Psoriasis pada Anak dan Remaja: Diagnosis, Penatalaksanaan dan

Komorbiditas

I. M. G. J. Bronckers, A. S. Paller, M. J. van Geel, P. C. M. van de Kerkhof, M. M. B. Seyger

Abstrak: Psoriasis adalah gangguan pada kulit berupa inflamasi kronis yang dimediasi imun
dan terjadi pada masa kanak-kanak di hampir sepertiga kasus. Meskipun pada anak-anak
hadir dengan subtipe klinis yang sama dengan psoriasis yang terlihat pada orang dewasa, lesi
mungkin berbeda dalam distribusi dan morfologi, dan gejala klinis mereka pada presentasi
dapat bervariasi dari yang dilaporkan oleh pasien dewasa. Namun demikian, diagnosis
psoriasis terutama didasarkan pada gejala klinis. Psoriasis pediatrik dapat memiliki efek
jangka panjang yang mendalam pada kesehatan psikologis anak-anak yang terkena. Selain
itu, psoriasis pediatrik telah dikaitkan dengan komorbiditas tertentu, seperti obesitas,
hipertensi, hiperlipidemia, diabetes melitus, dan artritis reumatoid, sehingga diagnosis dini
dan penatalaksanaan sangat penting. Karena pedoman masih kurang dan sebagian besar
penatalaksanaan (sistemik) tidak disetujui untuk digunakan pada anak-anak, pengobatan
psoriasis pediatrik tetap menjadi tantangan. Pencatatan prospektif, multisenter, internasional
diperlukan untuk mengevaluasi perawatan ini dengan cara yang terstandarisasi dan pada
akhirnya untuk mengembangkan pedoman internasional tentang psoriasis pediatrik. Artikel
ini meninjau konsep saat ini dalam psoriasis pediatrik termasuk epidemiologi, gejala klinis,
diagnosis, peran agen topikal dan sistemik dan hubungan dengan morbiditas lain di masa
kanak-kanak.

Poin-Poin Utama
 Pada pasien psoriasis pediatrik, lesi mungkin berbeda dalam distribusi dan
morfologi, dan gejala klinis mereka pada presentasi dapat bervariasi dari yang
dilaporkan oleh orang dewasa.
 Saat ini tidak ada pedoman standar internasional untuk perawatan medis psoriasis
pediatrik. Pengobatan terutama didasarkan pada seri kasus yang diterbitkan,
 pedoman untuk psoriasis dewasa, pendapat ahli dan pengalaman dengan obat-
obatan ini dalam gangguan anak-anak lainnya.
 Psoriasis pediatrik memiliki dampak tinggi pada kualitas hidup mereka yang terkena
dampak.
 Semakin banyak bukti yang menunjukkan hubungan psoriasis pediatrik dengan
morbiditas tertentu lainnya, termasuk hiperlipidemia, obesitas, hipertensi, diabetes
mellitus, dan artritis reumatoid.

1. Pendahuluan

Psoriasis merupakan gangguan berupa inflamasi kronis yang dimediasi oleh imun
yang mempengaruhi kulit, kuku, dan persendian pada anak-anak dan orang dewasa.
Gangguan kulit diperkirakan mempengaruhi 2,0-3,5% dari populasi global. Publikasi terbaru
oleh Parisi dkk. melaporkan persentase yang lebih tinggi, dengan kisaran hingga 8,5%
tergantung pada populasi yang diteliti. Psoriasis dimulai pada masa kanak-kanak di hampir
sepertiga dari kasus, dan angka kejadian yang dipublikasikan pada anak-anak meningkat
lebih dari dua kali lipat sejak tahun 1970. Lesi kulit psoriasis ditandai oleh plak eritematosa
yang terdefinisi dengan baik, dan cenderung mengalami kekambuhan dan remisi kronis.
Tingkat keparahan berkisar dari beberapa plak yang tersebar hingga keterlibatan hampir
seluruh permukaan tubuh. Psoriasis pada anak-anak dan remaja dapat memiliki dampak
signifikan pada kualitas hidup dengan mengganggu kepercayaan diri, hubungan keluarga dan
sosial serta sekolah dan pekerjaan. Anak-anak yang menderita psoriasis juga memiliki
prevalensi komorbiditas yang lebih tinggi, termasuk obesitas, diabetes mellitus, hipertensi,
rheumatoid arthritis, Crohn’s disease dan gangguan kejiwaan, dibandingkan dengan anak-
anak tanpa psoriasis. Karena beban penyakit dan komorbiditas terkait, diagnosis dini dan
penatalaksanaan psoriasis pada anak sangat penting.
2. Epidemiologi

Angka prevalensi sedikit berbeda, tergantung pada usia, jenis kelamin, lokasi
geografis, definisi prevalensi, desain penelitian, dan definisi kasus. Presentasi klinis dan
keparahan psoriasis juga dapat berkontribusi terhadap variasi dalam prevalensi dan angka
kejadian. Meskipun psoriasis pediatrik tidak jarang, data epidemiologi terbatas tersedia
hingga saat ini. Diperkirakan sekitar 30-50% orang dewasa dengan psoriasis
mengembangkan psoriasis sebelum usia 20 tahun. Gelfand dkk. menemukan bahwa
prevalensi psoriasis pada masa kanak-kanak di Inggris adalah sekitar 0,55% pada anak-anak
berusia 0-9 tahun dan 1,37% pada anak-anak berusia 10-19 tahun. Studi ini juga
menunjukkan bahwa prevalensi meningkat lebih cepat pada wanita dibandingkan dengan pria
yang lebih muda dari 20 tahun. Temuan ini mungkin bukan karena wanita memperhatikan
kulit mereka, tetapi menunjukkan interaksi antara seks dan pengembangan fenotip psoriasis
pada pasien muda. Hasil prevalensi yang sebanding telah dilaporkan di Jerman (usia 0-9,
0,18%; usia 10-19, 0,83%) dan populasi Belanda (usia 0-10, 0,4%; usia 11-19, 1,0%).
Berbeda dengan Eropa, psoriasis pediatrik hampir tidak ada dalam penelitian epidemiologis
pada dermatosis anak yang dilakukan di Asia. Variasi geografis di seluruh dunia ini
tampaknya mencerminkan fakta bahwa psoriasis adalah penyakit kompleks yang dipicu oleh
faktor lingkungan pada subjek yang rentan secara genetik.

