ASUHAN KEPERAWATAN

PADA SDR. D DENGAN CHRONIC KIDNEY DISASSE (CKD) DI

RUANG KENANGA RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

Oleh :
WIWIK DWIYANI
1811040068

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2018

1
A. DATA PENGKAJIAN KOMPREHENSIF (POLA FUNGSIONAL
GORDON NARATIF)
1. Biodata Pasien

Nama : Sdr.D
Tempat/Tanggal Lahir : 01-12-1995
Umur : 22 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMK
Suku : Indonesia
Pekerjaan : Siswa
Tanggal Masuk RS : 24 Oktober 2018
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Status Perkawinan : Belum menikah
Lama Bekerja : -
Alamat : Ajibarang RT 03/12

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-
lain):
Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggaa
Pendidikan : SD
Alamat : Ajibarang RT 03/12

2. RIWAYAT KESEHATAN :
a. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengatakan nyeri pada punggung sebelah kanan.

b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD prof Dr. Margono Soekarjo Purwokerto pada
hari kamis 24 Oktober 2108 dengan keluhan nyeri punggung sebelah kanan
dan BAK tidak lancar . Pada saat dilakukan pengkajian di ruang kenanga
pada hari kamis 25 Oktober 2108 keluhan nyeri punggung sebelah kanan
dan BAK tidak lancar serta takut mau dilakukan operasi dengan tanda-
tanda vital TD:170/90mmHg, N:80 x/menit, RR:20 x/menit,S: 36°C.

c. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit serius sebelumnya.
2
 d. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mengalami

penyakit seperti pasien pada saat ini ataupun penyakit menlar lainnya.

Genogram :

Keterangan :
: Garis perkumihsn
: Laki-laki :Pasien

:Perempan

: Tinggal satu rumah :Garis Keturunan

A. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
DS :
 .Pasien mengatakan tidak mengerti tentang penyakit yang diderita
sekarang
 Jika pasien merasa perut nyeri berbaring untuk mengurangi nyeri dan
minum air hangat, namun tidak kunjung hilang segera memeriksakan
diiri ke rumah sakit
 Pasien mengatakan tidak merokok tapi memiliki kebiasaan minum kopi

DO:

3
ketika di tanyakan seputar penyakitnya pasien tidak mengetahui tentang
penyakitnya.
2. Pola nutrisi dan metabolik
DS:
 Pasien mengatakan makan 1/2 porsi
 Pasien mengatakan minum 1 gelas
DO:
 Terlihat di tempat makan pasien habis
 Pada gelas pasien terlihat masih ada sisa air susu 1 gelas
3. Pola eliminasi
DS :
 Pasien mengatakan sudah BAB
 Pasien mengatakan sudah BAK
DO :
 Oliuria 300 cc
4. Pola aktivitas dan olahraga
DS:
Pasien mengatakan jarang berolahraga hanya lari kecil waktu pagi hari
sebelum sakit
DO
Paien tampak lemah ditempat tidur
5. Pola istirahat dan tidur
DS
Pasien mengatakan selama sakit mengeluh sulit tidur kurang lebih hanya 2
jam karena sering terbangun
DO
Pasien terlihat lemas karena kurang cukup istirahat
6. Pola kognitif dan persepsi
DS
Pasien mengatakan masih bisa berkomunikas dengan baik dan mengerti
apa yang yang dibicarakan
DO
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
7. Pola persepsi diri dan konsep diri

4
 DS
 Gambaran diri : Pasien senang dengan anggota tubuhnya meskipun
kondisi saat ini pasien sedang sakit.
 Identitas diri :Pasien mengatakan yakin bahwa penyakitnya akan
sembuh dengan usaha ihtiar dan doa
 Harga diri : Pasien mengetakan senang karena semua keluarga
mendukung dan merasa di perhatikan
DO
Persepsi diri pasien baik bahwa dia yakin untuk kesembuhan penyakitnya
8. Pola peran dan berhubungan (relationship)
DS
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik-baik saja dan tidak
merasa dikucilkan dari keluarga oleh masyarakat sekitar.
DO
Pasien terlihat selama sakit banyak tetangga kerabat atau saudaranya yang
datang bergantian menjenguknya
9. Pola seksualitas dan reproduksi
DS
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah seksual dan reproduksi
DO : -
10. Pola koping dan Toleransi Stres
DS
Pasien mengatakan apabila ada masalah dalam keluarg di selesaikan
dengan musyaawarah
DO
Pasien dan keluarga terlihat berunding ketika ada masalah pasien harus di
operasi dan di musyawarahkan untuk anggaran biaya

