BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pengalaman nyeri seseorang berseda-beda. Secara umum nyeri adalah
suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan maupun berat. Nyeri
didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
eksistensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya. Nyeri adalah
pengalaman perasaan emosional yang tidak menyenangkan akibat
terjadinya kerusakan aktual maupun potensial, atau menggambarkan
kondisi terjadinya kerusakan. Nyeri sebagai suatu dasar sensasi
ketidaknyamanan yang berhubungan dengan tubuh dimanifestasikan
sebagai penderitaan yang diakibatkan oleh persepsi jiwa yang nyata,
ancaman atau fantasi luka.
Setiap individu pasti pernah mengalami nyeri dalam tingkatan tertentu.
Nyeri merupakan alasan yang paling umum orang mencari perawatan
kesehatan. Walaupun merupakan salah satu dari gejala yang paling sering
terjadi di bidang medis, nyeri merupakan salah satu yang paling sedikit
dipahami. Individu yang merasakan nyeri merasa menderita dan mencari
upaya untuk menghilangkannya.
Perawat meggunakan berbagai intervensi untuk dapat menghilangkan
nyeri tersebut dan mengembalikan kenyamanan klien. Perawat tidak dapat
melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh klien karena nyeri bersifat
subjektif. Tidak ada dua individu yang mengalami nyeri yang sama dan
tidak ada kejadian nyeri yang sama menghasilkan respon yang identik pada
seseorang. Nyeri dapat diekspresikan melalui menangis, pengutaraan, atau
isyarat perilaku. Nyeri yang bersifat subjektif membuat perawat harus
mampu dalam memberikan asuhan keperawatan secara holistic dan
menanganinya.

1
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan dari penyusunan laporan seminar ini adalah untuk memberikan
asuhan keperawatan yang maksimal pada klien dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan rasa nyaman nyeri.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan gangguan rasa
nyaman nyeri.
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan
gangguan rasa nyaman nyeri.
c. Mampu membuat intervensi keperawatan pada klien dengan
gangguan rasa nyaman nyeri.
d. Mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada klien
dengan gangguan rasa nyaman nyeri
e. Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada klien dengan
gangguan rasa nyaman nyeri.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal
yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subyektif dan sangat
bersifat individual. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat fisik
/ mental, sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual / pada
fungsi ego seorang individu ( Andarmoyo, 2013 ).

B. Etiologi
1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakan jaringan akibat bedah atau
cedera.
2. Iskemik jaringan.
3. Spasmus otot merupakan suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau tak
terkendali, dan sering menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya terjadi pada
otot yang kelelahan dan bekerja berlebihan, khususnya ketika otot terenggang
berlebihan atau diam mmenahan beban pada posisi yang tetap dalam waktu
yang lama.
4. Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tekanan lokal
dan juga karena ada pengeluaran zat histamin dan zat kimia bioaktif lainnya.
5. Post operasi setelah dilakukan pembedahan.

C. Patofisiologi
Proses nyeri dimulai dari subjektif nyeri adalah suatu seri kejadian
elektrolit dan kimia yang di stimulasi hosiseptor oleh stimulus hoxIVS
sampai terjadinya nyeri menjadi 4 fase, yaitu :

3
1. Transduksi.
Stimulai Nasiseptor oleh stimulus Noxivs pada jaringan yang kemudian
akan mengakibatkan stimulasi nasiseptor dimana disini stimulus noxivs
tersebut akan dirubah menjadi potensial aksi, potensial aksi tersebut
akan ditransmisikan menuju neuron susunan saraf pusat yang
berhubungan dengan nyeri.
2. Transmisi
Tahap pertama transmisi adalah konduksi impuls dari neuron aferen
primer ke korno dossalis medula spinalis. Pada kono dorssalis ini neuron
eferen primer bersinap dengan neuron ssp. Dari sini jaringan neuron
tersebut akan naik keatas di medula spinalis menuju batang otak dan
thalamus, selanjutnya ada hubungan timbal balik antara thalamus dan
ssp yang lebih tinggi di otak yang mengurusi respon persepsi dan
afektif yang berhubungan dengan nyeri.
3. Modulasi
Sinyal yang mampu mempengaruhi proses nyeri tersebut, tempat
modulasi sinyal yang diketahui adalah pola kornu dorsalis medula
spinalis.
4. Persepsi.
Merupakan proses terakhir dimana pesan nyeri direlai menuju ke otak
dengan menghasilkan pengalaman nyeri yang tidak menyenangkan.

4
PATHWAY

Stimulus Reseptor Respon

 Kerusakan Kerusakan
jaringan  Emosi
 Thermal nociseptor :  Menangis
 Listrik  Gelisah
 Mekanik Ujung-ujung  Meringis
 Menggigit
sangat bebas yang bibir

punya sedikit
Kerusakan
myalin yang
Integritas
tersebar di kulit
Kulit
dan mukosa

nyeri akut ataudi

khususnya

Nyeri kronik
visera, sendi,

dinding arteri,
Gangguan Peningkatan Hcl
hati, kantong
mobilitas
empedu
Mual

5
D. Manifestasi Klinis.
1. Nyeri Akut
o Agitas
o Ansietas
o Mual dan muntah
o Mengatupkan rahang atau mengepalkan tangan
o Perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktivitas sebelumnya
o Peka rangsang
o Menggosok bagian yang nyeri
o Mengorok
o Postur tidak biasanya ( lutut ke abdomen )
o Ketidakaktifan fisik atau imobilitas
o Gangguan konsentrasi
o Perubahan pada pola tidur
o Rasa takut mengalami cedera ulang
o Menarik bila disentuh
o Mata terbuka lebar atau sangat tajam
o Gambaran kurus
2. Nyeri Kronis
o Gangguan hubungan sosial dan keluarga
o Peka rangsang
o Ketidakaktifan fisik atau imobilitas
o Depresi
o Menggosok bagian yang nyeri
o Ansietas
o Tampilan meringis
o Berfokus pada diri sendiri
o Tegangan otot rangka
o Preokupasi somatik

