebagai defisiensi (, 50 nmol / L), dan cukup ($ 50 nmol / L),
yang akan mengarah pada pengkategorian kelompok yang sangat kekurangan dan
kekurangan sebagai kelompok defisiensi, dan cukup dan optimal sebagai kelompok
cukup atau adekuat. Kami menganggap bahwa keuntungan dari kategori kami atas
kategori IOM adalah bahwa kami memiliki lebih banyak kelompok dan dapat
membandingkan hasil kami dengan studi kehamilan sebelumnya. Juga, temuan kami
menunjukkan bahwa efek vitamin D pada hasil janin tidak terbatas pada kelompok
defisiensi IOM, tetapi terdapat di seluruh rentang umum. Konsentrasi 25 (OH) D dinilai
selama trimester kedua dan dalam darah tali pusat saat lahir. Koefisien korelasi antara
konsentrasi 25 (OH) D serum ibu selama trimester kedua dan dalam darah tali pusat
adalah r = 0,62 (P, 0,01). Korelasi ini bervariasi antar studi. Beberapa penelitian
melaporkan tingkat korelasi yang lebih tinggi, tetapi masih melaporkan perbedaan
antara konsentrasi 25 (OH) D maternal selama trimester ketiga kehamilan dan
konsentrasi 25 (OH) D dalam darah tali pusat saat lahir (49). Keterbatasan penelitian
kami mungkin bahwa kami tidak memiliki konsentrasi 25 (OH) D maternal yang diukur
selama trimester pertama. Kami mengukur perkembangan janin dengan pemeriksaan
ultrasonografi janin langsung pada trimester kedua dan trimester ketiga. Karena hasil
utama berkorelasi, kami tidak menyesuaikan analisis utama untuk beberapa
perbandingan. Keterbatasan lain dari penelitian kami adalah kurangnya informasi rinci
tentang suplementasi vitamin D dan pada kondisi yang dapat mempengaruhi status
vitamin D, seperti operasi bariatric atau penyakit gastrointestinal yang berbeda. Namun,
faktor nutrisi lainnya dapat mempengaruhi asosiasi yang diamati. Karena penelitian
sebelumnya menunjukkan bahwa zat besi, seng, kalsium, dan suplemen vitamin lain
mempengaruhi pertumbuhan janin dan hasil kelahiran, kami memasukkan faktor-faktor
nutrisi ini dalam model regresi kami. Penyesuaian untuk faktor-faktor ini tidak
mengubah perkiraan efek secara material. Beberapa uji coba menunjukkan bahwa
suplementasi dengan mikronutrien ini menurunkan risiko komplikasi kehamilan pada
wanita yang berisiko mengalami defisiensi atau hasil yang buruk (50-55). Karena
asupan mikronutrien ini diperkirakan dari kuesioner frekuensi makanan, kita mungkin
tidak mencapai presisi dalam konsentrasi ini dibandingkan dengan penelitian dengan
konsentrasi yang tersedia. Etnis ibu terkait dengan konsentrasi vitamin D dan pola
pertumbuhan janin (35, 36). Kelompok studi adalah sampel multietnis di kota
Rotterdam, Belanda. Dibandingkan dengan distribusi populasi keseluruhan di kota
Rotterdam, persentase orang Eropa dalam penelitian kami lebih tinggi, sedangkan
persentase orang Maroko lebih rendah (35). Kami menggunakan 2 pendekatan untuk
mengeksplorasi peran etnis ibu. Pertama, semua analisis utama disesuaikan untuk
etnisitas ibu. Kedua, kami mengamati kecenderungan untuk asosiasi serupa ketika kami
membatasi analisis hanya untuk orang Eropa. Namun, tidak semua perkiraan efek
signifikan, mungkin karena jumlah yang lebih kecil. Sayangnya, kami tidak memiliki
jumlah yang cukup di subgrup etnis lain untuk melakukan analisis etnis tertentu. Hasil
dari analisis tambahan ini menunjukkan bahwa asosiasi konsentrasi vitamin D dengan
outcome janin tidak dijelaskan oleh etnisitas ibu. Penelitian lebih lanjut diperlukan
untuk mengeksplorasi perbedaan dalam perkiraan efek antara subkelompok etnis.
Akhirnya, meskipun kami melakukan penyesuaian untuk sejumlah besar potensi
pembaur maternal, sisa pembaur oleh faktor gaya hidup lain mungkin masih ada, seperti
dalam studi observasional. Kausalitas untuk asosiasi vitamin D dengan hasil
perkembangan janin tidak dapat ditentukan dari studi observasional saja. Oleh karena
itu, penelitian lebih lanjut di masa depan diperlukan untuk membangun hubungan
kausal.