11. Pola nilai-nilai dan keyakinan : Pengkajian Aspek Spiritual (Format

Hope)

5
 a. H : HASIL /SUMBER KEKUATAN :
Sumber harapan, makna, kenyamanan, kekuatan, kedamaian, cinta dan
hubungan Kami telah mendiskusikan sistem pendukung Anda. Saya
bertanya-tanya, apa yang ada dalam hidup Anda yang memberi Anda
dukungan internal ?
Apa sumber harapan, kekuatan, kenyamanan dan kedamaian Anda?
Apa yang Anda tunggu selama masa-masa sulit?
Apa yang menopang Anda dan membuat Anda terus berjalan?
Bagi beberapa orang, kepercayaan agama atau spiritual mereka
bertindak sebagai sumber penghiburan dan kekuatan dalam
menghadapi pasang surut hidup ; Apakah ini benar untukmu Jika
jawabannya "ya," lanjutkan ke pertanyaan O dan P. Jika jawabannya
"tidak," pertimbangkan untuk bertanya: apakah pernah? Jika
jawabannya "Ya," tanyakan: Apa yang berubah?
b. O : ORGANIZED Keagamaan
Agama terorganisir Apakah Anda menganggap diri Anda bagian
dari agama yang terorganisir? seberapa penting ini untukmu? Aspek
apa dari agamamu sangat membantu dan tidak begitu membantu
kamu? Apakah Anda bagian dari komunitas religius atau spiritual?
Apakah itu membantu Anda? Bagaimana?
c. P: Personal Spiritualitas / keyakinan pribadi
Apakah Anda memiliki keyakinan spiritual pribadi yang tidak
bergantung pada agama yang terorganisir? Apakah mereka? Apakah
anda percaya kepada Tuhan? Hubungan macam apa yang Anda miliki
dengan Tuhan? Apa aspek spiritualitas atau praktik spiritual Anda
yang paling Anda sukai? (Misalnya, doa, meditasi, membaca kitab
suci, menghadiri ibadah keagamaan, mendengarkan musik, mendaki
gunung, berkomunikasi dengan alam)
E: Effect
Efek pada perawatan kesehatan dan masalah akhir masa Pernah
sakit (atau keadaan Anda saat ini) mempengaruhi kemampuan Anda
untuk melakukan hal-hal yang biasanya membantu Anda secara
spiritual? (Atau mempengaruhi hubungan Anda dengan Tuhan?)
Sebagai dokter, adakah yang dapat saya lakukan untuk membantu
akses Anda ke sumber daya yang biasanya membantu Anda? Apakah
Anda khawatir tentang konflik antara keyakinan dan situasi /
perawatan / keputusan medis Anda?
Apakah akan sangat membantu jika Anda berbicara dengan
pemimpin spiritual pendeta / pemimpin spiritual masyarakat? Adakah
praktik atau batasan spesifik yang harus saya ketahui dalam
memberikan perawatan medis Anda? (Misalnya, pembatasan diet,
penggunaan produk darah) Jika pasien sedang sekarat: Bagaimana
kepercayaan Anda mempengaruhi jenis perawatan medis yang Anda
inginkan untuk diberikan dalam beberapa hari / minggu / bulan ke
depan?
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien rutin melakukan ibadah sholat 5
waktu. Namun saat pasien sakit jarang melakukan ibadah hanya bisa berdo.
DO : pasien tampak di dampingi ibunya.
3. ANALISA DATA

