ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Pengkajian dengan pasien gagal ginjal kronik, meliputi :

1. Identitas

Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur, agama, pendidikan,
pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan penanggung biaya.

2. Keluhan utama

Kapan keluhan mulai berkembang, bagaimana terjadinya, apakah secara tiba-tiba atau
berangsur-angsur, apa tindakan yang dilakukan untuk mengurangi keluhan, obat apa yang
digunakan.

Keluhan utama yang didapat biasanya bervariasi, mulai dari urine output sedikit sampai tidak
dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan (anoreksia), mual,
muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas berbau ( ureum ), dan gatal pada kulit.

3. Riwayat penyakit saat ini

Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan pasien pada saat di anamnesa meliputi palliative,
provocative, quality, quantity, region, radiaton, severity scala dan time.

Untuk kasus gagal ginjal kronis, kaji onet penurunan urine output, penurunan kesadaran,
perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, adanya nafas berbau
ammonia, dan perubahan pemenuhan nutrisi. Kaji pula sudah kemana saja klien meminta
pertolongan untuk mengatasi masalahnya dan mendapat pengobatn apa.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Kaji adanya penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung, penggunaan obat-
obat nefrotoksik, Benign prostatic hyperplasia, dan prostektomi. Kaji adanya riwayat penyakit
batu saluran kemih, infeksi sistem perkemihan yang berulang, penyakit diabetes mellitus, dan
penyakit hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi predisposisi penyebab. Penting
untuk dikaji mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi
terhadap jenis obat kemudian dokumentasikan.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Mengkaji ada atau tidak salah satu keluarga yang mengalami penyakit yang sama. Bagaimana
pola hidup yang biasa di terapkan dalam keluarga, ada atau tidaknya riwayat infeksi system
perkemihan yang berulang dan riwayat alergi, penyakit hereditas dan penyakit menular pada
keluarga.

6. Pemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System )

A. Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital

- Keadaan umum : Klien lemah dan terlihat sakit berat.

- Tingkat Kesadaran : Menurun sesuai dengan tingkat uremia dimana dapat

mempengaruhi system saraf pusat.

- TTV : Sering didapatkan adanya perubahan RR meningkat, tekanan darah terjadi

perubahan dari hipertensi ringan sampai berat.

B. Pemeriksaan Fisik :

1. Pernafasan B1 (breath)

Klien bernafas dengan bau urine (fetor uremik), respon uremia didapatkan adanya pernafasan
kussmaul. Pola nafas cepat dan dalam merupakan upaya untuk melakukan pembuangan
karbon dioksida yang menumpuk di sirkulasi.

2. Kardiovaskuler B2 (blood)

Pada kondisi uremia berat tindakan auskultasi akan menemukan adanya friction rub yang
merupakan tanda khas efusi pericardial. Didapatkan tanda dan gejala gagal jantung kongestif,
TD meningkat, akral dingin, CRT > 3 detik, palpitasi, nyeri dada dan sesak nafas, gangguan
irama jantung, edema penurunan perfusiperifer sekunder dari penurunan curah jantungakibat
hiperkalemi, dan gangguan kondisi elektrikal otot ventikel.

Pada system hematologi sering didapatkan adanya anemia. Anemia sebagai akibat dari
penurunan produksi eritropoetin, lesi gastrointestinal uremik, penurunan usia sel darah
merah, dan kehilangan darah, biasanya dari saluran GI, kecenderungan mengalami perdarahan
sekunder dari trombositopenia.

Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan aktivitas system rennin-
angiostensin- aldosteron. Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi pericardial,
penyakit jantung koroner akibat aterosklerosis yang timbul dini, dan gagal jantung akibat
penimbunan cairan dan hipertensi.

3. Persyarafan B3 (brain)

Didapatkan penurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral, seperti perubahan proses berfikir
dan disorientasi. Klien sering didapatkan adanya kejang, adanya neuropati perifer, burning feet
syndrome, restless leg syndrome, kram otot, dan nyeri otot.

4. Perkemihan B4 (bladder)

Penurunan urine output < 400 ml/ hari sampai anuri, terjadi penurunan libido berat.