Insiden psoriasis pediatrik meningkat lebih dari dua kali lipat antara tahun 1970 dan
2000. Sebuah studi oleh Tollefson dkk. menemukan keseluruhan insiden psoriasis yang
disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin adalah 40,8 [95% interval kepercayaan (CI) 36,6-
45,1] per 100.000. Peningkatan faktor pemicu psoriasis seperti stres psikososial, infeksi, dan
obesitas atau kelebihan berat badan bisa menjadi penjelasan potensial untuk perkembangan
ini. Faktor-faktor yang memperburuk lainnya termasuk trauma atau iritasi kulit dan
penggunaan obat-obatan tertentu seperti lithium, antagonis b-adrenergik dan tumor necrosis
factor alpha (TNF-a) inhibitor pada anak-anak dengan Crohn’s disease atau juvenile
idiopathic arthritis (JIA). Sebagian besar penelitian melaporkan tidak ada bias gender pada
psoriasis pediatrik. Tollefson et dkk. menggambarkan rasio jenis kelamin perempuan dan
laki-laki 1,10. Temuan ini mirip dengan studi epidemiologi lainnya dari Australia, Amerika
Serikat, India dan Cina. Namun, penelitian multisenter, cross-sectional baru-baru ini
dilakukan pada 181 anak dengan psoriasis plaque di AS melaporkan rasio jenis kelamin
perempuan dan laki-laki sebesar 1,48. Dominasi perempuan ini juga ditunjukkan oleh orang
lain. Usia rata-rata onset bervariasi dari 8 hingga 11 tahun. Menariknya, Augustin dkk.
menunjukkan peningkatan prevalensi yang hampir linier antara 0 dan 18 tahun daripada
'puncak onset'.

Sekitar 30% orang dengan psoriasis (anak-anak dan orang dewasa) memiliki anggota
keluarga tingkat pertama yang terkena dampak. Prevalensi pasien psoriasis dengan anggota
keluarga yang terkena diamati lebih besar pada psoriasis onset dini (didefinisikan sebagai
onset psoriasis sebelum usia 16 tahun) dibandingkan pada psoriasis onset dewasa
(didefinisikan sebagai onset psoriasis setelah usia 16 tahun). Chiam dkk. membandingkan
sekelompok anak-anak Belanda dan Singapura dengan psoriasis dan melaporkan bahwa lebih
banyak anak-anak Belanda daripada anak-anak Singapura yang memiliki anggota keluarga
tingkat pertama atau kedua dengan psoriasis (73,3 vs 13,6%). Dalam populasi Australia, 71%
anak-anak dengan psoriasis memiliki kerabat tingkat pertama dengan psoriasis. Riwayat
keluarga positif psoriasis dilaporkan pada 51,4% pasien psoriasis pediatrik dalam uji coba
multisenter, cross-sectional di AS, dengan anggota yang terkena dampak adalah kerabat
tingkat pertama dalam 59,8% kasus tersebut. Perbedaan-perbedaan ini menunjukkan peran
latar belakang genetik dalam setiap populasi pasien dengan psoriasis pada remaja.

3. Gejala Klinis

Meskipun anak-anak hadir dengan subtipe klinis yang sama dengan psoriasis yang
terlihat pada orang dewasa, lesi mungkin berbeda dalam distribusi dan morfologi, dan gejala
klinis mereka pada presentasi dapat bervariasi dari yang dilaporkan oleh orang dewasa. Pada
masa kanak-kanak, plak eritematosa khas dengan skuama putih di atasnya sering lebih tipis
dan lebih kecil dan lesi psoriasis cenderung berkembang lebih sering pada wajah dan daerah
fleksural. Lesi ini ditandai dengan maserasi dan skuama yang kurang menonjol. Meskipun
terdapat lokasi predileksi ini, papula dan plak psoriasis dapat berkembang pada area kulit
mana pun dan biasanya terdistribusi secara simetris. Anak kecil biasanya datang dengan ruam
popok yang tidak responsif terhadap pengobatan dermatitis popok iritan. Ruam popok
psoriasis terlihat pada bayi lebih muda dan ditandai oleh plak eritematosa dengan batas tegas
minimal di area popok, yang melibatkan lipatan inguinal. Lesi sering maserasi, dan dapat
berkembang menjadi erosi luas dalam 1-2 minggu. Morris dkk. melaporkan bahwa 26%
pasien memiliki riwayat ruam popok psoriasis, tetapi diagnosis psoriasis sejati pada bayi ini
masih kontroversial. Psoriasis popok bisa sangat sulit diobati. Pada anak yang lebih besar,
hingga 75% bermanifestasi dengan psoriasis plak kronis. Ini adalah jenis psoriasis yang
paling umum pada anak-anak dan orang dewasa dan ditandai oleh papula atau plak
erythematosquamous dengan batas putih keperakan. Lesi bervariasi dalam ukuran dan
berkembang terutama pada kulit kepala, wajah dan permukaan ekstensor pada siku dan lutut.
Kulit kepala adalah area yang paling sering terlibat dan sering menjadi lokasi presentasi
pertama pada anak-anak.

Psoriasis gutata adalah jenis psoriasis paling umum kedua pada anak-anak. Griffiths
dan Barker mendefinisikan psoriasis gutata sebagai bentuk akut dari psoriasis di mana papula
pecah pada tungkai sekitar 2 minggu setelah streptokokus atau infeksi virus ß-hemolitik.
Menurut definisi ini, psoriasis gutata sembuh sendiri, sembuh dalam 3-4 bulan setelah onset.
Telah dilaporkan bahwa proporsi individu dengan psoriasis gutata akhirnya berkembang
menjadi psoriasis plak. Mercy dkk. menyarankan bahwa risiko keparahan penyakit lebih
tinggi jika psoriasis dimulai sebagai psoriasis gutata yang bertahan. Studi kohort prospektif
diperlukan untuk lebih menentukan tanda dan gejala klinis anak-anak dengan psoriasis gutata
yang mengembangkan psoriasis plak.

