Pneumotoraks Mimikri

Saat mengevaluasi pneumotoraks, penting untuk membedakan pneumotoraks sejati

dan mimikri. Pneumotoraks mimikri pada radiografi meliputi: lipatan kulit, margin skapula
dan addtional shadow di sepanjang margin inferior costa. Ini telah dibahas secara luas
sebelumnya dalam literatur; karenanya, untuk tujuan ulasan ini kami hanya akan membahas
Elosser Flap. Elosser Flap (Gbr. 3) awalnya dikembangkan pada tahun 1935 oleh Leo
Eloesser untuk mengobati infeksi TB cavum pleura. Sejak itu telah berkembang untuk
mengobati infeksi cavum pleura persisten terkait dengan fistula bronkopleural (BPF) serta
BPF postpneumonektomi. Ini melibatkan pembukaan skin-lined permanen di dinding dada
dengan cutaneous skin flap ke dalam toraks. Pembukaan permanen ini dibuat dan mencegah
akumulasi efusi pleura, memungkinkan ekspansi kembali paru-paru. Selain itu, bulla raksasa
juga dapat menyerupai pneumotoraks (Gbr. 4).

Gambar. 3 Seorang wanita berusia 67 tahun; status post Eloesser flap untuk empyema kiri.
Radiografi dada AP (a) tampakan lusen di apeks toraks kiri menunjukkan pneumotoraks
(ditandai oleh lingkaran). Gambar CT aksial (b) dan koronal (c) menggunakan jendela paru
menunjukkan Eloesser flap (panah putih solid). Selain itu, fistula bronkopleural juga
diidentifikasi (panah hitam)
Gambar 4. Seorang perokok berusia 46 tahun datang ke gawat darurat (IGD) dengan nyeri
dada. Radiografi dada AP (a) tampakan hiperlusen pada dada kanan (panah tipis) dengan air-
fluid level; ini ditafsirkan sebagai hidropneumotoraks. Post-chest tube, baik aksial (b) dan
sagital (c) Gambar CT menunjukkan chest tube dalam fisura minor kanan (panah putih solid),
bersebelahan dengan bula raksasa (didefinisikan sebagai bula yang menempati lebih dari
30% hemithorax). Bulla dapat dibedakan dari pneumotoraks dengan adanya septa (panah)
dan kompresi parenkim paru-paru, tidak seperti pneumotoraks di mana garis pleura viseral
harus terlihat. Penilaian radiografi awal karenanya tidak akurat.

Chest Drain / Tube

Malposisi chest tube sering terjadi, khususnya pada pasien trauma di mana ini dapat
dimasukkan dalam kondisi suboptimal. Hal ini dapat menyebabkan drainase cairan pleura
atau pneumotoraks yang kurang optimal.

Kekakuan fokal pada bagian ekstra atau intratoraks dari chest tube akan menghalangi
lumen dan menyebabkan evakuasi suboptimal pneumotoraks (Gbr. 5). Insersi chest tube yang
tidak lengkap dengan lubang sampingnya di luar cavum pleura dapat menyebabkan evakuasi
udara suboptimal (Gbr. 6). Jika lubang samping (sentinel eye) berada di luar dinding dada,
hal itu dapat menyebabkan aliran balik udara atmosfer ke dalam cavum pleura. Posisi
intrafissural dari chest tube mungkin atau mungkin tidak memiliki konsekuensi klinis. Hal
ini dapat menyebabkan evakuasi pleura atau pneumotoraks yang tertunda atau buruk.
Gambar 5. Seorang wanita 87 tahun dengan multipel fraktur costa setelah jatuh dari tangga.
Radiologi toraks dada AP (a) dan rekonstruksi multiplanar oblik dari CT (b) menunjukkan
kekakuan akut yang melibatkan chest tube (panah); ini adalah penyebab pneumotoraks yang
tidak terselesaikan.

