PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

SECANG I KABUPATEN MAGELANG

No : ….… / 05.26 / …… / 2019

SURAT KETERANGAN BEROBAT

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Secang I menerangkan bahwa :

Nama : _______________________________________
Umur : _______________________________________
Pekerjaan : _______________________________________
Alamat : _______________________________________
Tgl Berobat : ______________________ Pukul : ______________

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Secang,…………………… 2019
Dokter Puskesmas Secang I

_________________

Ket : Surat Keterangan Berobat diberikan atas

permintaan pasien

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

SECANG I KABUPATEN MAGELANG

No : ….… / 05.26 / …… / 2019

SURAT KETERANGAN BEROBAT

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Secang I menerangkan bahwa :

Nama : _______________________________________
Umur : _______________________________________
Pekerjaan : _______________________________________
Alamat : _______________________________________
Tgl Berobat : ______________________ Pukul : ______________

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Secang,…………………… 2019
Dokter Puskesmas Secang I

_________________

Ket : Surat Keterangan Berobat diberikan atas

permintaan pasien