Psoriasis pustular terlihat hanya pada 1,0-5,4% anak-anak dengan psoriasis. Pada
sebagian kecil pasien ini, mutasi gen antagonis reseptor interleukin-36 (IL3RN) dan
peningkatan regulasi produksi IL-1 selanjutnya telah diidentifikasi. Psoriasis pustular
ditandai oleh pustula steril superfisial terlokalisasi atau generalisata dan dapat disertai dengan
demam, malaise, dan artralgia pada kasus tipe von Zumbusch klasik. Meskipun psoriasis
pustular lebih sering terjadi pada orang dewasa, psoriasis pustular von Zumbusch dan
psoriasis pustular dengan konfigurasi annular lebih sering terjadi pada masa kanak-kanak.
 Subtipe lain yang kurang umum dari psoriasis adalah psoriasis inverse, psoriasis
palmoplantar, psoriasis wajah terisolasi, psoriasis linier dan psoriasis eritrodermik. Psoriasis
eritrodermik ditandai oleh eritema dan skuama pada lebih dari 90% area permukaan tubuh.
Kondisi ini sangat jarang terjadi pada anak-anak dan dapat mengancam jiwa karena
hipotermia berat, hipoalbuminemia, dan gagal jantung.

Psoriasis kulit dapat disertai dengan perubahan lempeng kuku dan dasar kuku.
Perubahan kuku telah dilaporkan pada hingga 40% anak-anak dengan psoriasis dan lebih
sering pada anak laki-laki daripada perempuan. Perubahan kuku dapat mendahului,
bertepatan dengan, atau berkembang setelah psoriasis kulit. Apakah perubahan ini
berhubungan dengan usia pasien atau tingkat keparahan penyakit bervariasi di antara
penelitian. Presentasi yang paling umum adalah pitting dari lempeng kuku. Karakteristik lain
termasuk bintik-bintik minyak, onikolisis (pemisahan distal lempeng kuku dari dasar kuku),
hiperkeratosis subungual, onikodistrofi dan pecahan perdarahan. Juvenile psoriatic arthritis
(JPsA) adalah manifestasi lain dari psoriasis pada anak-anak. Karena kesulitan dalam
diagnosis dan klasifikasi arthritis psoriatik pada anak-anak, data prevalensi berkisar dari 1
hingga 10% anak-anak dengan psoriasis. Sekitar 7% (kisaran 0-11%) dari semua pasien
dengan JIA tampaknya memiliki JPsA. JPsA termasuk dalam istilah JIA. Mengikuti
pengenalan kriteria League of Associations for Rheumatology (ILAR) untuk JIA, JPsA telah
menjadi arthritis inflammatory yang lebih mudah dikenali pada anak-anak. Menurut kriteria
ini, JPsA dapat didiagnosis dengan adanya psoriasis kulit, atau tanpa ruam, jika ada
perubahan kuku dan / atau kerabat derajat pertama dengan psoriasis. Artritis psoriatik lebih
sering terjadi pada orang dewasa, dengan data prevalensi hingga 30%. Puncak onset pada
masa kanak-kanak adalah antara usia 9 dan 12, dan psoriasis kulit sering mendahului arthritis
psoriatik. Meskipun hubungan antara keterlibatan kuku dan arthritis psoriatik pada orang
dewasa telah disarankan, penelitian terbaru pada anak-anak dan orang dewasa tidak
mendukung korelasi ini.
4. Diagnosis

Selain gejala klinis yang dijelaskan di atas, anak-anak sering hadir dengan permukaan
skuama yang lebih tipis dibandingkan dengan orang dewasa. Ketika mengikis skuama,
bintik-bintik perdarahan terjadi, sebuah fenomena yang dikenal sebagai Auspitz sign.
Terjadinya lesi di area trauma, juga disebut respons isomorfik atau fenomena Koebner, dan
pigmentasi residual setelah penyembuhan lesi adalah gambaran diagnostik khas psoriasis
lainnya.

Meskipun diagnosis psoriasis terutama didasarkan pada gejala klinis, biopsi dapat
membantu untuk mengkonfirmasi diagnosis pada anak-anak dengan presentasi atipikal.
Gambaran histologis psoriasis meliputi parakeratosis, hilangnya lapisan sel granular,
elongasi reteridges, agregat neutrofilik di dalam epidermis (mikroabses Munro), pembuluh
darah melebar pada dermis, dan infiltrat limfositik perivaskular. Karakteristik ini dapat
bervariasi tergantung pada lokasi biopsi, subtipe psoriasis, dan apakah anak-anak telah
dirawat dengan perawatan topikal dan / atau sistemik. Mengingat bahwa diagnosis biasanya
dibuat berdasarkan morfologi dan distribusi, biopsi hampir tidak pernah dilakukan, terutama
pada anak-anak. Dalam kasus atipikal di mana diagnosis diperlukan, terapi topikal idealnya
harus dihentikan sebelum biopsi untuk menghindari perubahan tampakan histologis.

Dermoscopy telah menjadi alat diagnostik standar dalam dermatologi. Meskipun

teknik ini memungkinkan visualisasi struktur morfologis yang tidak terlihat oleh mata
telanjang, itu tidak umum digunakan dalam diagnosis psoriasis. Namun Lallas dkk.,
menyarankan bahwa dermoscopy dapat membedakan psoriasis dari penyakit kulit umum
lainnya seperti dermatitis. Titik-titik pembuluh darah secara reguler didistribusikan di atas
tampakan merah muda dan skuama putih superfisial difus adalah karakteristik dermatoskopik
khas dari plak psoriasis. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan nilai tambah
dermoscopy dalam diagnosis dan memprediksi respons terhadap pengobatan.
5. Penatalaksanaan

Mengobati psoriasis pediatrik dapat menjadi tantangan dan membutuhkan kepatuhan

yang cermat terhadap rejimen pengobatan tertentu. Kepatuhan pengobatan yang buruk
merajalela di psoriasis, khususnya untuk agen topikal. Mengedukasi pasien dan keluarga
tentang kronisitas psoriasis, faktor pemicu, dan modalitas pengobatan adalah penting, di
samping resep pengobatan. Waktu kunjungan kembali pertama mungkin merupakan alat
praktis untuk meningkatkan kepatuhan pasien. Kunjungan kembali dapat menyebabkan
‘kepatuhan pada jas putih’di mana harapan pemantauan yang sering dapat meningkatkan
penggunaan obat oleh pasien. Dukungan psikososial adalah komponen terapi penting lainnya
untuk anak-anak dengan psoriasis.