Gambar 6. Seorang pria berusia 88 tahun dengan COPD yang mendasari dan emfisema
bulosa disajikan dengan pneumotoraks kiri spontan. Meskipun chest tube berikutnya dan
penempatan kateter pleura anterior, pneumotoraks kiri tetap ada. Setelah tijauan radiologi
dengan cermat, lubang sisi chest tube kiri berada di luar rongga pleura (panah hitam) dan
terhubung dengan udara atmosfer.
 Posisi intraparenkim dari chest tube dapat disebabkan oleh penyakit parenkim paru
yang mendasarinya. Atau, adhesi pleura atau insersi yang terlalu kuat dan tidak sengaja dapat
menempatkan chest tube di dalam parenkim paru-paru, menyebabkan kontusio paru dan /
atau laserasi. Radiologi mungkin benar-benar biasa-biasa saja atau dapat menunjukkan
opasitas mengelilingi bagian intratorakik dari chest tube, mewakili hematoma sekitarnya. CT
dengan perhatian khusus pada gambar koronal dan sagital menunjukkan paru-paru yang
mengelilingi chest tube (Gbr. 7). Memang, paru-paru adalah organ yang paling sering terluka
selama penempatan chest tube. Penempatan tabung parenkim dapat menyebabkan opasitas
tubular persisten yang menunjukkan traktus yang sembuh, atau dapat menyebabkan fistula
bronkopleural.

Gambar 7. Seorang pria berusia 69 tahun ditabrak oleh kendaraan bermotor. CT diperoleh
untuk menilai etiologi pneumotoraks yang tidak tertangani. Gambar CT aksial (a) dan
koronal (b) toraks menunjukkan penempatan tabung parenkim intra parenkim di dalam lobus
kanan atas. Opasitas tampakan Ground glass (panah) yang mengelilingi drainase dada
menunjukkan laserasi paru-paru. Cairan pleura kanan dan emfisema jaringan lunak dinding
toraks kanan yang dicatat secara kebetulan.

Sebuah tabung yang dimasukkan terlalu jauh dapat menyebabkan penempatan

mediastinum (Gbr. 8). Komplikasi penempatan tabung mediastinum meliputi perforasi
esofagus, arteri pulmonalis, dan jantung. Dinding dada yang berotot, obesitas atau adanya
emphysema dinding toraks dapat menyebabkan tabung ditempatkan di dinding toraks di luar
rongga pleura. Ketika tabung ditempatkan di dinding toraks sisi lateral, itu dapat dikenali
pada radiografi; Namun, untuk tube atau drain yang diletakkan di anterior atau posterior,
seperti untuk pneumotoraks yang terlokalisasi (Gbr. 9), CT lebih bermanfaat.

Gambar 8. Seorang laki-laki 67 tahun dengan status multipe fraktur costa pasca jatuh.
Radiografi thoraks (a) menunjukkan drain pigtail pleura yang menonjol di atas toraks kiri
bawah (lingkaran). Gambar CT aksial toraks atas (b) menunjukkan lokasi drain mediastinum
anterior (lingkaran) dengan pneumomediastinum yang luas dan emfisema dinding toraks.

Gambar 9. Seorang wanita berusia 52 tahun yang mengalami kecelakaan kendaraan

bermotor memiliki pemasangan chest tube oleh EMR. Radiografi AP semi-ereksi (a)
menunjukkan chest tube tampak di medio-supero lateral kiri; pemasangan dianggap tepat.
Namun, kemudian dilakukan CT (b) menunjukkan ujung chest tube di dalam jaringan lunak
dinding toraks posterior (panah hitam), antara permukaan luar costa dan skapula. Tube
berada di luar cavum pleura.

Penutup jaringan yang tidak lengkap di sekitar tempat pemasangan chest tube (Gbr.
10) dapat menyebabkan aliran balik udara atmosfer ke dalam cavum pleura karena tekanan
intrapleural negatif yang tercipta selama inspirasi menghasilkan kebocoran udara yang
persisten. Kapnografi dapat digunakan untuk membedakan sumber udara dengan mengukur
tingkat CO2. Namun, CT juga dapat mengidentifikasi penutup tidak lengkap yang tidak
terduga, yang bisa sulit untuk diidentifikasi dengan adanya emphysema dinding toraks yang
luas. CT juga dapat mengkonfirmasi lokasi chest tube dalam cavum pleura.