Kesimpulannya, temuan kami menunjukkan bahwa konsentrasi 25 (OH) D ibu

yang rendah di trimester kedua kehamilan dikaitkan dengan hambatan pertumbuhan
janin pada trimester ketiga dan peningkatan risiko kelahiran prematur, berat badan lahir
rendah, dan kecil masa kehamilan saat lahir. Hubungan ini tidak terbatas pada batasan
tertinggi, tetapi cenderung hadir di seluruh spektrum konsentrasi 25 (OH) D maternal.
Meskipun kausalitas dari asosiasi yang diamati perlu ditegakkan lebih lanjut, temuan
ini mendukung strategi saat ini untuk meningkatkan konsentrasi 25 (OH) D pada wanita
hamil.
Daftar Pustaka
1. Holick MF. Vitamin D for health and in chronic kidney disease. Semin Dial
2005;18:266–75.
2. Gale CR, Robinson SM, Harvey NC, Javaid MK, Jiang B, Martyn CN, Godfrey
KM, Cooper C. Princess Anne Hospital Study G. Maternal vitamin D status
during pregnancy and child outcomes. Eur J Clin Nutr 2008;62:68–77.
3. Brown AJ, Dusso A, Slatopolsky E. Vitamin D. Am J Physiol 1999; 277:F157–
75.
4. Gluckman PD, Hanson MA, Cooper C, Thornburg KL. Effect of in utero and
early-life conditions on adult health and disease. N Engl J Med 2008;359:61–
73.
5. Hollis BW, Wagner CL. Nutritional vitamin D status during pregnancy: reasons
for concern. CMAJ 2006;174:1287–90.
6. Thorne-Lyman A, Fawzi WW. Vitamin D during pregnancy and maternal,
neonatal and infant health outcomes: a systematic review and meta-analysis.
Paediatr Perinat Epidemiol 2012;26(Suppl 1):75–90.
7. Leffelaar ER, Vrijkotte TG, van Eijsden M. Maternal early pregnancy vitamin
D status in relation to fetal and neonatal growth: results of the multi-ethnic
Amsterdam Born Children and their Development cohort. Br J Nutr
2010;104:108–17.
8. Rodriguez A, Garcia-Esteban R, Basterretxea M, Lertxundi A, Rodriguez-
Bernal C, Iniguez C, Rodriguez-Dehli C, Tardon A, Espada M, Sunyer J, et al.
Associations of maternal circulating 25-hydroxyvitamin D3 concentration with
pregnancy and birth outcomes. BJOG 2015;122:1695–704.
9. Gernand AD, Klebanoff MA, Simhan HN, Bodnar LM. Maternal vitamin D
status, prolonged labor, cesarean delivery and instrumental delivery in an era
with a low cesarean rate. J Perinatol 2015;35:23–8.
10. Godfrey KM, Barker DJ. Fetal programming and adult health. Public Health
Nutr 2001;4(2B):611–24.
11. Mahon P, Harvey N, Crozier S, Inskip H, Robinson S, Arden N, Swaminathan
R, Cooper C, Godfrey K, Group SWSS. Low maternal vitamin D status and fetal
bone development: cohort study. J Bone Miner Res 2010;25:14–9.
12. Prefumo F, Canini S, Crovo A, Pastorino D, Venturini PL, De Biasio P.
Correlation between first trimester fetal bone length and maternal serum
pregnancy-associated plasma protein-A (PAPP-A). Hum Reprod
2006;21:3019–21.
13. Smith GC. First trimester origins of fetal growth impairment. Semin Perinatol
2004;28:41–50.
14. Bodnar LM, Catov JM, Zmuda JM, Cooper ME, Parrott MS, Roberts JM,
Marazita ML, Simhan HN. Maternal serum 25-hydroxyvitamin D
concentrations are associated with small-for-gestational age births in white
women. J Nutr 2010;140:999–1006.
15. Bodnar LM, Simhan HN. Vitamin D may be a link to black-white disparities in
adverse birth outcomes. Obstet Gynecol Surv 2010;65: 273–84.
16. Kruithof CJ, Kooijman MN, van Duijn CM, Franco OH, de Jongste JC, Klaver
CC, Mackenbach JP, Moll HA, Raat H, Rings EH, et al. The Generation R
Study: Biobank update 2015. Eur J Epidemiol 2014;29: 911–27.