6
 DATA – DATA HASIL PENGKAJIAN
PROBLEM ETIOLOGI
(SYMTOM)
DS: Pasien mengatakan nyeri punggung 1. Nyeri akut Agen cedera
biologis
sebelah kanan
P : Pasien mengatakan nyeri punggung
jika bergerak
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dibagian punggung sebelah kanan
S:7
T : Hilang timbul
DO : - TTV: - TD : 170/90 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S: 36°C
- Pasien terlihat memegangi area
punggung sebelah kanan
- Pasien tampak meringis kesakitan
DS :- Pasien mengatakan BAK jarang dan 2. Kelebihan volume Gangguan
cairan mekanisme
jumlahnya sedikit
regulasi
- Pasien mengatakan minum 2 gelas
perhari
DO: - TTV: - TD : 170/90 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S: 36°C
- Hasil lab: Hemoglobin L 7.8,
hematokrit L 22, ureum darah H
60.30, kreatinin darah H9.04
- Oliguria 300 cc
- Pasien tampak gelisah

DS : Pasien mengatakan takut mau di 3. Ansietas Ancaman

pada status
operasi
terkini
DO : - TTV: - TD : 170/90 mmHg

7
 - N : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S: 36°C
- Pasien tampak gelisah
-Tidur hanya 2 jam khawatir terhadap
tindakan setelah operasi

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK

( LAB/RONTGENT/SPUTUM DLL)

Tanggal Jenis
No Hasil Interpretasi
Pemeriksaan Pemeriksaan
1 19-10-2018 05:08 Hemoglobin L 7.8 11.2-17.2
2 Leukosit 6010 3000-10600
3 Hematokrit L 22 40-52
4 Eritrosit L 2.8 4.4-5.9
5 Trombosit L120.000 150.000-440.000
6 NCH 27.9 26-34
7 MCHC 35.0 26-34
8 MCV L79.6 80-100
9 Basofil 0.4 0-1
10 Eosinotil H 7.2 2-4
11 Batang L0.3 3-5
12 Segmen 68.0 50-70
13 Limfosit L 16.6 25-40
14 Monosit 7.5 2-8
15 Granulosit H4710.0 2-8
16 Ureum darah H 60.30 14.98-38.52
17 Kreatinin darah H9.04 0.70-1.30
18 Glukosa sewaktu H133 <= 200

5. Terapi yang diberikan

Waktu Jenis Terapi yang Cara

No Dosis Terapi
Pemberian diberikan Pemberian
1 23-10-2018 Injeksi ketorlak 30 mg/ 8 jam Intravena
2 23-10-2018 Injeksi ranitidin 1 ampul Intravena
3 23-10-2018 Injeksi ceftriaxon 2x1 gr Intravena

6. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Sususnlah Prioritas Masalah Keperawatan Sesuai

8
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Gangguan mekanisme

regulasi

3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status terkini

9
 4. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Data Kriteria Hasil Perencanaan

(NOC : SMAT) (NIC : ONEC)
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan dalam waktu 3x24 NIC : Manajemen nyeri : Pain
cedera biologis jam masalah Nyeri akut dapat teratasi, management.
DS: Pasien mengatakan nyeri punggung dengan kriteria hasil :  Lakukan pengkajian nyeri secara
NOC :Pain Level komprehenshif (lokasi, durasi,
sebelah kanan
Indikator Awal Target karakteristik,durasi, frekuensi,
P : Pasien mengatakan nyeri  Melaporkan adanya kualitas dan faktor presipitasi
2 5
punggung jika bergerak nyeri  Observasi reaksi non verbal dan
 Frekuensi nyeri 2 5 ketidak nyamanan
Q : Seperti ditusuk-tusuk  Panjang periode nyeri 2 5  Monitor vital sign
R : Dibagian punggung sebelah  Ekspresi nyeri pada  Gunakan teknik komunikasi
2 5 teraupetik untuk mengetahui
wajah
kanan pengalaman nyeri pasien
S:7  kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
T : Hilang timbul ruangan, pencahayaan, dan
DO : - TTV: - TD : 170/90 mmHg kebisingan
 kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- N : 80 x/menit menentukan intervensi
- RR : 20 x/menit  Ajarkan teknik non farmakologi :
nafas dalam, relaksasi, distraksi,
- S: 36°C
kompres gangat/dingin.
- Pasien terlihat memegangi area  Tingkatkan istirahat
punggung sebelah kanan berikan analgesik untuk mengurangi
nyeri

