DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN

CALON KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Nama : Dr. Sumardi, S.Pd., M.Hum

NIP :197406081999031002

Jabatan : Guru

Unit Kerja : SMA Negeri 1 Sragen

Logo Daerah/Logo Sekolah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

TAHUN 2018
 INDENTITAS BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

1. Nomor Peserta : ...........................................................................

2. Nama (lengkap dgn gelar akademik) : Dr. Sumardi, S.Pd., M.Hum

3. NUPTK : 4138752654200043

4. NIP : 19740608 199903 1 002

5. Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IV.b

6. Masa Kerja sebagai Guru : 19 Tahun 01 Bulan

7. Jenis Kelamin: L / P *) : Laki-laki

8. Tempat, tgl lahir : Sragen, 08 Juni 1974

9. Pendidikan Terakhir/Program Studi : S3 / Penelitian dan Evaluasi Pendidikan

10. Jenis/Jenj.Pend.Tempat Tugas : TK/RA,SD/MI,SMP/MTs, SMA/MA, SMK/MAK,

SLB*)

11. Tugas Tambahan : .Wakil Kepala Sekolah Urusan Kurikulum

12. Sekolah Tempat tugas :

a. Nama Sekolah : SMA Negeri 1 Sragen

b. Alamat Sekolah : Jl. Perintis Kemerdekaan no. 16

c. Kecamatan : Sragen

d. Kabupaten/Kota : Sragen

e. Provinsi : Jawa Tengah

f. Nomor Telepon Sekolah : 0271-891096

g. Nomor Statistik Sekolah : 30.1.20.60.05.001

Sragen, 05 Maret 2018

MengetahuiKepalaSekolah, Pelamar,

Drs. Paidi, M.Pd Dr. Sumardi, S.Pd., M.Hum

NIP. 19640101 199303 1 018 NIP. 19740608 199903 1002

Ket. *) Coret yang tidakperlu

 Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
melalui Kepala Sekolah
SMA Negeri 1 Sragen

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : Dr. Sumardi, S.Pd.,M.Hum

NIP : 19740608 199903 1 002
Unit kerja : SMA Negeri 1 Sragen
Guru Matapelajaran/Kelas*) : Bahasa Inggris
Tempat/Tgllahir : Sragen, 08 Juni 1974
Alamat Rumah : Perum Puro Asri C2/19 RT 37 RW 10 Karangmalang
Kab. Sragen
Alamat Kantor : Jl. Perintis Kemerdekaan no. 16 Sragen
No. Telp kantor : (0271) 891096
No. Telp rumah : (0271) 8820208
No. HP : 081329017845

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Kepala Sekolah/

Madrasah. Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen
persyaratan sebagai berikut:

1. DaftarRiwayatHidup.
2. Pas foto terbaru (berwarna) ukuran3 x 4 sebanyak 4 lembar. Latar belakang warna
merah, pria berdasi dan wanita memakai blasér.
3. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi.
4. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi.
5. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
6. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
7. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK.
8. Fotocopy KTP.
9. Fotocopy Penilaian Kinerja dua tahun terakhir.
10. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah/madrasah.
11. Surat Keterangan sehat dari dokter rumah sakit pemerintah.
12. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

Sragen, 05 Maret 2018

Pelamar
Pas Foto
3x4

Dr. Sumardi, S.Pd., M.Hum

NIP. 19740608 199903 1 002
*) Coretygtidakperlu
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : Dr. Sumardi, S.Pd., M.Hum
2. NIP : 19740608 199903 1002
3. Jabatan : Guru
4. Pangkat dan Golongan : Pembina Tk. I / IV.b
6. Tempat, Tanggal Lahir : Sragen, 08 Juni 1974
7. Alamat Rumah : Perum Puro Asri C2/19 RT 37 RW 10
Karangmalang Kab. Sragen
8. Nomor Telpon Rumah : (0271) 8820208
9. Nomor HP Pribadi : 081329017845.
10. Email : arif_sumardi74@yahoo.co.id
11. Instansi
a. Nama : SMA Negeri 1 Sragen
b. Alamat :
 Jalan : Jl. Perintis Kemerdekaan no. 16
 Kab/Kota : Sragen
 Provinsi : Jawa Tengah
c. Telpon : (0271) 891089
d. Faximile :-
e. Email : info@sman1sragen.sch.id
f. Website : http://www.sman1sragen.sch.id/