6
 o Agitas
o Keletihan
o Penurunan libido
o Kegelisahan
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi
2. Laboratorium
3. EEG
4. USG
5. ECG
6. Rontgen
F. Penatalaksanaan Nyeri
1. Stimulasi dan masase kutaneus.
Masase adalah stimulasi kutaneus tubuh secara umum, sering dipusatkan
pada punggung dan bahu dengan cara memijatnya pelan - pelan.
2. Terapi es dan panas.
Terapi es dapat menurunkan prostaglandin, yang memperkuat
sensitivitas reseptor nyeri dan sub kutan lain pada tempat cedera dengan
menghambat proses inflamasi. Penggunaan panas mempunyai
keuntungan meningkatkan aliran darah ke suatu areadan kemungkinan
dapat turut menurunkan nyeri dengan mempercepat penyembuhan. Baik
terapi es maupun terapi panas harus digunakan dengan hati – hati dan
dipantau dengan cermat untuk menghindari cedera kulit .
3. Distraksi
Distraksi yaitu mengalihkan perhatian pasien pada sesuatu selain pada
nyeri dapat menjadi strategi yang berhasil.
4. Teknik relaksasi.
Relaksasi otot skeletal dipercaya dapat menurunkan nyeri dengan
merilekskan ketegangan otot yang menunjang nyeri. Periode relaksasi

7
 yang teratur dapat membantu untuk melawan keletihan dan ketegangan
otot yang terjadi dengan nyeri kronis dan yang meningkatkan nyeri.
5. Imajinasi terbimbing.
Menggunakan imajinasi seseorang dalam suatu cara yang dirancang
secara khusus untuk mencapai efek positif tertentu.
6. Hipnosis
Keefektifan hipnosis tergantung pada kemudahan hipnotik individu.

G. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang :
a. Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan)
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik
secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan
perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya
terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan
dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang
masalahnya/penyakitnya.
b. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan
mengganggu oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan
pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya
mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality,
Region, Skala, dan Time).
c. Mengkaji respon fisiologis yakni meliputi respon simpatik dan
respon parasimpatik.
d. Mengkaji respon perilaku
e. Mengkaji pola Gordon ( Kualitas, intensitas, durasi, skala, dan
cara mengurangi nyeri

8
 f. Perhitungan skala nyeri
Skala numerik → digunakan untuk pasien dewasa
1. 0 : no pain / tidak nyeri.
2. 1 - 3 : mild = nyeri ringan → tidak mengganggu aktivitas.
3. 4 - 6 : moderate = nyeri sedang → mengganggu aktivitas.
4. 7 - 9 : severe = nyeri berat → tidak bisa melakukan aktivitas.
5. 10 : nyeri sangat berat
Skala ekspresi wajah → digunakan untuk pasien anak - anak.

2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan agen cedera fisik atau trauma
b. Nyeri kronis berhubungan kontrol nyeri yang tidak adekuat
c. Resiko injury berhubungan dengan imobilisasi
3. Perencanaan

N Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

o
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1.Lakukan pengkajian
dengan iskemik jaringan keperawatan selama 1 x nyeri secara
24 jam nyeri klien komprehensif termasuk

9
berkurang, dengan kriteria lokasi, karakteristik,
hasil: durasi, frekuensi,
PAIN LEVEL kualitas dan ontro
1. Berkurangnya lama presipitasi.
episode nyeri 2. Observasi reaksi
nonverbal dari
2. Nyeri berkurang ketidaknyamana
3. Kontrol lingkungan
3. Tanda vital dalam yang mempengaruhi
batas normal nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan,
4. Ekspresi wajah relaks. kebisingan.
4. Pilih dan lakukan
PAIN CONTROL penanganan nyeri
(farmakologis/non
1. Mampu menggunakan farmakologis).
terapi non 5. Ajarkan teknik non
farmakologik untuk farmakologis (relaksasi,
mengatasi nyeri distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri..
2. Melaporkan nyeri 6. Berikan analgetik untuk
terkontrol. mengurangi nyeri.
7. Evaluasi tindakan
3. Mampu menggunakan pengurang nyeri/kontrol
terapi farmakologik nyeri.
dengan tepat. 8. Kolaborasi dengan
dokter bila ada komplain
tentang pemberian

10
 analgetik tidak berhasil.

2 Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan 1.Lakukan pengkajian

berhubungan dengan keperawatan selama 3 x nyeri secara
kontrol nyeri yang tidak 24 jam nyeri klien komprehensif termasuk
adekuat berkurang, dengan kriteria lokasi, karakteristik,
hasil: durasi, frekuensi,
PAIN LEVEL kualitas dan ontro
5. Berkurangnya lama presipitasi.
episode nyeri 2. Observasi reaksi
nonverbal dari
6. Nyeri berkurang ketidaknyamana
3. Kontrol lingkungan
7. Tanda vital dalam yang mempengaruhi
batas normal nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan,
8. Ekspresi wajah relaks. kebisingan.
4. Pilih dan lakukan
PAIN CONTROL penanganan nyeri
(farmakologis/non
4. Mampu menggunakan farmakologis).
terapi non 5. Ajarkan teknik non
farmakologik untuk farmakologis (relaksasi,
mengatasi nyeri distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri..
5. Melaporkan nyeri 6. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.

11
 terkontrol.
6. Mampu menggunakan
terapi farmakologik
dengan tepat.
3 Resiko injury Tujuan: setelah dilakukan
berhubungan dengan tindakan keperawatan 3
imobilisasi hari diharapkan tidak ada
cedera dengan
Kriteria hasil:
-Klien terbebas dari cedera
-klien mampu menjelaskan
cara/metode untuk
mencegah cedera
-klien mampu menjelaskan
faktor resiko dari
lingkungan atau perilaku
personal
-mampu memodifikasi
untuk mencegah injury
-mampu mengenali
perubahan status
kesehatan.
12
7. Evaluasi tindakan
pengurang nyeri/kontrol
nyeri.
8. Kolaborasi dengan
dokter bila ada komplain
tentang pemberian
analgetik tidak berhasil.
ENVIROMENT
MANAJEMENT.
1. Sediakan lingkungan
yang aman untuk
pasien
2. Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien
sesuai dengan kondisi
fisik dan riwayat
penyakit terdahulu
pasien
3. Hindari lingkungan
yang berbahaya.
4. Memasang restrain
tempat tidur
5. Sediakan tempat tidur
yang aman dan bersih
6. Berikan penerangan
yang cukup
4. Evaluasi
Evaluasi terhadap masalah kebutuhan rasa nyaman nyeri secara umum
dapat dinilai dari adanya kemampuan dalam :
a. Mampu menggunakan terapi non farmakologik untuk mengatasi nyeri,
melaporkan nyeri terkontrol, mampu menggunakan terapi farmakologik
dengan tepat.
b. Berkurangnya lama episode nyeri, nyeri berkurang, tanda vital dalam
batas normal, ekspresi wajah relaks