10
 - Pasien tampak meringis
kesakitan
2. Kelebihan volume cairan berhubungan Setelah dilakukan tindakan dalam waktu 3x24 NIC : Fluid Management
dengan gangguan mekanisme regulasi jam masalah kelebihan volume cairan dapat  Pertahankan catatan intake dan
DS :- Pasien mengatakan BAK jarang dan teratasi, dengan kriteria hasil : output yang akurat
NOC : Fluid balance : Hidration : Nutritional  Monitor hasil laboratorium
jumlahnya sedikit
status : Electrulit and acid base balance  Monitor vital sign
- Pasien mengatakan minum 2 gelas Indikator Awal Target  Monitor masukan makanan/cairan
perhari  Mempertahankan urin
2 5
output Fluid monitoring
DO: - TTV: - TD : 170/90 mmHg  Tanda-tanda vital  Tentukan riwayat jumlah dan tipe
2 5
- N : 80 x/menit dalam batas normal intake cairan dan eliminasi.
 Tidak ada tanda-tanda  Tentukan kemungkinan faktor resiko
- RR : 20 x/menit dehidrasi, elastisitas dan ketidakseimbangan cairan
- S: 36°C turgor kulit baik,  Catat secara akurat intake dan
2 5
membran mukosa output.
- Hasil lab: Hemoglobin L 7.8, lembab, tidak ada rasa
hematokrit L 22, ureum darah H haus yang berlebihan.
60.30, kreatinin darah H9.04
- Oliguria 300 cc
- Pasien tampak gelisah

11
3. Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan dalam waktu 3x24 NIC: Anxiety reducion (penurunan
perubahan status terkini jam masalah cemas dapat teratasi, dengan kecemasan)
DS : Pasien mengatakan takut mau di kriteria hasil :  Gunakan pendekatann yang
NOC : Anxiety control : Coping menenangkan
operasi
Indikator Awal Target  Jelaskan semua prosedur dan apa
DO : - TTV: - TD : 170/90 mmHg  Mampu yang dirasakan selama prosedur.
- N : 80 x/menit mengidentifikasi 2 5  Identifikasi tingkat kecemasan
gejala cemas  Instruksikan pasien menggunakan
- RR : 20 x/menit  Mengidentifikasi teknik relaksasi
- S: 36°C mengungkapkan dan  Temani pasien untuk memberikan
menunjukan teknik 2 5 keamanan dan mengurangi takut
- Pasien tampak gelisah untuk mengontrol
- Tidur hanya 2 jam khawatir cemas
terhadap tindakan setelah operasi  Vital sign dalam batas
2 5
normal
 Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
2 5
menunjukan
berkurangnya
kecemasan