B. Pendidikan
NamaSekolah/ Tahun
Jenjang Jurusan
PerguruanTinggi Lulus
SD SDN Somomorodukuh 2 - 1987

SMP MTsN Plupuh, Kab. Sragen - 1990

SMA Muhammadiyah 2 1993
SMA A1 (Fisika)
Gemolong, Kab. Sragen
Universitas Negeri Jember 1997
S1 Pendidikan Bahasa Inggris
(UNEJ)
Universitas Sebelas Maret 2005
S2 Linguistik / Penerjemahan
Surakarta (UNS)
Universitas Negeri Yogyakarta Penelitian dan Evaluasi 2011
S3
(UNY) Pendidikan
Doctoral Indiana University at Educational Evaluation 2009
Sand- Bloomington, Amerika
which
Program

C. Pelatihan
No. Nama Pelatihan Penyelenggara Tahun
1. Workshop MGMP SMU Provinsi Jawa Dinas P & K Prov. 2003
Tengah Jateng
2. Diklat Pengelolaan Lab Bhs Inggris SMU Dirjen Dikdasmen 2003
3. Diklat Multimedia Guru SMA Mapel Bhs. LPMP Jateng 2005
Inggris
No. Nama Pelatihan Penyelenggara Tahun
4. TOT Guru Pemandu MGMP SMA Mapel LPMP Jateng 2006
Bahasa Inggris in Service I
5. TOT Guru Pemandu MGMP SMA Mapel LPMP Jateng 2006
Bahasa Inggris in Service II
6. Diklat Peningkatan Kompetensi Guru Direktorat Profesi 2006
Bahasa Inggris SMA Pendidik
7. TOT Guru Pemandu MGMP SMA in LPMP Jateng 2007
Service I
8. TOT Guru Pemandu MGMP SMA in LPMP Jateng 2007
Service II
9. TOT Pengelola Lab. Bahasa SMA/SMK LPMP Jateng 2007
10. Workshop Guru Pemandu MGMP SMA in LPMP Jateng 2008
Service I
11. Workshop Guru Pemandu MGMP SMA in LPMP Jateng 2008
Service II
12. TOT Guru Bahasa Inggris SMA Dinas Pendidikan 2009
Prov. Jateng
13. Diklat Mapel yang Diujinasionalkan dalam Dinas P dan K Kab. 2009
Upaya Sukses UN Mapel Bahasa Inggris Sragen
14. Diklat Assessor Peninilaian Kinerja Guru LPMP Jateng 2012
15. Workshop on Writing for International UNS 2013
Publication
16. Kegiatan Advokasi Profesi Pasca Sertifikasi Dinas Pendidikan 2014
Diktendik Dikmen Provinsi Jawa Tengah Prov. Jateng
Melalui Penelitian
17. Diklat Mandiri Tentang Implementasi Badan Diklat dan 2014
Kurikulum 2013 Litbang Kab. Sragen
18. Diklat Penilaian Kinerja Guru dan Dinas Pendidikan 2016
Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Kab. Sragen
19. Kegiatan Peningkatan Kompetensi Guru Dinas Pendidikan 2016
Bahasa Inggris SMA Prov. Jateng
20. Bimtek dan Seleksi Calon Tim Penilai Angka Dinas Pendidikan 2016
Kredit Jabatan Fungsional Guru SMA/SMK Prov. Jateng
in Service I
21. Bimtek dan Seleksi Calon Tim Penilai Angka Dinas Pendidikan 2016
Kredit Jabatan Fungsional Guru SMA/SMK Prov. Jateng
in Service II
22. Pelatihan Rasch Model dan Measuring High UNY 2016
Order Thinking Skills
23. Workshop on Digital Class Development by SEAMEO Regional 2016
Using Edmodo Learning Center,
Singapore
24. Diklat Peningkatan Kompetensi Guru PPPTK Bahasa dan 2016
Bahasa Inggris SMA/SMK SEAMEO RELC
25. Workshop Pemanfaatan Smartphone untuk Pascasarjana UNS 2017
Literasi Produkstif Menjadi Guru Hebat Bekerjasama dengan
Dengan Smartphone IGI
26. Pelatihan Penulisan Soal Nasional Pusat Penilaian 2017
Pendidikan
27. Workshop Pengelola SMA Rujukan Dirjen GTK 2017
28. Workshop Penulisan Buku Pascasarjana UNS
bekerjasama dengan 2018
IGI
D. Keterampilan