Saat ini tidak ada pedoman standar internasional untuk perawatan medis psoriasis
pediatrik. Sampai saat ini, pengobatan terutama didasarkan pada laporan kasus yang
dipublikasikan, pedoman untuk psoriasis orang dewasa, pendapat ahli dan pengalaman
dengan obat-obatan ini di gangguan pediatrik lainnya. Berbagai perawatan psoriasis telah
diperluas selama beberapa tahun terakhir, dan beberapa agen topikal, fototerapi dan agen
sistemik dan biologis tersedia hingga saat ini. Beberapa faktor perlu dipertimbangkan ketika
memilih pengobatan tertentu, misalnya: usia, kualitas hidup, keparahan psoriasis, lokasi
psoriasis, jenis psoriasis, tolerabilitas, keamanan, dan preferensi pasien.

6. Terapi Topikal

Mayoritas anak-anak dengan psoriasis dapat ditangani dengan pengobatan topikal,

yang dianggap sebagai terapi lini pertama pada psoriasis. Namun, sebagian besar tidak
disetujui untuk penggunaan pada pediatrik, membutuhkan resep off-label. Agen topikal yang
paling umum digunakan akan diulas di bawah ini. Sediaan obat topikal penting dan
tergantung pada lokasi psoriasis, karakteristik lesi, dan preferensi pasien. Sediaan obat
topikal yang tersedia termasuk krim, salep, busa, gel dan lotion.

6.1. Kortikosteroid topikal

Steroid topikal adalah obat yang paling sering diresepkan untuk mengobati
psoriasis pada semua kelompok umur. Steroid tersedia dalam berbagai potensi dan
sediaan. Pada orang dewasa, kortikosteroid potensi rendah hingga menengah
digunakan pada lesi wajah, fleksural, dan genital, dengan penggunaan kortikosteroid
potensi tinggi dalam kombinasi dengan peningkat penetrasi di area kulit tebal, seperti
telapak tangan dan telapak kaki. Dalam tinjauan sistematis pada perawatan pada
psoriasis pediatrik, tiga studi tentang kemanjuran dan keamanan kortikosteroid
topikal dilaporkan. Jumlah total anak yang diobati dalam tiga studi ini adalah 20,
dengan periode pengobatan 2 minggu. Berdasarkan penelitian ini, disimpulkan bahwa
krim halobetasol 0,05% dan emulsi clobetasol propionat 0,05% berkhasiat dalam
psoriasis plak pediatrik. Efek samping yang dilaporkan relatif ringan dalam periode
pengobatan 2 minggu, dengan sensasi terbakar di tempat aplikasi atau atrofi kulit
dilaporkan paling sering. Terlepas dari penelitian ini dengan steroid terkuat yang
tersedia, tidak ada laporan tentang kemanjuran dan keamanan kortikosteroid topikal
pada psoriasis pediatrik yang ditemukan. Efek samping potensial dari penggunaan
(berkepanjangan) pada orang dewasa adalah atrofi kulit / striae, telangiectasias,
dermatitis akneiformis, takiphilaksis, dermatitis periorificial, hipertrikosis dan, yang
lebih jarang, penekanan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal. Oleh karena itu,
kortikosteroid harus digunakan dengan hati-hati melalui penggunaan intermiten atau
rotasi untuk membatasi kemungkinan efek samping.

6.2. Analog Vitamin D only dan dalam Kombinasi dengan Kortikosteroid

Topikal

Studi dengan kalsipotriol dan kalsitriol yang diberikan secara topikal telah
menunjukkan kemanjuran pada pasien psoriasis pediatrik dengan hanya efek samping
ringan. Iritasi kulit dan pruritus yang terlokalisasi adalah efek samping yang paling
umum, dan oleh karena itu penggunaan preparat ini dihindari pada area dengan kulit
yang lebih tipis, seperti area wajah, genital dan fleksura. Namun, salep kalsitriol telah
ditemukan kurang mengiritasi daripada salep kalsipotriol jika digunakan pada
psoriasis intertriginosa. Penyerapan sistemik vitamin D dan peningkatan kadar
kalsium secara teoritis dapat terjadi, tetapi tidak mungkin jika digunakan secara tepat.
Penggunaan hingga 45g/m2/minggu pada pasien anak-anak dengan psoriasis
tampaknya tidak mempengaruhi kadar kalsium pada anak-anak dari 3 hingga 14
tahun. Analog vitamin D tidak dianjurkan pada anak di bawah usia 2 tahun.

Meskipun analog vitamin D dapat digunakan sebagai monoterapi, mereka

sering diresepkan dalam kombinasi dengan kortikosteroid topikal, yang mengarah
pada sinergi obat dan efek hemat steroid. Untuk menghindari aplikasi terpisah dan
untuk meningkatkan kepatuhan pasien, formulasi majemuk yang tersedia secara
komersial mengandung kalsipotriol dan betametason dipropionat telah
dikembangkan. Tiga studi menggambarkan kemanjuran dan keamanan formulasi ini
pada psoriasis pediatrik. Dalam sebuah penelitian prospektif dengan kohort praktik
klinis, 73 anak-anak (usia 3-18 tahun) dengan psoriasis tipe plak diobati dengan salep
kalsipotriol / betametason dipropionat sekali sehari selama 4 minggu dan 4 hari
seminggu sesudahnya, dengan durasi pengobatan rata-rata 35 minggu. Efek terbesar
salep kalsipotriol / betametason dicapai dalam minggu-minggu pertama. Perawatan
lanjutan tampaknya menstabilkan psoriasis pada anak-anak ini. Lima anak
melaporkan efek samping, yang paling umum adalah perkembangan striae. Sebuah
studi multicenter, open-label oleh Gooderham dkk. menemukan gel kalsipotriol /
betametason dipropionat diaplikasikan sekali sehari selama 8 minggu pada remaja
(usia 12-17 tahun) dengan psoriasis plak sedang hingga sangat berat ditoleransi
dengan baik dan efektif. Oostveen dkk. menunjukkan efektivitas gel kalipotrien /
betametason dipropionat dalam psoriasis kulit kepala anak (pasien usia 4-17 tahun)
dalam 12 minggu pertama pengobatan (84 episode pengobatan), dengan
mempertahankan efek ini selama 48 minggu masa tindak lanjut. Striae kulit (lengan,
batang dan kaki) dideskripsikan pada tiga pasien.