13
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

Tanggal/jam MRS : 25 April 2017 jam 10.00 WIB

Tanggal /jam pengkajian : 25 April 2017 Pukul : 12.00 WIB
Metode pengkajian : Observasi dan Wawancara
Diagnosa Medis : Ulkus DM, DM Tipe II, Gula Darah Tidak
terkontrol
No. Registrasi : 20.xx.xx

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama : Tn. W
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Solo
Umur : 58 Tahun 3 Bulan
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan/Swasta
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. V
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Pendidikan : DII Admin
Alamat : Solo
Hubungan dengan Klien : Istri

14
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada luka di punggung kaki kanan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang.
Keluarga mengatakan kurang lebih 1 bulan yang lalu kaki
terkena knalpot motor, lalu bengkak dan punggung kaki kanan
terasa nyeri dengan skala nyeri 6 durasi sekitar 10 menit. Klien
tampak sesekali meringis kesakitan. Pada daerah yang bengkak
muncul nanah dan luka lalu dirawat di rumah oleh perawat
Home Care. Pagi jam 08.00 klien mendapat terapi injeksi
toramin dan actrapid 4 unit. Tanggal 25 April jam 10.00 klien
masuk ke UGD. Di UGD klien mendapat terapi infus RL 16
tpm, konsul dokter bedah, pasien dipuasakan, rawat inap. Di
UGD klien dilakukan pemeriksaan EKG dan pemeriksaan
laboratorium. Jam 11 klien dipindahkan ke ruang Yoseph.
Rencana jam 13.00 dilakukan debridement oleh dokter bedah.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan kurang lebih 10 tahun yang lalu
klien menderita DM tetapi tidak terkontrol dengan baik, tidak
mempunyai riwayat penyakit jantung, paru-paru, HT. Klien
tidak memiliki alergi terhadap makanan dan obat-obatan. Klien
tidak pernah di operasi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga klien ada yang menderita penyakit Diabetes
Melitus yakni bapak klien.

15
 Genogram

Ketetangan :

: laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

----- : Tinggal serumah

16
III. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR HENDERSON
1. Oksigenasi
klien mengungkapkan napas tidak sesak, tidak batuk, dan tidak ada
nyeri dada. Klien tidak ada riwayat penyakit seperti asma atau TB.
Klien mempunyai riwayat merokok tetapi sesekali saja.
2. Nutrisi
Jenis makanan yang dimakan adalah, nasi, sayur, lauk, dan buah.
Klien memiliki pantangan makanan yang manis. Klien tidak
memiliki alergi makanan. Di rumah klien makan tidak sesuai diet.
Saat dikaji makanan yang disediakan oleh rumah sakit dihabiskan
hanya ½ porsi sesuai dengan diet rs karena klien merasa masih
mual. BB sebelum dirawat rumah sakit 65 kg dan berat badan saat
dirawat di rumah sakit 63 kg. Diet RS : DM 1700 kkal. Klien
makan dengan dibantu oleh keluarga.
3. Cairan , elektrolit dan asam basa
Saat dirumah klien mengatakan sering minum kurang lebih 8-9
gelas/hari atau kurang lebih 2 liter per hari. Turgor kulit klien baik,
terpasang infus RL 20 tpm.
Saat dikaji klien baru minum ½ gelas perhari.
4. Eliminasi Bowel
Saat dirumah klien mengungkapkan BAB kurang lebih 1 – 2 kali
per hari tidak menggunakan pencahar. Waktu BAB tidak tentu.
Warna coklat, lembek dan tidak ada darah.
Saat dikaji klien belum BAB.
5. Eliminasi bladder
Saat dirumah klien mengungkapkan BAK kurang lebih 6-7 kali
sehari, warna kuning tidak ada darah, tidak ada nyeri saat BAK.
Klien tidak ada riwayat penyakit yang berkaitan dengan BAK.
Saat dikaji klien sudah BAK 1x dibantu oleh keluarga.

17
6. Aktivitas dan Latihan
Pekerjaan : karyawan swasta
Olahraga rutin : jarang olahraga
Saat dirumah klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas
secara mandiri karena nyeri pada kaki kanan.
Saat dikaji dalam melakukan makan/minum, mandi, berpakaian,
mobilitas di tempat tidur, berpindah, ambulasi/ROM dibantu oleh
keluarga.
7. Tidur dan Istirahat
Saat dirumah klien mengungkapkan malam tidur 8-9 jam per hari,
siang tidur kurang lebih 1 jam kadang malam sulit tidur bila
kesakitan pada luka.
Saat dikaji klien tampak berbaring atau tiduran.
8. Kenyamanan dan Nyeri
P : Klien mengatakan nyeri apabila kaki kanan digerakkan dan
berkurang bila klien beristirahat.
Q : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk.
R : Klien mengatakan nyeri pada punggung kaki kanan.
S : Klien mengatakan nyeri dirasakan dengan skala nyeri 6
(Sedang).
T ; Klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul dengan durasi
sekitar 10 menit.
9. Sensori, persepsi dan Kognitif
Klien mengatakan mata tidak kabur, masih bisa mendengar dengan
jelas, masih dapat mencium dengan baik, klien masih bisa
merasakan bila diberi rangsangan dan tidak ada masalah pada
pengecapan.