12
 5. IMPLEMENTASI dari masalah utama
Hari /
Tindakan Keperawatan
Tanggal /
(ONEC)
Waktu
Kamis 1. Nyeri akut berhubungan
25-10-2018 dengan agen cedera biologis
DX 1  Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehenshif (lokasi,
durasi, karakteristik,durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
 Mengobservasi reaksi non
verbal dan ketidak nyamanan
 Memonitor vital sign
 Menggunakan teknik
komunikasi teraupetik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
pasien
 Mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan
 Mengkaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
 Mengajarkan teknik non
farmakologi : nafas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
gangat/dingin.
 Meningkatkan istirahat
berikan analgesik untuk
mengurangi nyeri
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018
Paraf
Respon Pasien Perawat
Wiwik
 Peengkajian nyeri
P : Pasien mengatakan
nyeri punggung jika
bergerak
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dibagian punggung
sebelah kanan
S:7
T : Hilang timbul
 Punggung terasa nyeri jika
bergerak
 TTV: - TD : 170/90 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S: 36°C
 Lingkungan terkontrol
pasien merasa nyaman
 Nyeri leher sampai
punggung ketika bergerak
 Melakukan latihan teknik
relaksasi nafas dalam
 Pasien bedrest
13
Kamis 2. Kelebihan volume cairan
25-10-2018 berhubungan dengan gangguan
DX 2 mekanisme regulasi
Fluid Management
 Mempertahankan catatan
intake dan output yang akurat
 Memonitor hasil laboratorium
 Memonitor vital sign
 Memonitor masukan
makanan/cairan
Fluid monitoring
 Menentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminasi.
 Menentukan kemungkinan
faktor resiko dan
ketidakseimbangan cairan
 Mencatat secara akurat intake
dan output.
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018
Wiwik
Fluid Management
 Berbicara dengan kata-kata
yang pendek dan mudah
diucapkan pasien
 Memonitor serum
hematokrit dan hemoglobin
 TD : 170/90 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S: 36°C
 Masuk makanan lunak dan
minum air putih cairan
infus
Fluid monitoring
 BAK 3x/hari dengan urin
300 cc .
 Pasien jarang BAK dan urin
yang kurang sedikit
 Intake : Makan 1 porsi dan
minum 1/2 gelas, infus RL
500ml
Output :BAB 1x/hari dan
BAK 3x/hari
14
Kamis 3. Ansietas berhubungan dengan
25-10-2018 perubahan status terkini
DX 3 Anxiety reducion (penurunan
kecemasan)
 Menggunakan pendekatann
yang menenangkan
 Menjelaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan selama
prosedur.
 Mengidentifikasi tingkat
kecemasan
 Menginstruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
 Menemani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
1. Nyeri akut berhubungan
Jumat dengan agen cedera biologis
26-10-2018  Melakukan pengkajian nyeri
DX 1 secara komprehenshif (lokasi,
durasi, karakteristik,durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
 Mengobservasi reaksi non
verbal dan ketidak nyamanan
 Memonitor vital sign
 Menggunakan teknik
komunikasi teraupetik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
pasien
 Mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan
 Mengkaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
 Mengajarkan teknik non
farmakologi : nafas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
gangat/dingin.
 Meningkatkan istirahat
berikan analgesik untuk
mengurangi nyeri
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018
Wiwik
Anxiety reducion
(penurunan kecemasan)
 Menggunakan teknik
komunikasi untuk
mengetahui tingkat
kecemasan pasien
 Menjelaskan semua
prosedur dan apa yang
dirasakan selama
prosedur.
 Pasien berada pada
tingkat kecemasan ringan
 Pasien melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
 Pasien ditemani
keluarganya untuk
memberikan keamanan
dan mengurangi takut
 Peengkajian nyeri Wiwik
P : Pasien mengatakan
nyeri punggung jika
bergerak
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dibagian punggung
sebelah kanan
S:6
T : Hilang timbul
 Punggung terasa nyeri jika
bergerak
 TTV: - TD : 160/70 mmHg
- N : 85 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S: 35.5°C
 Lingkungan terkontrol
pasien merasa nyaman
 Nyeri leher sampai
punggung ketika bergerak
 Melakukan latihan teknik
relaksasi nafas dalam
 Pasien bedrest
15
Jumat 2. Kelebihan volume cairan
26-10-2018 berhubungan dengan gangguan
DX 2 mekanisme regulasi
Fluid Management
 Mempertahankan catatan
intake dan output yang akurat
 Memonitor hasil laboratorium