6.3. Inhibitor Calcineurin

Pada orang dewasa, tacrolimus (0,03 dan 0,1%) dan pimecrolimus (1%) telah
terbukti efektif pada lesi psoriasis pada wajah, genitalia dan fleksur dan merupakan
alternatif yang baik untuk psoriasis di area ini yang sensitif terhadap efek buruk
penggunaan steroid topikal jangka panjang. Kemanjuran dan keamanan tacrolimus
0,1% diaplikasikan dua kali sehari pada pasien anak dengan psoriasis dievaluasi
dalam dua uji klinis nonrandomized. Semua pasien telah sembuh atau membaik
secara substansial dengan penggunaan salep tacrolimus dalam 30 hari pertama
pengobatan. Satu-satunya efek samping yang dilaporkan adalah pruritus pada satu
pasien. Saat ini tidak ada cukup bukti untuk penggunaan krim pimecrolimus 1% pada
populasi psoriasis pediatrik, karena ini hanya dijelaskan pada dua pasien. Perawatan
bersamaan dengan fototerapi dan paparan sinar matahari yang berlebihan harus
dihindari karena kemungkinan meningkatnya risiko kanker kulit dan limfoma.
Namun, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mempelajari kemungkinan efek
samping jangka panjang.

6.4. Dithranol

Dithranol, juga disebut sebagai anthralin, adalah agen topikal dengan sifat
anti-inflamasi dan anti-proliferatif dan tidak ada penyerapan sistemik yang signifikan.
Ini adalah pilihan perawatan yang efektif dan aman untuk psoriasis pediatrik.
Dithranol kontak pendek pada konsentrasi yang lebih tinggi (0,1-3%) dan
diaplikasikan untuk periode waktu yang lebih singkat (10-30 menit setiap hari sampai
iritasi berkembang) mempertahankan kemanjuran pengobatan tetapi mengurangi
risiko iritasi dan pewarnaan. Dithranol kontak-pendek melibatkan jadwal terapi yang
intensif dan lebih disukai diberikan dalam kondisi penitipan anak. Dalam studi
retrospektif menentukan posisi dithranol dalam pengobatan psoriasis pediatrik, hasil
yang baik atau sangat baik dicapai pada 73,2% pasien. Periode pengobatan rata-rata
2 bulan diperlukan untuk mencapai durasi rata-rata remisi 5,5 bulan. Baru-baru ini,
Oostveen dkk. menunjukkan kemanjuran dan keamanan terapi dithranol kontak-
pendek dalam studi observasional prospektif pada 34 pasien anak. Pengurangan
signifikan dalam skor Psoriasis Area and Severity Index (PASI) dari 69,3%
ditemukan, dan satu-satunya efek samping yang dilaporkan adalah iritasi kulit.
Kemanjuran dan keamanan perawatan dithranol kontak-pendek di penitipan siang
hari dengan telemedicine (satu kunjungan per minggu dan satu panggilan video
terjadwal melalui Skype) dibandingkan dengan administrasi dalam kondisi penitipan
siang hari reguler (dua kunjungan per minggu). Walaupun efektif dan aman untuk
 digunakan pada pasien anak-anak, dithranol dapat menodai pakaian dan
menyebabkan iritasi kulit lokal, terutama pada psoriasis wajah, fleksural,
eritrodermik, atau pustular.

6.5. Fototerapi

Beberapa penelitian telah melaporkan penggunaan fototerapi pada psoriasis

pediatrik. Narrow band ultraviolet B light (nbUVB) tampaknya menjadi pengobatan
alternatif yang efektif dan ditoleransi dengan baik pada pasien anak dengan psoriasis
plak dan gutata yang kurang terkontrol dengan terapi topikal. Namun, logistik dan
frekuensi janji temu dapat menjadi masalah bagi beberapa pasien dan orang tua
mereka. Pada tahun 2011, sebuah penelitian retrospektif pada pasien psoriasis
pediatrik (rentang 2-18 tahun) menunjukkan pembersihan lengkap pada 51% dan
respon yang baik (setidaknya peningkatan 75%) pada 41% anak-anak. Durasi rata-
rata pengobatan adalah 3,3 bulan. Hanya sejumlah kecil pasien anak yang diobati
dengan radiasi psoralen plus UVA (PUVA), yang sekarang jarang digunakan pada
anak-anak karena toksisitas jangka panjang. Efek samping jangka pendek dari
fototerapi termasuk eritema, terbakar, pruritus, dan lepuh. Kecemasan juga bisa
menjadi masalah yang signifikan pada anak-anak. Meskipun efek samping jangka
panjang (misal: Karsinogenesis, photoaging) nbUVB dan PUVA telah terlihat pada
orang dewasa, bukti saat ini heterogen dan perlu ditafsirkan dengan hati-hati. Ada
kebutuhan untuk tindak lanjut jangka panjang untuk lebih memperjelas asosiasi ini,
terutama pada populasi anak.

7. Perawatan dan Biologis Sistemik

Pada anak-anak dengan psoriasis bandel sedang sampai parah pada terapi topikal,
pengobatan sistemik diindikasikan. Namun, pilihan agen tetap menjadi tantangan karena
terbatasnya uji klinis dan kurangnya pedoman dalam kelompok usia ini. Sebagian besar
perawatan sistemik tidak disetujui untuk digunakan pada anak-anak dan digunakan off-label.
Oleh karena itu, praktik pengambilan keputusan klinis sehari-hari dapat menjadi rumit dan
menantang. Tinjauan sistematis tentang kemanjuran dan keamanan semua perawatan
sistemik pada psoriasis pediatrik oleh van Geel dkk. memberikan rekomendasi berdasarkan
bukti untuk penggunaan agen ini dalam populasi psoriasis pediatrik.

7.1. Methotrexate

Methotrexate (MTX) telah disetujui untuk perawatan psoriasis berat pada

orang dewasa. Namun, pada anak-anak, MTX hanya disetujui untuk pengobatan JIA,
inflammatory bowel disease (IBD) dan keganasan tertentu. Penggunaan MTX dalam
psoriasis pediatrik juga telah dipelajari. Sebuah analisis terbaru dari pencatatan
prospektif menunjukkan keamanan dan kemanjuran MTX oral dan / atau subkutan
pada 25 anak dengan psoriasis plak. Berdasarkan bukti yang tersedia, MTX dianggap
sebagai pengobatan sistemik pilihan pada anak-anak dengan psoriasis plak sedang
hingga berat dan variannya. MTX dapat diberikan secara oral atau subkutan. Sampai
saat ini tidak ada konsensus tentang rejimen dosis MTX dan durasi pengobatan pada
psoriasis pediatrik. Segera setelah kontrol terapeutik tercapai, disarankan untuk
mengurangi dosis ke dosis pemeliharaan yang efektif tetapi lebih rendah untuk
mengurangi efek samping. Asam folat secara rutin diberikan untuk mengurangi efek
samping ini. Namun, dosis optimal dan waktu pemberian asam folat masih belum
jelas.