18
 Persepsi klien terhadap penyakitnya
Klien mengungkapkan merasa sedih karena mengidap sakit DM
dan muncul luka sehingga klien tidak dapat beraktivitas dengan
baik dan normal dan tidak dapat merawat diri sendiri. Klien
berharap cepat sembuh sehingga tidak merepotkan keluarga.
Respon klien untuk mencari solusi untuk masalah kesehatannya :
Klien mengungkapkan akan mentaati diet yang dianjurkan dan akan
mengontrol gula untuk mencapai penyembuhan.
10. Komunikasi
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan keluarga. Klien
selalu dijaga dan dikunjungi oleh keluarga. Klien mengungkapkan
jika emosi selalu diungkapkan dan kadang klien marah jika tidak
ditanggapi.
11. Aspek Spiritual dan Dukungan Sosial
Klien mengungkapkan sangat percaya pada Tuhan dan taat
beribadah. Istri, anak dan keluarga selalu memberi dukungan dan
motivasi kepada klien serta selalu mendampingi klien.
12. Kebutuhan Rekreasi
Klien dan keluarga bila ada waktu pergi rekreasi ke tempat hiburan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Lemah
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 100/60 mmHg
2) Nadi : 84x/mnt, irama teratur dan kuat
3) Pernapasan : 20 x/menit, teratur
4) Suhu : 370 C

19
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
1. Bentuk dan ukuran kepala : Mesocephal
2. Pertumbuhan rambut : rambut beruban, pendek, lurus, tidak ada
lesi
3. Kulit kepala : bersih
b. Muka
1) Mata : konjungtiva anemis, sclera ikterik, penglihatan normal,
pupil isokor, diameter 3 mm/3mm, reflex cahaya +/+, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
2) Hidung : fungsi hidung dapat berfungsi dengan baik, tidak ada
secret, tidak ada polip, tidak ada nyeri sinus,
3) Mulut : klien dapat berbicara dengan baik, keadaan bibir kering,
mukosa bibir lembab, warna lidah merah muda, keadaan gigi tidak
utuh,tidak ada bau napas.
4) Gigi : jumlah gigi utuh, gigi tampak kuning.
5) Telinga : fungsi pendengaran baik, bentuk simetris, ada serumen
sedikit, tidak ada nyeri tekan.
c. Leher : bentuk simetris, tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada peningkatan JVP.
d. Dada (Thorax)
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada normal.
Palpasi : Vocal vremitus simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan (vesikuler)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba

20
 Perkusi : batas jantung tidak melebar
Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan S3 dan S4.
e. Abdomen
Inspeksi : Abdomen simetris
Auskultasi : peristaltik usus 10x/ menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara timpani
f. Genetalia : tidak terpasang dower catether
g. Anus dan rectum : tidak ada keluhan
h. Ekstremitas
1. Atas : tangan kiri terpasang infus, tidak ada oedem, kekuatan otot
kanan dan kiri normal, ROM aktif, tidak ada perubahan bentuk
tulang, pergerakan sendi normal.
2. Bawah : terdapat ulkus DM pada punggung kaki kanan
dengan,kekuatan otot kanan 1 dan kiri 4, ROM aktif, tidak ada
perubahan bentuk tulang, tidak ada varises, akral hangat, ada
edema di kaki kanan.
i. Integumen : permukaan kulit teraba hangat, terdapat luka ulkus dengan
diameter : ± 5 cm kedalaman : ± 2 cm, terdapat jaringan nekrotik
bewarna hitam, peningkatan pus disertai dengan darah.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 25 April 2017
Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan hasil
pemeriksaan normal
HB 14-18 g/dl 12,2 Rendah
Leukosit 4-11 10 ^3/uL 19,63 Tinggi

21
Hematokrit 45-52 % 37,1 Rendah
Eritrosit 4,7-6,1 10^6/uL 3,89 Rendah

PLT 150-450 10^3/uL3 347 Normal

71
MCV 77-99 FL 95,4 Normal
MCH 31,4 Pg 27-31 High
MCHC 32,9 g/dl 33-37 Rendah
MPV 7,8 Fl 6,5 – Normal
12,00
PDW 15,9 9,0 – Normal
17,0
Eosinofil 0,4 % 1-3 Rendah
Basofil 0,3 % 0–1 Normal
Lymfosit 4,9 % 20 – 40 Rendah
Monosit 4,8 % 2–8 Normal
Neutrofil 89,6 % 50 – 70 Tinggi
Glukosa 137 Mg/dl 70 – Tinggi
115

22
 VI. TERAPI MEDIS
Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Tanggal Kandungan
Selasa / Infus RL 20tpm Komposisi Mengembalikan
25 April elektrolit keseimbangan
2017 (natrium, elektrolit pada
kalium, kalsium, keadaan
klorida) dehidrasi dan
syok
hipovolemik

Floxigra 500 mg 2x 1 gram Antibiotik Mengobati

mengandung infeksi yang
Ciprofloxacin disebabkan oleh
HCL kuman patogen

Pct 500 mg 3x1 Mengandung Sebagai penurun

paracetamol demam dan
pereda nyeri

Asam 3x1 Analgetik Meredakan rasa

mefenamat 500 golongan anti sakit tingkat
mg inflamasi non ringan hingga
steroid menengah

Amoxicilin 500 3x/hari Antibiotik Mengatasi

mg golongan berbagai jenis

23
 penicillin bakteri

Kaditic 50 mg Analgetik Membantu

mengandung mengurangi
kalium nyeri, gangguan
diclofenac 50 inflamasi, nyeri
mg ringan sampai
sedang pasca
operasi.

Trianta 3x1 Mengandung Mengurangi

aluminium gejala yang
(OH)3 300 mg, berhubungan
magnesium dengan
(OH)2 300 mg, kelebihan asam
Simethicone 25 lambung, gaster,
mg. ulkus duodenum
: mual, nyeri ulu
hati, kembung,
perasaan penuh
pada lambung

24
 B. ANALISA DATA
Nama : Tn. W No.CM : 20.xx.xx
Umur : 58 tahun 3 bulan Diagnosa medis : Ulkus DM
No Hari/tanggal Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
/jam
1. Selasa 25 DS : Nyeri akut Iskemik Nyeri b/d
April 2017 jaringan iskemik
Jam 12.30 P : Klien jaringan
mengatakan
nyeri apabila
kaki kanan
digerakkan dan
berkurang bila
klien beristirahat

Q : Klien
mengatakan
nyeri dirasakan
seperti tertusuk-
tusuk.

R : Klien
mengatakan
nyeri pada
punggung kaki
kanan.

S : Klien

25
 mengatakan
nyeri dirasakan
dengan skala
nyeri 6
(Sedang).