17. Eyles D, Anderson C, Ko P, Jones A, Thomas A, Burne T, Mortensen PB,
Norgaard-Pedersen B, Hougaard DM, McGrath J. A sensitive LC/ MS/MS assay
of 25OH vitamin D3 and 25OH vitamin D2 in dried blood spots. Clin Chim Acta
2009;403:145–51.
18. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266–81.
19. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, Aloia JF, Brannon PM, Clinton SK. The
2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the
Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab
2011;96:53–8.
20. Miliku K, Voortman T, Franco OH, McGrath JJ, Eyles DW, Burne TH, Hofman
A, Tiemeier H, Jaddoe VW. Vitamin D status during fetal life and childhood
 kidney outcomes. Eur J Clin Nutr 2015 Dec 23 (Epub ahead of print;
DOI:10.1038/ejcn.2015.216).
21. Voortman T, van den Hooven EH, Heijboer AC, Hofman A, Jaddoe VW, Franco
OH. Vitamin D deficiency in school-age children is associated with
sociodemographic and lifestyle factors. J Nutr 2015;145:791–8.
22. Sioen I, Mouratidou T, Kaufman JM, Bammann K, Michels N, Pigeot I,
Vanaelst B, Vyncke K, De Henauw S, Consortium I. Determinants of vitamin D
status in young children: results from the Belgian arm of the IDEFICS
(Identification and Prevention of Dietary- and Lifestyle- Induced Health Effects
in Children and Infants) Study. Public Health Nutr 2012;15:1093–9.
23. Hyppo¨nen E, Cavadino A, Williams D, Fraser A, Vereczkey A, Fraser WD,
Banhidy F, Lawlor D, Czeizel AE. Vitamin D and pre-eclampsia: original data,
systematic review and meta-analysis. Ann Nutr Metab 2013;63:331–40.
24. Lips P. Worldwide status of vitamin D nutrition. J Steroid Biochem Mol Biol
2010;121:297–300.
25. Gaillard R, Steegers EA, de Jongste JC, Hofman A, Jaddoe VW. Tracking of
fetal growth characteristics during different trimesters and the risks of adverse
birth outcomes. Int J Epidemiol 2014;43:1140–53.
26. Verburg BO, Steegers EA, De Ridder M, Snijders RJ, Smith E, Hofman A, Moll
HA, Jaddoe VW, Witteman JC. New charts for ultrasound dating of pregnancy
and assessment of fetal growth: longitudinal data from a population-based
cohort study. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:388–96.
27. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Routine ultrasound screening
in pregnancy: protocol. London: RCOG Press; 2000.
28. Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS, Deter RL, Park SK. Estimation of fetal
weight with the use of head, body, and femur measurements– a prospective
study. Am J Obstet Gynecol 1985;151:333–7.
29. Jaddoe VWV, van Duijn CM, Franco OH, van der Heijden AJ, van Iizendoorn
MH, de Jongste JC, van der Lugt A, Mackenbach JP, Moll HA, Raat H, et al.
 The Generation R Study: design and cohort update 2012. Eur J Epidemiol
2012;27:739–56.
30. Niklasson A, Ericson A, Fryer JG, Karlberg J, Lawrence C, Karlberg P. An
update of the Swedish reference standards for weight, length and head
circumference at birth for given gestational age (1977–1981). Acta Paediatr
Scand 1991;80:756–62.
31. Klipstein-Grobusch K, den Breeijen JH, Goldbohm RA, Geleijnse JM, Hofman
A, Grobbee DE, Witteman JC. Dietary assessment in the elderly: validation of a
semiquantitative food frequency questionnaire. Eur J Clin Nutr 1998;52:588–
96.
32. Statistics Netherlands. Immigrants in the Netherlands 2004 (Allochtonen in
Nederland 2004). Den Haag/Heerlen: Statistics Netherlands (Centraal Bureau
voor de Statistiek); 2004.
33. Coolman M, de Groot CJ, Jaddoe VW, Hofman A, Raat H, Steegers EA.
Medical record validation of maternally reported history of preeclampsia. J Clin
Epidemiol 2010;63:932–7.
34. Goldstein H. Multilevel statistical methods, 2nd ed. London: Edward Arnold;
1995.
35. Vinkhuyzen AA, Eyles DW, Burne TH, Blanken LM, Kruithof CJ, Verhulst F,
Jaddoe VW, Tiemeier H, McGrath JJ. Prevalence and predictors of vitamin D
deficiency based on maternal mid-gestation and neonatal ord bloods: The
Generation R Study. J Steroid Biochem Mol Biol 2015 Sep 15 (Epub ahead of
print; DOI: 10.1016/jsbmb.2015.09.018).