Efek samping yang paling umum termasuk mual, muntah, kelelahan,

stomatitis dan tes fungsi hati abnormal. Supresi spinal cord, toksisitas paru, infeksi
dan hepatotoksisitas termasuk fibrosis hepar jarang dilaporkan pada anak-anak.
Supresi spinal cord berpotensi mengancam jiwa, dan umumnya terjadi dalam
beberapa bulan pertama perawatan. Pengujian laboratorium dilakukan secara berkala
untuk memantau potensi efek samping ini. Selain itu, penggunaan obat secara
bersamaan seperti obat anti-inflamasi nonsteroid dan trimethoprim /
sulfamethoxazole perlu dihindari karena dapat berinteraksi dengan MTX dan
meningkatkan potensi toksisitasnya. Alkohol juga sangat tidak dianjurkan selama
penggunaan MTX karena hepatotoksisitasnya.
7.2. Siklosporin

Siklosporin adalah obat imunosupresan yang disetujui untuk pengobatan

psoriasis pada orang dewasa. Ini memiliki onset aksi yang cepat (2-4 minggu) dan
karena itu dianggap sebagai obat yang ideal untuk mengendalikan penyakit yang
tidak stabil pada populasi ini.

Sampai saat ini, kemanjuran siklosporin pada psoriasis pediatrik masih belum
jelas. Anak-anak mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi daripada yang
direkomendasikan pada orang dewasa, karena perbedaan farmakokinetik dan luas
permukaan tubuh yang lebih besar terhadap rasio berat pada anak-anak. Efek samping
yang dilaporkan termasuk nefrotoksisitas, hipertensi, mual dan diare. Karena bukti
pada anak-anak terbatas, dosis serendah mungkin dan periode perawatan terpendek
harus digunakan. Diperlukan pemantauan ketat terhadap tekanan darah dan fungsi
ginjal. Risiko jangka panjang kanker kulit non-melanoma juga telah dijelaskan.
Fototerapi bersamaan harus dihindari untuk lebih mengurangi risiko keganasan ini.

7.3. Retinoid

Kemanjuran dan keamanan pengobatan retinoid dalam pengobatan psoriasis

pediatrik telah ditunjukkan terutama pada psoriasis pustular dan eritrodermik.
Etretinate sebelumnya digunakan tetapi tidak lagi tersedia secara komersial, dan telah
digantikan oleh acitretin, metabolit aktifnya. Penggunaan acitretin hanya dijelaskan
pada beberapa anak dengan psoriasis. Efek samping mukokutan seperti cheilitis,
xerosis, epistaksis, kerapuhan kulit, kerontokan rambut, dan toksisitas mata sering
dilaporkan. Tindak lanjut laboratorium diperlukan untuk memantau peningkatan
enzim hati dan trigliserida. Selain itu, penggunaan retinoid yang lama telah dikaitkan
dengan hipostostosis skeletal idiopatik difus, penutupan epifisis prematur (pada dosis
tinggi) dan penurunan kepadatan mineral tulang. Karena teratogenisitas retinoid oral
dan kekhawatiran tentang keterlambatan pembersihan, penggunaan pada gadis
remaja harus dipertimbangkan dengan hati-hati. Kehamilan harus dihindari sampai
setidaknya 3 tahun setelah menghentikan terapi.
7.4. Fumaric Acid Esters

Fumaric Acid Esters (FAE) memiliki berbagai efek imunomodulator dan

terdaftar untuk pengobatan psoriasis plak sedang hingga berat pada orang dewasa di
Jerman. Pada orang dewasa, dosis dapat dititrasi hingga maksimal 720 mg setiap hari,
tergantung pada respon klinis dan tolerabilitas. Meskipun data tentang penggunaan
pediatrik terbatas, serangkaian kasus retrospektif dari 14 anak menunjukkan
pembersihan psoriasis lengkap pada 36%, peningkatan yang baik pada 7%, respons
parsial pada 21% dan non-respons pada 36% pasien anak. Durasi rata-rata pengobatan
adalah 10 bulan (kisaran 1-80 bulan). Dosis awal dimethylfumarate 30 mg diberikan,
dan ditingkatkan menjadi dosis harian maksimum 720 mg berdasarkan respons klinis
dan tolerabilitas. Efek samping yang dilaporkan termasuk flushing, keluhan
gastrointestinal, eosinofilia, pergeseran sementara dalam jumlah leukosit, dan
peningkatan transaminase hati. Proteinuria ringan dan peningkatan kadar kreatinin
serum juga dapat terjadi. Meskipun bukti sampai saat ini terbatas, FAE juga dapat
dipertimbangkan pada psoriasis pediatrik jika MTX tidak efektif atau kontraindikasi.

7.5. Biologics

Biologics adalah agen farmakologis yang relatif baru yang menargetkan

mediator spesifik dari kaskade inflamasi pada psoriasis, termasuk TNF-a dan IL-
12/23. Biologics menawarkan rejimen dosis yang lebih menguntungkan dan
memerlukan pemantauan laboratorium lebih jarang daripada terapi sistemik
konvensional. Pedoman internasional tentang penggunaan biologics pada psoriasis
pediatrik masih kurang. Selain itu, biologics telah dikaitkan dengan komplikasi pada
anak-anak dan orang dewasa, termasuk infeksi oportunistik, reaktivasi tuberkulosis
laten dan keganasan, khususnya limfoma. Meskipun komplikasi ini jarang terjadi, dan
terutama dilaporkan pada pasien dengan artritis, IBD atau sarkoidosis,
keuntungannya harus seimbang dengan tingkat kehati-hatian. Karena data keamanan
jangka panjang kurang, potensi risiko harus didiskusikan dengan pasien dan orang
tua sebelum pengambilan keputusan.
 7.5.1 Etanercept