 Memonitor vital sign
 Memonitor masukan
makanan/cairan
Fluid monitoring
 Menentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminasi.
 Menentukan kemungkinan
faktor resiko dan
ketidakseimbangan cairan
 Mencatat secara akurat intake
dan output.
Jumat
3. Ansietas berhubungan dengan
26-10-2018
perubahan status terkini
DX 3
Anxiety reducion (penurunan
kecemasan)
 Menggunakan pendekatann
yang menenangkan
 Menjelaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan selama
prosedur.
 Mengidentifikasi tingkat
kecemasan
 Menginstruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
 Menemani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018
Wiwik
Fluid Management
 Berbicara dengan kata-kata
yang pendek dan mudah
diucapkan pasien
 Memonitor serum
hematokrit dan hemoglobin
 TTV: - TD : 160/70 mmHg
- N : 85 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S: 35.5°C
 Masuk makanan lunak dan
minum air putih cairan
infus
Fluid monitoring
 BAK 5x/hari dengan urin
350 cc .
 Pasien jarang BAK dan urin
yang kurang sedikit
 Intake : Makan 1 porsi dan
minum 1/2 gelas, infus RL
500ml
Output :BAB 1x/hari dan
BAK 5x/hari
Wiwik
Anxiety reducion
(penurunan kecemasan)
 Menggunakan teknik
komunikasi untuk
mengetahui tingkat
kecemasan pasien
 Menjelaskan semua
prosedur dan apa yang
dirasakan selama
prosedur.
 Pasien berada pada
tingkat kecemasan ringan
 Pasien melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
 Pasien ditemani
keluarganya untuk
memberikan keamanan
dan mengurangi takut
16
Sabtu 1. Nyeri akut berhubungan
27-10-2018 dengan agen cedera biologis
DX 1  Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehenshif (lokasi,
durasi, karakteristik,durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
 Mengobservasi reaksi non
verbal dan ketidak nyamanan
 Memonitor vital sign
 Menggunakan teknik
komunikasi teraupetik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
pasien
 Mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan
 Mengkaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
 Mengajarkan teknik non
farmakologi : nafas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
gangat/dingin.
 Meningkatkan istirahat
berikan analgesik untuk
mengurangi nyeri
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018
Wiwik
 Peengkajian nyeri
P : Pasien mengatakan
nyeri punggung jika
bergerak
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Dibagian punggung
sebelah kanan
S:5
T : Hilang timbul
 Punggung terasa nyeri jika
bergerak
 TTV: - TD : 150/80 mmHg
- N : 79 x/menit
- RR : 20 x/menit
-S: 35.5°C
 Lingkungan terkontrol
pasien merasa nyaman
 Nyeri leher sampai
punggung ketika bergerak
 Melakukan latihan teknik
relaksasi nafas dalam
 Pasien bedrest
17
Sabtu 2. Kelebihan volume cairan
27-10-2018 berhubungan dengan gangguan
DX 2 mekanisme regulasi
Fluid Management
 Mempertahankan catatan
intake dan output yang akurat
 Memonitor hasil laboratorium
 Memonitor vital sign
 Memonitor masukan
makanan/cairan
Fluid monitoring
 Menentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminasi.
 Menentukan kemungkinan
faktor resiko dan
ketidakseimbangan cairan
 Mencatat secara akurat intake
dan output.
Sabtu
3. Ansietas berhubungan dengan
27-10-2018
perubahan status terkini
DX 3
Anxiety reducion (penurunan
kecemasan)
 Menggunakan pendekatann
yang menenangkan
 Menjelaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan selama
prosedur.
 Mengidentifikasi tingkat
kecemasan
 Menginstruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
 Menemani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018
Wiwik
Fluid Management
 Berbicara dengan kata-kata
yang pendek dan mudah
diucapkan pasien
 Memonitor serum
hematokrit dan hemoglobin
 TTV: - TD : 150/80 mmHg
- N : 79 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S: 35.5°C
 Masuk makanan lunak dan
minum air putih cairan
infus
Fluid monitoring
 BAK 7x/hari dengan urin
500 cc .
 Pasien jarang BAK dan urin
yang kurang sedikit
 Intake : Makan 1 porsi dan
minum 1/2 gelas, infus RL
500ml
Output :BAB 1x/hari dan
BAK 7x/hari
Anxiety reducion
Wiwik
(penurunan kecemasan)
 Menggunakan teknik
komunikasi untuk
mengetahui tingkat
kecemasan pasien
 Menjelaskan semua
prosedur dan apa yang
dirasakan selama
prosedur.
 Pasien berada pada
tingkat kecemasan ringan
 Pasien melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
 Pasien ditemani
keluarganya untuk
memberikan keamanan
dan mengurangi takut
18
 6. EVALUASI / CACATAN PERKEMBANGAN dari masalah utama