T: Klien
mengatakan
nyeri dirasakan
hilang tibul
dengan durasi
sekitar 10 menit.

DO :

- klien tampak
sesekali
meringis
kesakitan

-TD : 100/60.

2 Selasa 25 DS: Kerusakan Ulkus DM Kerusakan

April 2017 integritas integritas
Jam 12.30 Klien jaringan jaringan b/d
mengatakan 1 ulkus DM
bulan yang lalu
kaki kanan

26
terkena knalpot
motor lalu
bengkak dan
muncul nanah
serta luka.

DO :

-Ada luka di
ekstremitas
bawah
(punggung kaki
kanan).

b. Luka ulkus
dengan diameter
: ± 5 cm
kedalaman : ± 2
cm.

c. Terdapat
jaringan
nekrotik
bewarna hitam
dengan
peningkatan pus
disertai darah.

27
 d. Terdapat
edema pada kaki
kanan

3. Selasa 25 DS : - Gangguan Adanya Gangguan

April 2017 DO : mobilitas ulkus pada mobilitas
Jam 12.30 - Dalam fisik kaki kanan fisik
melakukan berhubungan
makan/minum, dengan ulkus
mandi, pada kaki
berpakaian,
mobilitas di
tempat tidur,
berpindah,
ambulasi/ROM
dibantu oleh
orang lain.

4. 25 April DS : Mual Faktor Mual

2017 psikologis berhubungan
jam 12.30 klien (nyeri) dengan faktor
mengatakan psikologis
merasa mual, (nyeri)
perut kembung

28
 dan tidak
muntah.

DO :

-klien hanya
menghabiskan
makanan diet
rumah sakit ½
porsi.

-klien tampak
mual-mual

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus DM
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya ulkus
pada kaki kanan
4. Mual berhubungan dengan faktor psikologis (nyeri)

29
 D. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : Tn. W No.CM : 20.xx.xx
Umur : 58 tahun 3 bulan Diagnosa medis : Ulkus DM
No Tgl/jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi TTD
keperawatan Hasil (NIC)
(NOC)
1 25 Nyeri akut Setelah dilakukan 1.Lakukan
April berhubungan tindakan pengkajian nyeri
2017 dengan iskemik keperawatan secara
jam jaringan selama 1 x 24 jam komprehensif
13.00 nyeri klien termasuk lokasi,
berkurang, dengan karakteristik,
kriteria hasil: durasi, frekuensi,
PAIN CONTROL kualitas dan ontro
presipitasi.
1. Mampu 2. Observasi reaksi
menggunakan nonverbal dari
terapi non ketidaknyamana
farmakologik 3. Kontrol
untuk mengatasi lingkungan yang
nyeri mempengaruhi
nyeri seperti suhu
2. Melaporkan ruangan,
nyeri pencahayaan,
kebisingan.

30
 terkontrol. 4. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
3. Mampu (farmakologis/non
menggunakan farmakologis).
terapi 5. Ajarkan teknik
farmakologik non farmakologis
dengan tepat. (relaksasi, distraksi
dll) untuk
mengetasi nyeri..
6. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri.
7. Evaluasi tindakan
pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
8. Kolaborasi dengan
dokter bila ada
komplain tentang
pemberian
analgetik tidak
berhasil.

31
2 25 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Laksanakan
April Integritas tindakan perawatan luka
2017 jaringan keperawatan sesuai dengan
Jam berhubungan selama 3×24 jam, perskripsi medik.
12.30 dengan Ulkus integritas jaringan 2. Oleskan preparat
DM klien membaik, antibiotik topikal
dengan kriteria dan memasng
hasil: balutan sesuai
ketentuan medik.
a. Jaringan secara 3. Berikan dukungan
umum tampak nutrisi yang
utuh dan bebas memadai.
dari tanda-tanda 4. Kaji luka/ulkus
infeksi dan, dan laporkan
tekanan dan tanda
trauma. kesembuhan yang
buruk.
b. Luka yang
terbuka
berwarna merah
muda
memperlihatkan
repitelisasi dan
bebas dari
infeksi.

32
 c. Luka yang baru
sembuh teraba
lunak dan licin.-

3. Selasa Gangguan Setelah dilakukan 1. Pastikan

25 mobilitas fisik tindakan keterbatasan
April berhubungan keperawatan gerak sendi yang
2017 dengan adanya selama 3×24 jam, dialami
jam ulkus pada kaki kelemahan
13.00 mobilitas fisik 2. Kolaborasi dengan
membaik, dengan fisioterapi
kriteria hasil:
klien mampu 3. Pastikan klien
melakukan untuk
mobilitas fisik mempertahankan
pergerakan sendi

4. Pastikan klien
bebas dari nyeri
sebelum
diberikan latihan

5. Anjurkan ROM
Exercise aktif:
jadwal;
keteraturan, Latih
ROM pasif.

33
 7. Diskusikan dan
instruksikan pada
klien mengenai
latihan yang tepat

8. Anjurkan dan
Bantu klien
duduk di tempat
tidur sesuai
toleransi

9. Atur posisi setiap

2 jam atau sesuai
toleransi

10. Fasilitasi
penggunaan alat
Bantu

4 25 Mual Setelah dilakukan 1. Pantau gejala

April berhubungan tindakan subyektif mual
2017 dengan faktor keperawatan pada klien
Jam psikologis selama 3×24 jam, 2. Hindarkan dari
13.00 klien merasa lega benda-benda yang
secara fisik atau menimbulkan bau
psikologis dengan 3. Anjurkan untuk
kriteria hasil menghindari aroma
- melaporkan saat penyiapan

34
 terbebas dari makanan
mual 4. Ajarkan untuk
- mengidentifikasi makan secara
tindakan yang perlahan
dapat 5. Berikan obat
menurunkan antiemetik sesuai
mual dengan anjuran.