Meskipun disetujui di Eropa dan Kanada untuk anak-anak berusia 8

tahun dan lebih tua, US Food and Drug Administration (FDA) belum
menyetujui psoriasis sebagai indikasi untuk etanercept pada populasi anak-
anak. Pada tahun 2008, uji coba secara multisenter, double-blind, fase III,
kontrol acak, mengevaluasi keamanan dan kemanjuran etanercept pada anak
usia 4-17 tahun dengan psoriasis plak sedang hingga berat. Etanercept
ditoleransi dengan baik dan menunjukkan tingkat keparahan penyakit yang
berkurang secara signifikan pada minggu ke 48 dan 96. Efek samping jangka
pendek yang paling umum termasuk infeksi seperti faringitis, bronkitis dan
gastroenteritis. Tidak ada kematian, kanker, infeksi oportunistik, tuberkulosis
atau peristiwa demielinasi yang dilaporkan. Meskipun pengobatan etanercept
jangka panjang tampaknya ditoleransi dengan baik pada anak-anak dengan
JIA, hubungan antara inhibitor TNF dan perkembangan keganasan masih
belum jelas. Oleh karena itu, etanercept masih dianggap sebagai obat lini
ketiga pada psoriasis berat dan / atau bandel pada anak-anak. Percobaan klinis
mengevaluasi keamanan jangka panjang dan kemanjuran etanercept untuk
pengobatan psoriasis pediatrik sedang berlangsung.

7.6. Biologics Lainnya dan Prospek Masa Depan

Biologics lain yang dapat berperan dalam psoriasis pediatrik dalam waktu
dekat adalah adalimumab, infliximab, dan ustekinumab. Pada tahun 2008, FDA
menyetujui adalimumab untuk pengobatan JIA pada anak berusia 4 tahun ke atas.
Saat ini, biologics ini juga digunakan off-label untuk psoriasis pediatrik, IBD dan
uveitis. Hanya dua laporan kasus yang menggambarkan penggunaan adalimumab
pada psoriasis pediatrik. Pada pasien ini, adalimumab diresepkan setelah kegagalan
agen sistemik lainnya dan menunjukkan hasil yang menguntungkan. Sebuah
penelitian multicenter, acak, dan double-blind yang mengevaluasi kemanjuran
adalimumab versus metotreksat pada pasien anak berusia 4-17 tahun dengan psoriasis
plak kronis telah selesai, meskipun hasilnya saat ini tidak tersedia. Adalimumab baru-
 baru ini diberikan otorisasi pemasaran di EU untuk psoriasis plak kronis yang parah
pada anak-anak berusia 4 tahun ke atas yang memiliki respon yang tidak memadai
terhadap atau merupakan kandidat yang tidak tepat untuk pengobatan topikal dan
fototerapi.

Infliximab, yang merupakan satu-satunya inhibitor TNF yang diberikan

melalui infus, disetujui FDA untuk pengobatan Crohn’s disease pada anak-anak
berusia 6 tahun ke atas. Pada psoriasis pediatrik, hanya empat laporan kasus anekdotal
yang tersedia. Ustekinumab baru-baru ini disetujui FDA untuk pengobatan psoriasis
dewasa. Saat ini ada tiga laporan kasus yang menggambarkan penggunaan
ustekinumab pada pasien anak dengan psoriasis. Semua memiliki respons yang
sangat baik terhadap ustekinumab, dengan dua mencapai pembersihan total pada
minggu ke-8. Penelitian di masa depan diperlukan untuk menentukan profil efikasi
dan keamanan dan peran agen ini dalam pengobatan psoriasis pediatrik. Sebuah uji
coba fase III, multicenter, acak, double-blind, plasebo terkontrol pada kemanjuran
dan keamanan ustekinumab pada pengobatan remaja dengan psoriasis plak
(percobaan CADMUS) baru-baru ini selesai. Masing-masing, 78,4 dan 80,6% remaja
(berusia 12-18) yang menerima dosis setengah standar (0,375 mg / kg) dan dosis
standar (0,750 mg / kg) mencapai PASI75 pada 12 minggu dibandingkan dengan
10,8% peserta yang menerima plasebo.

8. Komorbiditas pada Psoriasis Pediatrik

Seperti pada psoriasis orang dewasa, penelitian terbaru menunjukkan hubungan

antara psoriasis pediatrik dengan komorbiditas tertentu. Dalam analisis data asuransi
kesehatan Jerman, dua kali lipat peningkatan risiko hiperlipidemia, obesitas, hipertensi,
diabetes melitus, dan rheumatoid arthritis ditemukan pada pasien psoriasis di bawah 18
tahun, dibandingkan dengan kontrol yang sehat. Crohn’s disease tercatat empat kali lebih
sering dibandingkan dengan kontrol yang tidak terpengaruh. Hasil serupa telah ditemukan
dalam database perusahaan asuransi yang lebih kecil.
 Obesitas sebagai komorbiditas psoriasis telah menjadi fokus banyak penelitian.
Koebnick dkk. menunjukkan bahwa anak-anak dengan overweight, obesitas sedang dan
sangat obes memiliki kemungkinan lebih besar masing-masing 1,31-, 1,39- dan 1,78 kali
lipat, memiliki psoriasis daripada anak-anak dengan berat badan normal. Selanjutnya, Paller
dkk. menunjukkan peningkatan risiko kelebihan berat badan atau obesitas pada psoriasis
pediatrik dalam studi cross-sectional internasional yang besar pada anak-anak berusia 5
hingga 17 tahun dengan psoriasis. Rasio odds (OR) untuk obesitas [indeks massa tubuh
(IMT) persentil ≥95th] dan kelebihan adipositas (IMT persentil >85) pada anak-anak
psoriasis adalah masing-masing 4,29 dan 2,65. Lebih banyak anak-anak dengan psoriasis
parah [OR 4,92 (95% CI 2,20-10,99)] dibandingkan dengan psoriasis sedang [OR 3,60 (95%
CI 1,56-8,30)] mengalami obesitas dibandingkan dengan subyek kontrol. Lingkar pinggang
dan rasio pinggang-ke-tinggi, pengganti untuk adipositas sentral dan indikator sensitif risiko
metabolik, juga terlihat lebih sering meningkat pada anak-anak psoriasis. Hubungan antara
obesitas dan psoriasis pediatrik perlu diselidiki lebih lanjut. Psoriasis pediatrik telah
dikaitkan dengan penurunan kualitas hidup serta penurunan kecenderungan untuk
berpartisipasi dalam kegiatan fisik karena peningkatan pruritus dengan berkeringat dan
peningkatan visibilitas lesi psoriatik ke teman sebaya. Faktor-faktor ini secara teoritis dapat
berkontribusi pada obesitas anak, tetapi hanya setelah terjadinya psoriasis. Di sisi lain,
psoriasis malah bisa menjadi komplikasi dari obesitas, dengan inflamasi sistemik yang terkait
dengan obesitas merupakan predisposisi terjadinya psoriasis. Becker dkk. diperlihatkan
dalam studi percontohan bahwa kelebihan berat badan atau obesitas mendahului psoriasis
setidaknya 2 tahun pada 93% anak-anak dengan psoriasis. Pada anak-anak ini, persentase
anggota keluarga dekat dengan obesitas dan psoriasis masing-masing adalah 48 dan 41%.
Meskipun tidak jelas apakah penurunan berat badan mengurangi keparahan psoriasis pada
anak-anak, seperti itu tetap kontroversial pada orang dewasa, edukasi gaya hidup dan
program penurunan berat badan dalam keluarga ini harus direkomendasikan.