Gambar 10. Pria berusia 54 tahun status perbaikan aneurisma aorta yang disertai dengan
pneumotoraks kiri persisten. Pada gambar CT aksial (a) dan koronal (b), udara mengelilingi
bagian chest tube yang mengalir melalui dinding toraks (panah). Ini menunjukkan segel yang
tidak lengkap. Jika lokasi torakotomi tidak tersumbat secara optimal dengan pembalut bedah,
atau jika sayatan terlalu besar dibandingkan dengan tabung, kebocoran udara dapat terjadi.
Kebocoran ini memungkinkan udara kembali ke cavum pleura selama inspirasi dan
menghasilkan pneumotoraks yang tidak tertangani.
Jenis Fistula Pleura

Ada dua jenis utama fistula pleura: fistula alveolopleural (APF) dan fistula
bronkopleural (BPF). Fistula alveolopleural (APF) merupakan hubungan antara parenkim
paru distal dengan bronkus segmental dan cavum pleura (Gambar 11a). Beberapa juga
menganggap ini sebagai fistula bronkopleural perifer. Ini bisa disebabkan oleh bulla yang
pecah, kavitas neoplasma, pneumonia nekrotikans, infeksi / peradangan granulomatosa, atau
intervensi post-torakal. Fistula bronkopleural (BPF) (Gambar 11b), di sisi lain, adalah
hubungan antara bronkus utama, lobar, atau bronkus segmental dan cavum pleura. Selain itu,
jenis fistula ketiga yang kurang umum dapat berkembang antara esofagus dan cavum pleura,
disebut sebagai fistula pleura esofagus (Gambar 11c).

Gambar 11. Ilustrasi yang menunjukkan fistula alveolopleural (a), fistula bronkopleural (b),
dan fistula pleura esofagus yang jarang (c). Fistula alveolopleural ditandai oleh hubungan
antara parenkim paru distal dengan bronkus segmental dan cavum pleura. Fistula
bronkopleural menunjukkan hubungan antara saluran udara sentral yang lebih besar seperti
bronkus dan ruang pleura. Fistula pleura esofagus menandakan hubungan esofagus dengan
cavum pleura. Hubungan yang tidak jelas ini sering mengakibatkan pneumotoraks yang
berulang dan persisten.

Penyebab Pneumotoraks Persisten

Bulla yang pecah

Bullae dan bleb adalah gas kistik subpleural yang memiliki rongga di dalam pleura
visceral yang berkembang dari pembesaran alveoli. Ini dibedakan berdasarkan ukuran, bleb
yang <1 cm dan bulla> 1 cm. Dinding bula memiliki ketebalan <1 mm. Dua mekanisme
berbeda telah dipostulatkan untuk perkembangan mereka. Kongenital: karena pertumbuhan
lobus atas yang cepat, yang tumbuh lebih cepat daripada pembuluh darah, atau karena gen
yang diturunkan seperti HLA haplotype A2B40, fenotip antitripsin alfa-1 M1M2, dan mutasi
genetik FBN1. Didapat : tekanan intrapleural negatif ditekankan pada pasien yang lebih
tinggi atau pada mereka dengan emfisema. Ini dikenali pada radiografi sebagai gambaran
bulat radiolusen dengan dinding tipis. Blebs lebih mudah diidentifikasi pada CT. Sensitivitas
rekonstruksi CT irisan tipis resolusi tinggi lebih besar daripada rekonstruksi tebal irisan tebal
untuk mendeteksi bula atau bleb. Bulla yang pecah akan menunjukkan gangguan fokal atau
diskontinuitas dinding yang menyebabkan kebocoran udara ke dalam cavum pleura (Gbr.
12).
Gambar 12. Perokok berusia 83 tahun dengan nyeri dada dan pneumotoraks berulang.
Radiografi toraks AP saat masuk (a) menunjukkan pneumotoraks kanan yang besar (pleura
interface ditandai dengan panah putih). Gambar proyeksi minimum intensitas CT dada
(aksial) CT (b) menunjukkan diskontinuitas dinding bula (panah hitam pekat) yang
kompatibel dengan bula yang pecah.

Penyakit paru kistik

Ketika mengevaluasi parenkim paru untuk etiologi pneumotoraks persisten, penting

untuk mengevaluasi penyakit paru kistik yang mendasarinya. Penyakit paru kistik difus yang
lebih umum adalah: lymphangioleiomyomatosis dan Langerhans cell histiocytosis (LCH).
Selain itu, pneumonia interstitial desquamative (DIP), pneumonia interstitial biasa (UIP),
pneumonia interstitial limfositik (LIP), Sindrom Birt-Hogg-Dube, amiloidosis dan metastasis
juga dapat menyebabkan paru-paru kistik, yang dapat, pada gilirannya, menyebabkan
pneumotoraks.