35
 E. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI
Nama : Tn. W No.CM : 20.xx.xx
Umur : 58 tahun 3 bulan Diagnosa medis : Ulkus DM
Hari/Tgl/ No Dx Implementasi Respon TTD
Jam
Selasa , 1 Melakukan DS :
25 april pengkajian -Klien mengatakan nyeri
Jam klien pada kaki kanan,nyeri
12.00- hilang timbul, skala nyeri
13.00 6 durasi nyeri dirasakan
dengan durasi sekitar 10
menit dengan sensasi
seperti terbakar dan nyeri
dirasakan hilang timbul.
-klien mengatakan mual
-klien mengatakan tidak
dapat melakukan
aktivitas karena nyeri.
-klien mengatakan tidak
bisa melakukan
perawatan terhadap diri
sendiri karena nyeri.
DO :
- klien tampak sesekali
meringis kesakitan saat
menggerakan kaki
kanan
-Terdapat Luka ulkus

36
 dengan diameter : ± 5
cm kedalaman : ± 2 cm.
- Terdapat jaringan
nekrotik bewarna hitam
dengan peningkatan
pus disertai darah
-Kebutuhan makan
minum, mobilisasi
dibantu oleh kelurga
dan petugas.
Jam 1 Mengontrol DS :
13.05 suasana klien mengatakan sedikit
lingkungan terganggu karena bising
klien di kamar klien.
DO :
klien tampak tenang dan
nyaman
13.05 1 Mengajarkan S;
dan Klien mengatakan
mempraktekan mengerti dengan apa
teknik yang telah diajarkan
manajemen O:
nyeri dengan Klien tampak paham dan
distraksi mengerti dengan apa
yang telah diajarkan dan
dipraktekkan.
-klien tampak kooperatif

37
Jam 13.10 2 Mengkaji S:
frekuensi luka Klien mengatakan 1
bulan yang lalu kaki
kanan terkena knalpot
motor lalu bengkak dan
muncul nanah serta luka.

O:
Ada luka di ekstremitas
bawah (punggung kaki
kanan).

b. Luka ulkus dengan

diameter : ± 5 cm
kedalaman : ± 2 cm.

c. Terdapat jaringan
nekrotik warna hitam
dengan peningkatan pus
disertai darah

d. Terdapat edema di
bagian kaki kanan

Jam 13.45 3 Mengatur S:

posisi klien Klien mengatakan kaki
Membantu masih sulit digerakkan
klien untuk O:

38
 duduk Klien tampak kesulitan
saat bergerak
Jam 16.00 2 Melakukan S:
perawatan luka Klien mengatakan sakit
saat dibersihkan lukanya
O:
Luas luka kurang lebih 5
cm kedalaman 2 cm.
Luka tampak kotor,
terdapat pus dan darah,
terdapat jaringan nekrotik
warna hitam.

Jam 16.30 4 Menganjurkan S:

klien untuk Klien mengatakan akan
menghindari mengikuti anjuran yang
aroma yang telah diberikan
menimbulkan O:
rasa mual Klien tampak kooperatif
Jam 16.45 3 Menganjurkan S:
dan Klien mengatakan
mengajarkan bersedia mengikuti
klien untuk latihan yang diberikan
ROM pasif oleh perawat.
O:
Klien dapat melakukan
rom pasif dengan baik

39
Jam 19.00 1 Memberikan S:
obat oral asam Klien mengatakan akan
mefenamat dan minum obat yang
kaditic diberikan oleh perawat
O:
Klien tampak minum
obat
Jam 19. 4 Memberikan S:
10 obat oral trianta Klien mengatakan akan
minum obat yang telah
diberikan oleh perawat
O:
Klien tampak minum
obat
Jam 19.30 4 Menganjurkan S:
klien untuk Klien mengatakan akan
makan secara mengikuti anjuran makan
perlahan secara sedikit tapi sering
O:
Klien tampak mengerti
dan paham dengan apa
yang telah dianjurkan
oleh perawat.

40
 F. EVALUASI
G. Nama : Tn. W No.CM : 20.xx.xx
H. Umur : 58 tahun 3 bulan Diagnosa medis : Ulkus DM
No Hari/Tgl/ Evaluasi TTD
Dx Jam
1 26/4/2017 S : klien mengatakan masih nyeri dengan skala nyeri 4
Jam 12.00 O :TD : 130/80 mmHg, S :36oC
RR : 20 x/menit, N : 92 x/menit
A : pain level dan pain control belum terpenuhi
P : intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Observasi skala nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik
2 26/4/2017 S : klien mengatakan luka masih terasa nyeri
Jam 12.00 O : tampak luka ulkus kotor, basah, terdapat nanah
A : integritas jaringan belum membaik
P : intervensi dilanjutkan
- kaji kedalaman luka
- medikasi luka
3 26/4/2017 S : klien mengatakan masih sulit untuk bergerak karena
Jam 12.00 luka terasa sakit saat digerakkan
O : klien tampak bedrest.
A : mobilitas fisik belum adekuat
P : intervensi dilanjutkan
- pasang restrain
- bantu mobilisasi tiap 2 jam
- beri alat bantu kursi roda

41
4 26/4/2017 S : klien ,mengatakan kadang masih mual
Jam 12.00 O:
- klien makan ½ porsi
- Klien masih mual-mual
- Turgor kulit elastis
A : mual belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Pantau gejala subyektif mual pada klien
- Hindarkan dari benda-benda yang menimbulkan
bau
- Anjurkan untuk menghindari aroma saat
penyiapan makanan
- Ajarkan untuk makan secara perlahan
- Berikan obat antiemetik sesuai dengan anjuran.

2 27/4/2017 S : klien mengatakan luka masih terasa nyeri

Jam 12.00 O : tampak luka ulkus kotor, basah, terdapat nanah
A : integritas jaringan belum membaik
P : intervensi dilanjutkan
- kaji kedalaman luka
- medikasi luka
3 27/4/2017 S : klien mengatakan masih sulit untuk bergerak karena
Jam 12.00 luka terasa sakit saat digerakkan
O : klien tampak bedrest.
A : mobilitas fisik belum adekuat
P : intervensi dilanjutkan

42
 - pasang restrain
- bantu mobilisasi tiap 2 jam
- beri alat bantu kursi roda
4 27/4/2017 S : klien ,mengatakan kadang masih mual
Jam 12.00 O:
- klien makan ½ porsi
- Klien masih mual-mual
- Turgor kulit elastis
A : Mual belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Pantau gejala subyektif mual pada klien
- Hindarkan dari benda-benda yang menimbulkan
bau
- Anjurkan untuk menghindari aroma saat
penyiapan makanan
- Ajarkan untuk makan secara perlahan
- Berikan obat antiemetik sesuai dengan anjuran.