5. Pencernaan B5 (bowel)
Didapatkan adanya mual dan muntah, anoreksia, dan diare sekunder dari bau mulut ammonia,
peradangan mukosa mulut, dan ulkus saluran cerna sehingga sering di dapatkan penurunan
intake nutrisi dari kebutuhan.

6. Musculoskeletal/integument B6 (bone)

Di dapatkan adanya nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki (memburuk saat malam
hari), kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi, pruritus, demam (sepsis, dehidrasi), petekie, area
ekimosis pada kulit, fraktur tulang, deposit fosfat kalsium pada kulit jaringan lunak dan sendi,
keterbatasan gerak sendi. Didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum sekunder dari
anemia dan penurunan perfusi perifer dari hipertensi.

C. Diagnosa Keperawatan

Gangguan pertukaran gas berhbungan dengan peningkatn bendungan atrium kiri

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen ke jaringan menurun

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan keluaran urine, diet berlebih dan
retensi cairan dan natrium.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual,
muntah, pembatasan diet dan perubahan membrane mukosa mulut.

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic, sirkulasi, sensasi,
penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi ureum dalam kulit.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk sampah dan
prosedur.

Gangguan konsep diri berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh, tindakan dialysis, koping
maladaptive.

Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan

dengan kurangnya informasi.

D. Intervensi Keperawatan

 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan bendungan atrium kiri.

Tujuan :

– Dalam waktu 2 x 24 jam setelah diberikan intervensi keperawatan, tidak terjadi gangguan
pertukaran gas.

Kriteria hasil :
- Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai ABGs
normal :

· PH = 7,35 -7,45

· PO2 = 80-100 mmHg

· Saturasi O2 = > 95 %

· PCO2 = 35-45 mmHg

· HCO3 = 22-26mEq/L

· BE (kelebihan basa) = -2 sampai +2

- Bebas dari gejala distress pernafasan

Intervensi

1. Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas.

2. Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan
wheezing.

3. Kaji adanya cyanosis.

4. Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat

5. Berikan istirahat yang cukup dan nyaman

6. Review X-ray dada.

7. Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan
ekspektorant.

 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen ke jaringan menurun

Tujuan : setelah diberikan intervensi selama 3 x 24 jam mempertahankan sirkulasi perifer

tetap normal.

Kriteria Hasil :

- Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler

- Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis

- Kulit sekitar luka teraba hangat.

- Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.

Intervensi

1. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi

2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah : Tinggikan kaki
sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan
kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.

3. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa : Hindari diet tinggi kolestrol,
teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.

4. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula
darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).

 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan keluaran urine, diet

berlebih dan retensi cairan dan natrium.

Tujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawaan selama 3 x 24 jam klien dapat mempertahankan berat
tubuh ideal tanpa kelebihan cairan.

Kriteria Hasil :

a. Haluaran urine tepat dengan berat jenis/hasil lab mendekati normal.

b. BB stabil.

c. TTV dalam batas normal (RR: 16-24 x/menit; N: 60-100 x/menit; TD: 120/80;

S: 36,5-37,5 0C)

d. Tidak ada edema

e. Turgor kulit baik

f. Membran mukosa lembab

Intervensi

a. Identifikasi faktor penyebab

b. Batasi masukan cairan

c. Anjurkan klien untuk melakukan aktifitas pergerakan seperti berdiri, meninggikan kaki

d. Kurangi asupan garam, pertimbangkan penggunaan garam pengganti

e. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan.

f. Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan.

g. Berikan diuretic

g. furosemide, spironolakton, hidronolakton

 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual,
muntah, pembatasan diet dan perubahan membrane mukosa mulut.

Tujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam klien dapat mempertahankan
masukan nutrisi yang adekuat

Kriteria Hasil :

- Nafsu makan meningkat

- Tidak ada keluhan anoreksia, nausea.

- Porsi makan dihabiskan

- BB meningkat

Intervensi

a. Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering

b. Beri nutrisi dengan diet lunak, tinggi kalori tinggi protein

c. Anjurkan kepada orang tua klien/keluarga untuk memberikan makanan yang disukai

d. Anjurkan kepada orang tua klien/keluarga untuk menghindari makanan yang mengandung
gas/asam, pedas

e. Berikan antiemetik, antasida sesuai indikasi