Lymphangioleiomyomatosis (Gbr. 13) adalah neoplasma sistemik yang mengarah

pada proliferasi sel otot polos di interstitium paru. Ini terutama terlihat pada wanita muda.
Ini mungkin sporadis atau terkait dengan kompleks tuberous sclerosis (autosom dominan).
Kista diduga muncul dari perangkap udara yang dihasilkan dari proliferasi peribronchiolar.
Pneumotoraks spontan atau berulang dapat menjadi temuan utama hingga 50% pasien. Pada
CT, kista ini berdinding tipis, bundar, dan tersebar secara difus di parenkim pusat dan perifer,
dengan ekstensi ke dasar. LCH paru terlihat pada orang dewasa dan merupakan penyakit
paru-paru yang berhubungan dengan merokok yang ditandai oleh infiltrasi sel inflamasi
peribronchiolar, membentuk nodul yang beravitasi, menghasilkan kista berdinding tipis dan
tebal, kadang-kadang dengan bentuk aneh dan dengan hemat sulci sulodagrafi. Nodul
subpleural dan penebalan interstitial juga ada.
Gambar 13. Seorang pasien berusia 28 tahun dengan lymphangioleiomyomatosis,
pneumotoraks berulang dan nyeri dada. Gambar aksial CT dada (a) menunjukkan multipel
kista di kedua paru-paru. Gambar irisan tipis (b) dengan kernel rekonstruksi yang dipertajam
dengan jelas menunjukkan diskontinuitas dinding kista (panah) yang kompatibel dengan
fistula alveolopleural

Infeksi / abses paru

Pneumonia nekrotikans dan abses paru, meskipun jarang, berhubungan dengan

mortalitas yang sangat tinggi. Pasien dengan kesadaran yang berubah membawa risiko yang
lebih tinggi untuk aspirasi, dan karena itu cenderung untuk mengembangkan infeksi paru-
paru. Subkelompok ini termasuk pecandu alkohol, pasien dengan kanker paru-paru
proksimal, diabetes, kejang atau penyakit serebrovaskular dan mereka dengan immuno-
compromised.

Dua komplikasi paling umum dari nekrosis parenkim infeksius ini adalah empiema
dan kebocoran udara persisten dari BPF atau APF (Gambar 14). Paru-paru bagian bawah
yang berdekatan mungkin terperangkap dari penyakit pleura aktif ini. Telah disarankan
bahwa kehadiran pneumotoraks pada pasien dengan pneumonia harus meningkatkan
kecurigaan untuk pneumonia nekrotikans. TBC paru yang disebabkan oleh Mycobacterium,
dan infeksi non-mikobakteri juga dapat menyebabkan APF atau BPF dan pneumotoraks.
Gambar 14. Seorang wanita 70 tahun dengan riwayat empiema sisi kiri, status post drainage.
Radiografi toraks AP (a) menunjukkan pneumotoraks apikal kiri kecil (panah putih). CT
aksial (b) menunjukkan fistula broncho-pleural (panah hitam lebih tebal) sekunder akibat
nekrosis parenkim. Selain itu, penebalan pleural (fibrothorax) yang mengelilingi lobus kiri
bawah (panah kecil) "menjebak" paru-paru, mencegahnya berkembang sepenuhnya. Ini juga
merupakan contoh dari pneumotoraks ex vacuo

Penyakit pleura parasit

APF dengan pneumotoraks yang didapat juga dapat dilihat dengan amebiasis,
echinococcosis dan paragonimiasis.

Kanker dan pneumotoraks

Jarang, pneumotoraks spontan dapat menjadi manifestasi awal dari kanker paru yang
mendasarinya. Dalam kasus seperti itu, pneumotoraks dapat timbul sekunder dari pecahnya
jaringan neoplastik nekrotik ke dalam rongga pleura (Gambar 15, a - d), pecahnya bleb
subpleural atau pembentukan udara interstisial akibat obstruksi bronkus parsial oleh tumor,
komplikasi dari terapi radiasi (Gambar 16, a-c) atau kemoterapi.
Gambar 15. Seorang pria berusia 56 tahun datang ke UGD dengan nyeri dada sisi kanan.
Radiografi toraks AP (a) menunjukkan hidro pneumotoraks besar yang besar, yang tidak
sepenuhnya hilang setelah pemasangan chest tube (b). Gambar CT koronal (c) dan aksial (d)
menunjukkan kanker kavitasi di paru-paru kanan atas dengan fistula alveolopleural (panah)
yang terkait. Selain itu, limfadenopati paratrakeal kanan terlihat. Opasitas alveolar yang luas
pada paru yang reekspansi konsisten dengan pneumonia dan edema reekspansi
Gambar 16. Seorang pria berusia 60 tahun dengan karsinoma paru-paru kiri atas; terapi
pasca radiasi. Radiografi toraks AP (a) menunjukkan pneumotoraks apikal kiri (lingkaran).
Gambar CT aksial (b) dan koronal (c) menunjukkan diskontinuitas pleura viseral (panah)
dengan fistula alveolopleural terkait.