2 28/4/2017 S : klien mengatakan luka masih terasa nyeri

Jam 12.00 O : tampak luka ulkus kotor, basah, terdapat nanah
A : integritas jaringan belum membaik
P : intervensi dilanjutkan
- kaji kedalaman luka
- medikasi luka

3 28/4/2017 S : klien mengatakan masih sulit untuk bergerak karena

Jam 12.00 luka terasa sakit saat digerakkan
O : klien tampak bedrest.

43
 A : mobilitas fisik belum adekuat
P : intervensi dilanjutkan
- pasang restrain
- bantu mobilisasi tiap 2 jam
- beri alat bantu kursi roda
4 28//4/2017 S : klien ,mengatakan kadang masih mual
Jam 12.00 O:
- klien makan ½ porsi
- Klien masih mual-mual
- Turgor kulit elastis
A : mual belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Pantau gejala subyektif mual pada klien
- Hindarkan dari benda-benda yang menimbulkan
bau
- Anjurkan untuk menghindari aroma saat
penyiapan makanan
- Ajarkan untuk makan secara perlahan
- Berikan obat antiemetik sesuai dengan anjuran.

44
 BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam bab ini, penulis akan membahas tentang kesenjangan yang terjadi
pada teori gangguan rasa aman nyeri dengan kasus asuhan keperawatan yang
telah didapatkan oleh kelompok. Pembahasan ini meliputi dari pengkajian,
perumusan diagnosa, perencanaan keperawatan, implementasi keperawatan,
hingga evaluasi.
1. Pengkajian
Dari pengkajian diperoleh bahwa Tn. W kurang lebih 1 bulan
yang lalu kaki terkena knalpot motor, lalu bengkak dan telapak kaki
terasa nyeri. Pada daerah yang bengkak muncul nanah dan luka.
Pasien mengungkapkan daerah luka terasa sangat nyeri dengan skala
nyeri 6. Nyeri muncul saat kaki digerakkan, nyeri sangat hebat pada
daerah telapak kaki dan permukaan, nyeri dirasakan kurang lebih 10
menit. Hal ini dibuktikan bahwa Stimulus nyeri dapat berupa
stimulus yang bersifat fisik / mental, sedangkan kerusakan dapat
terjadi pada jaringan aktual / pada fungsi ego seorang individu.
Nyeri merupakan kejadian yang bersifat individu sehingga
dalam pengumpulan data, perawat perlu secara seksama mendengar
keluhan - keluhan pasien secara verbal. Nyeri dikaji menurut lokasi,
intensitas, waktu, durasi dan kualitas serta perilaku non verbal pasien.
Dalam mengkaji perawat perlu memastikan lokasi nyeri secara
jelas meliputi dimana nyeri itu dirasakan, misalnya nyeri pada
abdomen kuadran kanan bawah. Untuk dapat lebih memperjelas
dapat pula digunakan istilah – istilah seperti proximal, distal, medial
dan lateral. Intensitas nyeri dinyatakan nyeri ringan, sedang, berat
atau sangat nyeri. Waktu dan durasi dinyatakan dengan sejak kapan

45
nyeri dirasakan, berapa lama terasa, apakah nyeri berulang, bila nyeri
berulang maka dalam selang waktu berapa lama, dan kapan nyeri
berakhir. Kualitas nyeri dinyatakan sesuai dengan apa yang
diutarakan pasien misalnya nyeri seperti tertusuk-tusuk. Perilaku non
verbal pada pasien yang mengalami nyeri dapat diamati oleh perawat
misalnya ekspresi wajah kesakitan, gigi mencengkeram,
memejamkan mata rapat - rapat, menggigit bibir bawah, dll. Perawat
perlu melaporkan faktor pencetus nyeri, misalnya nyeri terasa setelah
latihan / bekerja berat, nyeri timbul pada saat hujan / udara dingin,
dll.
Riwayat nyeri sebelumnya merupakan data yang penting untuk
diketahui. Riwayat nyeri harus meliputi lokasi, intensitas, durasi, dll.
Perawat perlu mengetahui berapa lama pasien telah menderita nyeri,
bagaimana pengaruhnya terhadap aktifitas sehari – hari, cepat, atau
lambat dan hal – hal apa saja yang dapat mengurangi nyeri.
Pengkajian karakteristik nyeri dengan pendekatan PQRST
adalah sebagai berikut :
a. Provoking incident : Apakah ada peristiwa yang menjadi faktor
penyebab nyeri, apakah nyeri berkurang apabila beristirahat, apakah
nyeri bertambah berat bila beraktivitas.
b. Quality : seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau gambaran klien.
Apakah seperti terbakar, berdenyut, tajam atau menusuk.
c. Region : dimana lokasi nyeri harus ditunjukkan dengan tepat oleh
klien, apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar /
menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
d. Severity ( scale ) of pain : seberapa jauh rasa nyeri dirasakan klien,
bisa berdasarkan skala nyeri deskriptif dan klien menerangkan
seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi aktivitas sehari - hari.

46
 e. Time : berapa lama nyeri berlangsung ( bersifat akut atau kronis ),
kapan, apakah ada waktu - waktu tertentu yang menambah rasa nyeri.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang ditegakkan pada Tn. W dari data
yang diperoleh mengatakan bahwa Pasien mengungkapkan daerah
luka terasa sangat nyeri dengan skala nyeri 6, nyeri pada daerah
telapak kaki dan permukaan, nyeri dirasakan kurang lebih 10 menit.
Dari data yang diungkapkan pasien maka nyeri menjadi diagnosa
prioritas utama dalam kasus ini yang berhubungan dengan iskemik
jaringan.
Beberapa masalah nyeri yang sering ditemui di lingkungan
klinis adalah pusing, low back pain, nyeri pada kanker, nyeri dada
(chest pain) dan nyeri pada kaki. Penegak diagnosis keperawatan
yang akurat untuk klien yang mengalami nyeri dilakukan berdasarkan
pengumpulan dan analisis data yang cermat.