Hari /
Paraf
Tanggal / Proses Evaluasi (SOAP)
Perawat
Waktu
Kamis S :- Pasien mengatakan BAK jarang dan jumlahnya sedikit Wiwik
25-10-2018
- Pasien mengatakan minum 2 gelas perhari
DX 2
O: - TTV: - TD : 170/90 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Hasil lab: Hemoglobin L 7.8, hematokrit L 22,
ureum darah H 60.30, kreatinin darah H9.04
- Oliguria 300 cc
- Pasien tampak gelisah
A : Masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian
Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi *
Indikator Awal Target Saat ini
 Mempertahankan urin
2 5 3
output
 Tanda-tanda vital dalam
2 5 3
batas normal
 Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas
turgor kulit baik,
2 5 3
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan.
P: Lanjutkan intervensi
- Bladder training

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 19

Kamis S : Pasien mengatakan takut mau di operasi Wiwik
25-10-2018
O : - TTV: - TD : 170/90 mmHg
DX 3
- N : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Pasien tampak gelisah
-Tidur hanya 2 jam khawatir terhadap tindakan
setelah operasi
A : Masalah ansietas teratasi sebagian
Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi *
Indikator Awal Target Saat ini
 Mampu
mengidentifikasi gejala 2 5 3
cemas
 Mengidentifikasi
mengungkapkan dan
menunjukan teknik 2 5 3
untuk mengontrol
cemas
 Vital sign dalam batas
2 5 3
normal
 Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
2 5 3
menunjukan
berkurangnya
kecemasan
P: Lanjutkan intervensi
Anxiety reducion (penurunan kecemasa)

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 20

Jumat S :- Pasien mengatakan BAK jarang dan jumlahnya sedikit Wiwik
26-10-2018
- Pasien mengatakan minum 2 gelas perhari
DX 2
O: TTV: - TD : 160/70 mmHg
- N : 85 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Hasil lab: Hemoglobin L 7.8, hematokrit L 22,
ureum darah H 60.30, kreatinin darah H9.04
- Oliguria 350 cc
- Pasien tampak gelisah
A : Masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian
Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi *
Indikator Awal Target Saat ini
 Mempertahankan urin
2 5 3
output
 Tanda-tanda vital dalam
2 5 3
batas normal
 Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas
turgor kulit baik,
2 5 3
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan.
P: Lanjutkan intervensi
- Bladder training

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 21

Jumat S : Pasien mengatakan takut mau di operasi Wiwik
26-10-2018
O : TTV: - TD : 160/70 mmHg
DX 3
- N : 85 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Pasien tampak gelisah
-Tidur hanya 2 jam khawatir terhadap tindakan
setelah operasi
A : Masalah ansietas teratasi sebagian
Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi *
Indikator Awal Target Saat ini
 Mampu
mengidentifikasi gejala 2 5 4
cemas
 Mengidentifikasi
mengungkapkan dan
menunjukan teknik 2 5 4
untuk mengontrol
cemas
 Vital sign dalam batas
2 5 3
normal
 Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
2 5 4
menunjukan
berkurangnya
kecemasan
P: Lanjutkan intervensi
Anxiety reducion (penurunan kecemasa)

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 22

Sabtu S :- Pasien mengatakan BAK jarang dan jumlahnya sedikit Wiwik
27-10-2018
- Pasien mengatakan minum 2 gelas perhari
DX 2
O: TTV: - TD : 150/80 mmHg
- N : 79 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Hasil lab: Hemoglobin L 7.8, hematokrit L 22,
ureum darah H 60.30, kreatinin darah H9.04
- Oliguria 500 cc
- Pasien tampak gelisah
A : Masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian
Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi *
Indikator Awal Target Saat ini
 Mempertahankan urin
2 5 5
output
 Tanda-tanda vital dalam
2 5 4
batas normal
 Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas
turgor kulit baik,
2 5 5
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan.
P: Lanjutkan intervensi
- Bladder training

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 23

Sabtu S : Pasien mengatakan takut mau di operasi Wiwik
27-10-2018
O : - TTV: - TD : 170/90 mmHg
DX 3
- N : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Pasien tampak gelisah
-Tidur hanya 2 jam khawatir terhadap tindakan
setelah operasi
A : Masalah ansietas teratasi sebagian
Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi *
Indikator Awal Target Saat ini
 Mampu
mengidentifikasi gejala 2 5 5
cemas
 Mengidentifikasi
mengungkapkan dan
menunjukan teknik 2 5 5
untuk mengontrol
cemas
 Vital sign dalam batas
2 5 4
normal
 Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
2 5 5
menunjukan
berkurangnya
kecemasan
P: Lanjutkan intervensi
Anxiety reducion (penurunan kecemasa)