Metastasis paru-paru

Metastasis paru-paru dari sarkoma dapat menyebabkan pneumotoraks; yang,

meskipun jarang, membawa angka kematian yang tinggi. Metastasis dari sarkoma
mesenchymal juga dapat hadir dengan penyakit paru kistik, yang dapat dipersulit oleh
pneumotoraks. Nekrosis metastasis perifer pasca kemoterapi (khususnya doxorubicin) atau
radiasi juga dapat menyebabkan pneumotoraks. Jenis sel yang paling umum menyebabkan
pneumotoraks adalah: osteosarkoma, angiosarkoma, dan Ewing sarkoma. Kehadiran
pneumotoraks adalah indikator prognostik yang buruk pada pasien ini, dan sebagian besar
pneumotoraks ini membutuhkan perawatan. Semakin banyak, gelombang mikro atau ablasi
radiofrekuensi digunakan untuk mengobati kanker paru-paru pada pasien yang bukan
kandidat operatif; pneumotoraks adalah komplikasi utama dari prosedur ini.

Pasca bedah

BPF adalah salah satu komplikasi pasca operasi yang paling tidak sehat setelah
lobektomi atau pneumenektomi. Insidensi lebih tinggi setelah pneumenektomi (2-20%)
dibandingkan dengan lobektomi (0,53%). Manajemen bedah diperlukan untuk membatasi
aliran udara melintasi fistula, menutup fistula dan mengevakuasi cavum pleura; melindungi
paru-paru normal dari tumpahan cairan pleura sama pentingnya.

CT (Gambar 17) adalah alat noninvasif yang penting untuk mengidentifikasi lokasi
dan ukuran defek ini, dan dianggap lebih unggul daripada bronkoskopi. Pada radiografi,
pneumotoraks baru atau peningkatan, penurunan level cairan udara, kurangnya akumulasi
cairan progresif atau pergeseran mediastinum menjauh dari sisi rseksi setelah
pneumonektomi, merupakan indikasi BPF. Pada CT, gelembung udara ekstraluminal yang
berdekatan dengan stump dapat diidentifikasi (Gbr. 17). Setelah operasi,
mendokumentasikan resolusi lengkap pneumotoraks penting. Dari perspektif perjalanan
udara, rekomendasi saat ini adalah untuk menunda perjalanan udara dengan 1-3 minggu
pasca operasi atau pasca resolusi pneumotoraks.
Gambar 17. Laki-laki berusia 34 tahun dengan riwayat cedera tembak; dengan
pneumotoraks post pneumonektomi persisten. Gambar aksial (a, b) dan koronal (c, d) pasca
pneumonektomi CT menunjukkan stump bronkial yang pecah terhubung dengan cavum
pleura (panah tebal). Perhatikan diskontinuitas garis jahitan (panah kecil).

Cedera penetrasi

Cedera penetrasi toraks dapat disebabkan oleh trauma balistik seperti luka tembak
(Gbr. 18), atau karena trauma non-balistik seperti luka tusukan (Gbr. 18) atau patah tulang
rusuk (Gbr. 19). Ini dapat menyebabkan BPF atau APF.
Gambar 18. Seorang pria berusia 29 tahun, status post-luka tembak. Radiografi toraks PA-
lateral yang dilakukan secara darurat pada presentasi awal (a) menunjukkan pneumotoraks
kanan anterior (panah padat). Radiologi toraks AP tindak lanjut (b) yang diperoleh 7 hari
kemudian mengungkapkan pneumotoraks apikal kanan persisten (panah putih kecil). Setelah
ulasan retrospektif, fistula alveolar-pleural (panah hitam) hadir pada gambar yang diformat
ulang koronal dari evaluasi CT awal (c). Ini adalah sekunder dari laserasi paru yang bertahan
di sepanjang jalur peluru. Gambar minIP aksial (d) menunjukkan hubungan laserasi paru ini
dengan pneumotoraks.