3. Perencanaan Keperawatan
Dari hasil pengkajian yang telah didapatkan, pasien tidak dapat
melokalisir nyeri yang termasuk kategori sedang (skala nyeri 6)
sehingga penulis membuat rencana keperawatan berdasarkan Nursing
Interventions Classifications (NIC) yaitu kaji skala nyeri, observasi
tanda karakteristik nyeri dan kualitas, Observasi tanda non verbal
terhadap ketidaknyamanan, Bantu keluarga untuk memberikan
support, Kontrol faktor lingkungan terhadap respon
ketidaknyamanan, Anjurkan penggunaan teknik non farmakologi
(relaksasi, guided imaginary, distaction, hot/cold application,
masase), Berikan pertolongan/pembebasan nyeri dengan analgesik
yang diresepkan, Tingkatkan keadekuatan istirahat/tidur, Monitor

47
 kepuasan pasien terhadap managemen nyeri yang ditetapkan, Berikan
posisi yang nyaman bagi pasien.

4. Implementasi Keperawatan
Asuhan yang telah dilaksanakan untuk mengatasi gangguan
rasa nyaman nyeri pada Tn. W yaitu mengkaji skala nyeri,
mengobservasi tanda karakteristik nyeri dan kualitas, mengobservasi
tanda non verbal terhadap ketidaknyamanan, membantu keluarga
untuk memberikan support, mengontrol faktor lingkungan terhadap
respon ketidaknyamanan, menganjurkan dan mempraktekkan
penggunaan teknik non farmakologi (relaksasi, guided imaginary,
distraction, hot/cold application, masase), memberikan pertolongan /
pembebasan nyeri dengan analgesik yang diresepkan, meningkatkan
keadekuatan istirahat / tidur, memonitor kepuasan pasien terhadap
managemen nyeri yang ditetapkan, dan memberikan posisi yang
nyaman bagi pasien.
Faktor-faktor yang menghambat dalam proses keperawatan yaitu
Tn. W saat diajarkan tentang mengontrol rasa nyeri dengan napas
dalam pada awalnya pasien mengikuti anjuran yang telah diajarkan oleh
perawat, namun saat nyeri muncul kembali pasien lupa untuk
mempraktekkan kembali ketika rasa nyeri muncul. Sehingga dalam
pemberian tindakan keperawatan juga berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgetik dengan tujuan untuk mengurangi rasa nyeri
yang dirasakan oleh pasien.

5. Evaluasi
Evaluasi dilakukan sesuai dengan perencanaan keperawatan yang
dilakukan selama proses asuhan keperawatan selama 3 kali pertemuan.
Dari tindakan yang sudah dilakukan dalam asuhan keperawatan pada Tn.

48
W didapatkan evaluasi yaitu: Pada hari Rabu tanggal 28 April 2017
setelah diajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi rasa
nyeri didapatkan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital dan skala nyeri,
tekanan darah120/80 mmHg, nadi 96 kali/menit, respirasi 20 kali/menit,

suhu 360C, skala nyeri 4. Whalley (2008) mengungkapkan bahwa

relaksasi pernafasan yang teratur dan dilakukan dengan benar, tubuh akan
menjadi lebih rileks, menghilangkan ketegangan saat mengalami stress
dan bebas dari ancaman.
Hasil evaluasi klien skala nyeri dapat turun sampai rentang 4, hal
ini disebabkan karena klien telah fokus pada pelaksanaan relaksasi nafas
dalam sehingga dapat meningkatkan suplai oksigen kedalam sel tubuh
yang akhirnya dapat mengurangi stress dan menurunkan intensitas nyeri
yang dialami klien. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh
widiatie (2015) yang dilakukan terhadap ibu post operasi sectio caesarea
di sebuah rs di kota Jombang dimana diperoleh sebagian besar responden
sebelum dilakukan teknik relaksasi nafas dalam menunjukkan nyeri berat
sedangkan setelah dilakukan teknik relaksasi nafas dalam menunjukkan
nyeri sedang yang artinya ada penurunan skala nyeri yang dirasakan oleh
responden.

49
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat
sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal
skala atau tingatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. Klasifikasi
nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis. Nyeri
akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang,
yang tidak melebihi 6 bulan dan di tandai adanya peningkatan tegangan
otot.
Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan,
biasanya berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk
dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis,
dan nyeri psikosomatis. Ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi
kedalam beberapa kategori, di antaranya nyeri tersusuk dan nyeri terbakar.
Munculnya nyeri berkaitan erat dengean reseptor dan adanya
rangsangan. Reseptor nyeri yang di maksud adalah niciceptor, merupakan
ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak
memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada
visera, persendian, dinding arteri, hati, dan kandung empedu.

B. Saran
1. Bagi mahasiswa diharapakan dengan adanya makalah asuhan keperawatan ini
dapat membantu dalam membuat makalah asuhan keperawatan tentang nyeri,
dan memperbanyak pengetahuan dari berbagai refrensi lainnya.

50
2. Bagi perawat diharapkan agar meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
tidak hanya sebagai pemberi asuhan keperawatan namun juga berperan aktif
dalam mencegah akan terjadinya suatu penyakit.
3. Bagi dunia keperawatan diharapakan kita sebagai tenaga kesehatan mampu
memberikan pelayanan kesehatan semaksimal mungkin, dan meningkatkan
kualitas perawat yang lebih bermutu.

51
 DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, S. (2013). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri, Ar- Ruzz,

Yogyakarta.
Docterman et all. (2016). Nursing Intervention Classifications (NIC). Edisi
keenam. Elsevier Singapore Pte Ltd Academic.
Iqbal, Wahit dan Nurul hayatin. (2007). Buku Ajar KDM Teori dan Aplikasi
dalam Praktek. Jakarta: EGC.
Maas et all. (2016). Nursing Out Comes (NOC). Edisi Kelima. Elsevier
Singapore Pte Ltd Academic.
Nanda International (2012). Diagnosis Keperawatan: definisi &
Klasifikasi. 2015-2017. Edisi 10. Jakarta : EGC
Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses
Keperawatan.Edisi 4. Salemba Medika : Jakarta
Widiatie.W. (2015). Pengaruh Teknik Relaksasi Napas Dalam Penurunan
Intensitas Nyeri Pada Ibu Post Section Cesarea Di RS UNIPDU Medika
Jombang.

52