Selain obesitas, kehadiran sindrom metabolik merupakan masalah pada pasien

psoriasis pediatrik. Sindrom metabolik pada anak-anak didefinisikan memiliki setidaknya
tiga hal berikut: (1) trigliserida puasa ≥1.1 mmol / L; (2) lipoprotein densitas tinggi <1,3
mmol / L, kecuali pada anak laki-laki berusia 15-19 tahun, di mana titik batasnya adalah <1,2
mmol / L; (3) glukosa puasa ≥6.1 mmol / L; (4) lingkar pinggang > 75 persentil untuk usia
dan jenis kelamin; dan (5) tekanan darah sistolik > 90 persentil untuk jenis kelamin, usia dan
tinggi badan (Gambar. 1). Dalam sebuah penelitian kecil pada 20 anak, prevalensi sindrom
metabolik secara signifikan lebih tinggi pada pasien psoriasis pediatrik (30%) dibandingkan
dengan subyek kontrol yang sesuai dengan usia dan jenis kelamin (7,4%). Tidak ada
perbedaan dalam IMT atau komponen individu dari sindrom metabolik yang ditemukan.
Timbulnya psoriasis pada anak tampaknya tidak menjadi faktor risiko tambahan untuk
prevalensi yang lebih tinggi dari komorbiditas metabolik dan penyakit kardiovaskular pada
usia dewasa.

Sindrom metabolik (definisi pediatrik):

 Sindrom metabolik didefinisikan sebagai kehadiran 3 atau lebih kriteria berikut:
 Hipertrigliseridemia: ≥ 1,1 mmol / L
 Kolesterol Lipoprotein Densitas Rendah (HDL) Rendah: HDL <1,3mmol / L (anak
laki-laki berusia 15-19 tahun, <1,17mmol / L)
 Glukosa puasa tinggi: ≥ 6.1mmol / L
 Obesitas sentral (lingkar pinggang):> persentil ke-75 (untuk usia dan jenis
kelamin);
 Hipertensi> persentil ke-90 (untuk usia, jenis kelamin dan tinggi badan).

Gambar 1. Definisi sindrom metabolik pediatrik. Gambar diadaptasi dari de Ferranti dkk.

Psoriasis pediatrik dapat memiliki efek yang merugikan pada kualitas hidup. Karena
perubahan perkembangan substansial dalam kehidupan awal, anak-anak adalah kelompok
yang rentan. Psoriasis dapat mengganggu hubungan sosial mereka dan mengganggu sekolah
dan olahraga. Children Dermatology Life Quality Index (CDLQI) dikembangkan untuk
memungkinkan penilaian kualitas hidup pada anak-anak dengan psoriasis dan gangguan kulit
lainnya. Oostveen dkk. melakukan penelitian observasional prospektif pada anak-anak
dengan psoriasis dari pencatatan yang berisi data praktik klinis harian. Mereka menilai
CDLQI dalam kelompok yang terdiri dari 125 pasien, menemukan bahwa psoriasis memiliki
dampak negatif pada kualitas hidup. Pertanyaan yang berkaitan dengan gatal dan rejimen
pengobatan mereka tampaknya memiliki dampak tertinggi pada kualitas hidup anak-anak ini.
Intervensi yang efektif memiliki efek positif pada kualitas hidup, terutama melalui
peningkatan keluhan gatal dan gangguan tidur.

Penelitian sebelumnya pada populasi orang dewasa melaporkan gejala dan diagnosa
psikiatri, seperti depresi dan kecemasan, hingga 60% dari pasien psoriasis. Meskipun studi
mengenai gejala kejiwaan pada psoriasis pediatrik terbatas, diketahui bahwa nyeri, gatal dan
lesi psoriasis yang terlihat dapat menyebabkan rasa malu, ketidaknyamanan sosial dan
kecemasan pada pasien psoriasis pediatrik. Sejalan dengan temuan ini, Kimball dkk.
menunjukkan peningkatan risiko mengembangkan depresi, kecemasan dan gangguan bipolar
pada anak-anak psoriasis dibandingkan dengan subyek kontrol. Selain itu, anak-anak yang
menderita psoriasis memiliki risiko 47% lebih besar untuk minum obat psikotropika. Karena
tingkat penggunaan obat antidepresan dan ansiolitik lebih tinggi daripada insiden depresi dan
gangguan kecemasan dalam penelitian ini, dan obat-obatan psikotropika lebih mungkin
digunakan untuk kasus yang lebih parah, kejadian sebenarnya dari diagnosis psikiatri
mungkin bahkan lebih tinggi. Hubungan antara psoriasis dan depresi dan gangguan kualitas
hidup pada anak-anak juga telah dilaporkan oleh kelompok penelitian lain.

9. Kesimpulan

Psoriasis dimulai pada masa kanak-kanak di hampir sepertiga dari kasus dan
meningkat dalam prevalensi dan kejadian. Namun, bukti tentang kemanjuran dan keamanan
pengobatan masih terbatas, dan data jangka panjang pada pasien anak-anak masih kurang.
Pencatatan prospektif, multisenter, internasional diperlukan untuk mengevaluasi perawatan
ini dengan cara yang terstandarisasi dan pada akhirnya untuk mengembangkan pedoman
internasional tentang psoriasis pediatrik.