No. JenisKeterampilan

1. Mengajar Bahasa Inggris

2. Melakukan Evaluasi Program Kebijakan
3. Mengembangkan Soal untuk Mengukur Hasil Belajar Peserta Didik dan
Menganalisis Kualitas Soal Baik Secara Kualitatif Maupun Kuantitatif

E. Pengalaman

1. Jabatan*)
No. Pengalaman Tahun

1. Wali Kelas XII MIPA1 2014

2. Wali Kelas XII MIPA6 2015
3. Wali Kelas XII MIPA3 2016
4. Wakil Kepala Urusan Kurikulum 2017 - sekarang

2. Non Jabatan **)

No. Pengalaman Tahun

1. Ketua MGMP Bahasa Inggris SMA Kab. Sragen 2003 – 2007

2. Penugurus Himpunan Evaluasi Pendidikan Indonesia 2013 – sekarang
(HEPI) Wilayah Jawa Tengah
* HEPI adalah himpunan pakar evaluasi pendidikan
yang anggotanya para profesor dan doktor di
bidang evaluasi pendidikan

Sragen, 05 Maret 2018

Dr. Sumardi, S.Pd., M.Hum

NIP. 19740608 199903 1 002

*) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di sekolah,

misal : wali kelas, wakil kepala sekolah, wakil kepala sekolah urusan, kepala
perpustakaan, kepala lab, dsb.
**) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas
sekolah, misal: pengurus MGMP, pengurus PGRI dsb.
Lampiran 5. Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

Pengantar.
Para guru yang melamar untukmengikuti program rekrutmencalonkepalasekolah/madrasah
dimintauntukmelampirkan 2 (dua) rekomendasiyaitu:
1. RekomendasiKepalaSekolah/Madrasah
2. RekomendasiPengawasSekolah.

Kepalasekolah/madrasah danpengawassekolah/madrasah
dimintamemberikanrekomendasiprofesionaltentangpenguasaanstandarkompetensikepalase
kolah/madrasah denganmerujukpadaPermendiknas No.13 Th 2007
tentangStandarKompetensiKepalaSekolah/Madrasah.

Rekomendasidiserahkankepadapelamardalamamploptertutupdandisegel.
 Rekomendasi Kepala Sekolah / Madrasah

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Drs. Paidi, M.Pd
NIP : 19640101 199303 1 018
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Sragen
Alamat : ………………………………………………………………………………

Memberikanrekomendasikepada:
Nama : Dr. Sumardi, S.Pd., M.Hum
NIP : 19740608 199903 1 002
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Sragen
Alamat : Perum Puro Asri C2/19 Karangmalang Kab. Sragen

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?

…………………………………………………………………………………………………………..
PetunjukPengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

KurangMemuaskan Memuaskan Sangatmemuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangatmemuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangatmemuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:
4. KOMPETENSI SUPERVISI

KurangMemuaskan Memuaskan Sangatmemuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangatmemuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatanpelamar ini yang mendukung

penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamarsaat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan keprofesionalan pelamar:
RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesionalsaya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

Sragen, 05 Maret 2018

Kepala SMA Negeri 1 Sragen

Drs. Paidi, M.Pd

NIP. 19640101 199303 1 018

Lampiran 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah / Madrasah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program rekrutmen calon kepala
sekolah/madrasah diminta untuk melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala sekolah/madrasah dan pengawas sekolah/madrasah diminta memberikan

rekomendasi profesional tentang penguasaan standar kompetensi kepala sekolah/madrasah
dengan merujuk pada Permendiknas No.13 Th 2007 tentang Standar Kompetensi Kepala
Sekolah/Madrasah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.

 RekomendasiPengawasSekolah/Madrasah

Yang bertandatangandibawahini:
Nama :
NIP :
Jabatan : PengawasSekolah
Unit Kerja :
Alamat :

Memberikanrekomendasikepada:
Nama :
NIP :
Jabatan : Guru
Unit Kerja :
Alamat :

Berapa lama Saudaramengenalpelamar?

....................................................................................................................
PetunjukPengisian:
Berilahtandacek (√) dalamkotakdidepanskalapenilaianpadasetiapkompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

KurangMemuaskan Memuaskan Sangatmemuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

KurangMemuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

KurangMemuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:
4. KOMPETENSI SUPERVISI

KurangMemuaskan Memuaskan Sangatmemuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

KurangMemuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

Sragen, 05 Maret 2018

Pengawas Sekolah

Drs. Supono, M.Pd

NIP. 19620202 198603 1 028