Gambar 19. Seorang pria berusia 47 tahun datang ke UGD dengan luka tusuk di dada kanan.
Radiografi toraks AP (a) menunjukkan pneumotoraks sisi kanan (panah). Gambar aksial dari
CT (b) yang dilakukan pada hari yang sama menunjukkan hubungan langsung bronkus lobus
medial kanan (panah besar) dengan cavum pleura (panah kecil) - fistula bronkopleural.

Dengan cedera balistik, laserasi jaringan langsung di sepanjang lintasan peluru

membentuk rongga permanen, diikuti oleh rongga sementara karena gradien tekanan radial
ke lintasan peluru. Rongga sementara tergantung pada kecepatan dan ukuran peluru.
Proyektil penetrasi mengganggu dinding toraks, pleura parietal, pleura visceral, dan dinding
alveolar. Ini menghasilkan hubbungan langsung udara atmosfer dengan cavum pleura atau /
dan alveolus dengan cavum pleura.
 Demikian pula, luka tusuk yang tidak teridentifikasi (Gbr. 20) dapat menyebabkan
hubungan udara atmosfer dengan ruang pleura, dan kecuali dikenali dan ditutup, akan
menyebabkan pneumotoraks persisten. Displaced costa pada trauma toraks tumpul dapat
menyebabkan penetrasi cedera paru-paru. Ini dapat menyebabkan APF atau laserasi paru.
Laserasi paru berbeda dengan laserasi organ padat seperti hati atau limpa. Karena elastisitas
paru-paru, jaringan normal yang mengelilingi laserasi akan membentuk defek oval atau bulat
yang dapat menyebabkan pembentukan BPF. Laserasi yang terkait dengan fraktur costa
digambarkan sebagai Tipe 3 (robekan penetrasi costa), yang merupakan defek perifer kecil
yang terkait dengan pneumotoraks.
Gambar 20. Seorang pria berusia 40 tahun datang ke UGD dengan beberapa fraktur costa
yang bertahan setelah jatuh dari ketinggian. Gambar jendela mediastinum dari CT dada aksial
(a) menunjukkan fraktur costa posterior sisi kanan yang jelas. Gambar yang sama pada
jendela paru-paru (b) menunjukkan pneumotoraks kanan kecil sekunder akibat fistula
bronkopleural sekunder akibat laserasi paru traumatis. Emfisema jaringan lunak dinding dada
posterior kanan terlihat pada (a) dan (b). Gambar VR (c) menunjukkan fraktur costa dengan
displaced.

Lainnya

Fistula esofagorespirasi (Gambar 21) dapat disebabkan oleh kanker esofagus atau
paru-paru. Ini bisa berupa esofagotrakeal, esofagobronkial, atau fistula esofagopulmoner.
Fistula esofagopleural dan gastropleural (Gambar 22) jarang terjadi dan dapat terjadi sebagai
komplikasi dari operasi toraks, penyakit esofagus atau kanker, dan sering disertai dengan
empiema thoracis.

Gambar 21. Seorang wanita berusia 32 tahun mengalami luka tusuk di dada anterolateral
kiri. Gambar CT aksial jendela paru melalui medial toraks menunjukkan defek yang tidak
beraturan, berisi gas di sepanjang dinding dada anterior kiri yang memanjang hingga ke
cavum pleura (panah). Ini memungkinkan hubungan langsung dari cavum pleura dengan
udara atmosfer. Pneumotoraks kanan kiri dan moderat terkait yang hadir. Pneumotoraks
kemungkinan akan bertahan dalam skenario luka terbuka yang berhubungan dengan
atmosfer.
Gambar 22. Seorang pria berusia 63 tahun dengan cedera esofagus dan fistula esofageal
yang dihasilkan; post-Nissen fundoplication. Gambar lateral dari esofagram kontras
menggunakan Omnipaque-350 (a) menunjukkan kebocoran ekstraluminal dan pengumpulan
mediastinum berikutnya (panah) dari kontras yang diberikan secara oral. CT aksial (b)
menunjukkan penempatan stent esofagus interval. Pengumpulan cairan paramediastinal sisi
kiri yang kompleks terlihat mengandung kontras (panah) dan udara (*)