36. Troe EJ, Raat H, Jaddoe VW, Hofman A, Looman CW, Moll HA, Steegers EA,
Verhulst FC, Witteman JC, Mackenbach JP. Explaining differences in
birthweight between ethnic populations. The Generation R Study. BJOG
2007;114:1557–65.
37. Sterne JA, White IR, Carlin JB, Spratt M, Royston P, Kenward MG, Wood AM,
Carpenter JR. Multiple imputation for missing data in epidemiological and
clinical research: potential and pitfalls. BMJ 2009;338:b2393.
38. Rubin DB, Schenker N. Multiple imputation in health-care databases: an
overview and some applications. Stat Med 1991;10:585–98.
39. Gernand AD, Simhan HN, Klebanoff MA, Bodnar LM. Maternal serum 25-
hydroxyvitamin D and measures of newborn and placental weight in a U.S.
multicenter cohort study. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:398–404.
40. Perez-Lopez FR, Pasupuleti V, Mezones-Holguin E, Benites-Zapata VA, Thota
P, Deshpande A, Hernandez AV. Effect of vitamin D supplementation during
pregnancy on maternal and neonatal outcomes: a systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials. Fertil Steril 2015;103(5):1278–88.e4.
41. Farrant HJ, Krishnaveni GV, Hill JC, Boucher BJ, Fisher DJ, Noonan K,
Osmond C, Veena SR, Fall CH. Vitamin D insufficiency is common in Indian
mothers but is not associated with gestational diabetes or variation in newborn
size. Eur J Clin Nutr 2009;63:646–52.
42. Chen YH, Fu L, Hao JH, Yu Z, Zhu P, Wang H, Xu YY, Zhang C, Tao FB, Xu
DX. Maternal vitamin d deficiency during pregnancy elevates the risks of small
for gestational age and low birth weight infants in Chinese population. J Clin
Endocrinol Metab 2015;100:1912–9.
43. M Kady S, Gardosi J. Perinatal mortality and fetal growth restriction. Best Pract
Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18:397–410.
44. Lapillonne A. Vitamin D deficiency during pregnancy may impair maternal and
fetal outcomes. Med Hypotheses 2010;74:71–5.
45. Crozier SR, Harvey NC, Inskip HM, Godfrey KM, Cooper C, Robinson SM,
Group SWSS. Maternal vitamin D status in pregnancy is associated with
adiposity in the offspring: findings from the Southampton Women’s Survey. Am
J Clin Nutr 2012;96:57–63.
46. Harvey NC, Moon RJ, Sayer AA, Ntani G, Davies JH, Javaid MK, Robinson
SM, Godfrey KM, Inskip HM, Cooper C, et al. Maternal antenatal vitamin D
status and offspring muscle development: findings from the Southampton
Women’s Survey. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:330–7.
47. Shin JS, Choi MY, Longtine MS, Nelson DM. Vitamin D effects on pregnancy
and the placenta. Placenta 2010;31:1027–34.
48. Harvey NC, Holroyd C, Ntani G, Javaid K, Cooper P, Moon R, Cole Z, Tinati
T, Godfrey K, Dennison E, et al. Vitamin D supplementation in pregnancy: a
systematic review. Health Technol Assess 2014;18:1–190.
49. Weisse K,Winkler S, Hirche F, Herberth G, Hinz D, Bauer M, Roder S, Rolle-
Kampczyk U, von Bergen M, Olek S, et al. Maternal and newborn vitamin D
status and its impact on food allergy development in the German LINA cohort
study. Allergy 2013;68:220–8.
50. Castillo-Durán C, Weisstaub G. Zinc supplementation and growth of the fetus
and low birth weight infant. J Nutr 2003;133(5 Suppl 1): 1494S–7S.
51. Terrin G, Berni Canani R, Di Chiara M, Pietravalle A, Aleandri V, Conte F, De
Curtis M. Zinc in early life: a key element in the fetus and preterm neonate.
Nutrients 2015;7:10427–46.
52. Hovdenak N, Haram K. Influence of mineral and vitamin supplements on
pregnancy outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012;164:127–32.
53. Imdad A, Bhutta ZA. Effects of calcium supplementation during pregnancy on
maternal, fetal and birth outcomes. Paediatr Perinat Epidemiol 2012;26(Suppl
1):138–52.
54. Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy
for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database
Syst Rev 2006; (3):CD001059.
55. Belizán JM, Villar J, Gonzalez L, Campodonico L, Bergel E. Calcium
supplementation to prevent hypertensive disorders of pregnancy. N Engl J Med
1991;325:1399–405.