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 24

 VI. EVALUASI ( NANDA )

Nama :Sdr.D Ruang :Kenanga Dx:Nyeri Akut

Umur :22 Tahun Dx Medis :CKD

TTD
TGL EVALUASI (NANDA)
Perawat
Selasa Wiwik
25- Indikator Pencapaian
Awal Target
10- NOC H1: 25-10-2108 H2: 26-10-2108 H3: 27-10-2108
2018 Manajemen nyeri 2 5 Manajemen nyeri Manajemen nyeri Manajemen nyeri
DX 1 DS: Pasien mengatakan nyeri DS: Pasien mengatakan DS: Pasien mengatakan DS: Pasien mengatakan
punggung sebelah kanan nyeri punggung sebelah nyeri punggung sebelah nyeri punggung
P : Pasien mengatakan nyeri kanan kanan sebelah kanan
punggung jika bergerak P : Pasien mengatakan P : Pasien mengatakan P : Pasien
Q : Seperti ditusuk-tusuk nyeri punggung masih nyeri mengatakan
R : Dibagian punggung jika bergerak punggung jika nyeri berkurang
sebelah kanan Q : Seperti ditusuk- bergerak punggung jika
S:7 tusuk Q : Seperti ditusuk- bergerak
T : Hilang timbul R : Dibagian punggung tusuk Q : Seperti ditusuk-
DO : - TTV: - TD : 170/90 mmHg sebelah kanan R : Dibagian punggung tusuk
- N : 80 x/menit S:7 sebelah kanan R : Dibagian
- RR : 20 x/menit T : Hilang timbul S:6 punggung sebelah

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

- Pasien terlihat memegangi area DO : - TTV: - TD : 170/90
punggung sebelah kanan
mmHg
- Pasien tampak meringis
kesakitan - N : 80 x/menit
- RR : 20
x/menit
- Pasien terlihat memegangi
area punggung sebelah
kanan
- Pasien tampak meringis
kesakitan
PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018
T : Hilang timbul
DO : TTV: - TD : 160/70
mmHg
- N : 85 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Pasien terlihat memegangi
area punggung sebelah
kanan
- Pasien tampak meringis
kesakitan
kanan
S:5
T : Hilang timbul
DO : TTV: - TD : 150/80
mmHg
- N : 79 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Pasien terlihat
memegangi area
punggung sebelah kanan
- Pasien tampak rileks
SOAL KASUS
Pasien datang ke IGD RSUD prof Dr. Margono Soekarjo Purwokerto pada hari kamis
24 Oktober 2108 dengan keluhan nyeri punggung sebelah kanan dan BAK tidak lancar . Pada
saat dilakukan pengkajian di ruang kenanga pada hari kamis 25 Oktober 2108 keluhan nyeri
punggung sebelah kanan dan BAK tidak lancar serta takut mau dilakukan operasi dengan
tanda-tanda vital TD:170/90mmHg, N:80 x/menit, RR:20 x/menit,S: 36°C.
Pertanyaan untuk soal kasus :
1. Apa diagnosa utama kasus tersebut ?
A. Nyeri akut
B. pola nafas tidak efektif
C. Hambatan mobilitas fisik
D. intoleransi aktifitas
2. Apakah diagnosa medis dari kasus tersebut ?
A. Stroke hemoragic
B. Fraktur
C. CKD
D. Anemia
3. Apakah tindakan utama pada kasus tersebut ?
A. oksigenisasi
B. Terapi aktivitas
C. konseling
D. Relaksasi nafas dalam
4. Pendidikan kesehatan apa yang harus diberikan pada kasus diatas ?
A. Tentang penyakitnya
B. Diit makanan
C. ROM
D. Relaksasi nafas dalam
5. Apa pemeriksaan lab yang paling menunjang untuk diagnosa diatas?
A. Darah lengkap C. GDS
B. EKG D. Rongten

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018