Tatalaksana

Pneumotoraks dapat diobati dengan menggunakan pendekatan konservatif, aspirasi

jarum, drainase, suction (Gbr. 23) atau operasi. Namun, pengobatan rawat jalan tidak
dianjurkan untuk pneumotoraks persisten; seringkali, pasien-pasien ini memerlukan
perawatan dan observasi lanjutan. Intervensi bedah mungkin diperlukan untuk kebocoran
udara persisten melebihi 4 hari. Tabung torakotomi tetap menjadi andalan untuk mengobati
pneumotoraks (bor kecil <14 F, bor besar> 14 F). Semakin banyak, penempatan kateter
pleural interkostal yang dipandu CT sedang digunakan untuk mengobati pneumotoraks yang
terlokalisasi (Gbr. 24).
Gambar 23. Seorang pria 47 tahun, post-pull trough gaster akibat kanker esofagus. Gambar
aksial CT (a) melalui mediastinum toraks menunjukkan hubungan langsung bronkus cabang
utama kanan dengan perut (S) (panah hitam) yang menghasilkan fistula bronkus-gaster.
Beberapa irisan inferior (b), dinding gaster posterior ruptur (lingkaran) dan terhubung dengan
cavum pleural (P), menghasilkan fistula gastropleural. Perhatikan chest tube di dalam cavum
pleura kanan posterior.

Gambar 24. Sistem drainase water-seal. Gelembung di dalam cavum kebocoran udara (*)
harus berhenti dalam 24 jam. Jika kebocoran udara telah disegel, gelembung hanya akan
terlihat dengan batuk atau Valsava. Gelembung terus menerus mengindikasikan kebocoran
udara yang besar. Tanda kardinal dari tabung toraks tersumbat adalah kegagalan kolom
cairan di dalam tabung berfluktuasi dengan batuk atau respirasi.
 Blebektomi dengan pleurektomi: Reseksi bedah bula diindikasikan pada pasien
dengan pneumotoraks spontan episode kedua. Ini juga dapat dilakukan pada pasien yang
mengalami episode pertama pneumotoraks spontan dengan kebocoran udara yang
berkepanjangan (lebih dari 72 jam), ekspansi paru yang tidak lengkap, pneumotoraks
bilateral, hemotoraks, atau tension pneumotoraks. Selain itu, pleura direseksi posterior,
anterior dan lateral. Permukaan pleura mediastinum dan diafragma dikikis untuk
menghilangkan pleura. Pleurektomi bedah memiliki tingkat kekambuhan pneumotoraks
terendah (1%), tetapi berhubungan dengan peningkatan nyeri dan lama rawat di rumah sakit.
Pleurektomi PPN memiliki tingkat yang sedikit lebih tinggi dari pneumothorax reoccurrence
(5%), tetapi dikaitkan dengan morbiditas yang lebih rendah dan rawat inap yang lebih
pendek. Pleurodesis kimia secara historis telah dilakukan dengan talc. Saat ini jauh lebih
disukai daripada pleurektomi bedah.

Katup intrabronkial adalah alat berbentuk payung (diameter 5-7 mm) yang membatasi
aliran udara ke paru bagian distal dan dapat ditempatkan menggunakan panduan
bronkoskopi. Katup-katup ini telah disetujui melalui Humanitarian Device Exemption untuk
kebocoran udara yang persisten setelah segmentektomi, lobektomi, dan operasi pengurangan
volume paru-paru dan sebagai “off-label” untuk APF.

Fistula esofagorespirator mengancam jiwa dan membutuhkan penanganan segera. CT

penting untuk menentukan anatomi jalan napas dan esofagus. Ini membantu mengidentifikasi
defek dan menentukan landmark optimal untuk penempatan stent. Manajemen bedah
termasuk bypass lambung. Feeding gastrostomi atau jejunostomi dapat digunakan untuk
paliasi.

Metode baru yang diusulkan untuk mengurangi pneumotoraks persisten meliputi

pleurodesis blood-patch dan sistem drainase toraks portabel. Untuk mengurangi timbulnya
kebocoran udara pasca operasi, penggunaan free pericardial fat pad, dan human fibrinogen-
trombin patch juga telah diusulkan.