FORMULIR PENGAJUAN

KREDENSIAL/RE-KREDENSIAL
TENAGA KESEHATAN

Petunjuk Pengisian :

Pemohon :
Isilah formulir ini dengan lengkap dan jujur
Beri tanda ceklis (√) pada kotak yang diperlukan dan coret pada kotak yang tidak diperlukan

Mitra Bestari / Peer Group :

Berikan verifikasi terhadap kewenangan klinis pemohon dengan :
 Memberikan kode nilai pada rincian kewenangan klinis pemohon .
 Bertanggungjawab atas penilaian/evaluasi kewenangan klinis pemohon.

Profesi Tenaga Kesehatan : __________________________________

Unit Kerja : __________________________________

Pengajuan :

Kredensial Baru Re-Kredensial

A. Identitas Pemohon Foto 3 x 4

Nama :

NIP :
Tempat/ Tanggal Lahir :

Alamat :

Telepon/ Hp :

Email :

No. KTP :

No. Ijasah :

No. Registrasi Profesi :

Terhitung mulai bekerja :

 B. Pendidikan Terakhir

Jenjang Institusi Tahun Lulus

SMA/D1/D2/D3/S1/S2/S3
Jurusan
Pendidikan terakhir ini harus dilengkapi dengan fotocopy ijasah.

C. Pelatihan

No Nama Pelatihan Tahun Jumlah

SKP

Pelatihan ini arus dilengkapi dengan fotocopy sertifikat baik pelatihan umum maupun pelatihan
teknis

D. Rincian Kewenangan Klinis

Mitra bestari memberikan penilaian dari rincian kewenangan klinis yang diajukan oleh
pemohon
Keterangan Kode Nilai :
‘’1’’ = Kompeten sepenuhnya
‘’2’’ = Memerlukan supervisi
‘’3’’ = Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensinya
‘’4’’ = Tidak diminta kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

Tuliskan rincian kewenangan klinis yang dianggap cakap/mampu mengerjakan tugas pekerjaan sesuai
keahlian dan pelatihan sehingga pelayanan yang dilakukan dapat dipertanggungjawabkan dan
terverifikasi bahwa pekerjaan tersebut sesuai prosedur dan dapat memberikan jaminan keselamatan
pasien sesuai standar rumah sakit.

Rincian Kewenangan Klinis Profesi : AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK Unit Kerja : LAB

Penilaian
No Kewenangan Klinis
Pemohon Mitra Bestari
1 Menggunakan alat pelindung diri (APD)
2 Melakukan phlebotomy
3 Melakukan persiapan pasien
Melakukan penerimaan sampel/spesimen bahan
4
pemeriksaan sesuai SPO
5 Menyiapkan spesimen pemeriksaan
6 Melaksanakan persiapan bahan
Melaksanakan desinfeksi peralatan pemeriksaan
a. Peralatan mikrobiologi
b. Peralatan hematologi
7
c. Peralatan kimia klinik
d. Peralatan imunologi
e. Peralatan Polymerace Chain Reaction
8 Melakukan kalibrasi dan quality control peralatan
Melakukan pemeliharaan peralatan laboratorium
a. Peralatan mikrobiologi
b. Peralatan hematologi
9
c. Peralatan kimia klinik
d. Peralatan imunologi
e. Peralatan Polymerace Chain Reaction
Melaksanakan prosedur pemeriksaan
a. Hematologi rutin dan lengkap
b. Gambaran darah tepi
c. Laju endap darah (LED)
d. Retikulosit
e. Hematologi khusus
f. Jumlah eosinophil
g. Sel LE
h. Malaria
i. Analisa Hb HbH inclusion bodies
j. Golongan darah
k. Sumsum tulang
l. Hemostasis
10 m. Urinalisa dan feses
n. Fungsi hati
o. LIPID
p. Fungsi ginjal
q. Diabetes
r. Elektrolit
s. Jantung
t. Serologi imunologi
u. Petanda hepatitis
v. Petanda tumor
w. Hormone
x. Bakteriologi
y. Parasitologi
z. Polymerace Chain Reaction (PCR)
Melakukan penilaian analisis/kelayakkan terhadap mutu
11 hasil pengujian spesimen sebelum hasil diberikan kepada
pelanggan
12 Pencatatan pemeriksaan hasil laboratorium
 Melakukan konfirmasi pelaporan hasil nilai kritis
13 pemeriksaan laboratorium ke dokter klinik atau petugas
medis
14 Melakukan pengolahan bahan berbahaya
15 Melakukan stok opnam dan BMHP laboratorium
Penerapan kesehatan dan keselamatan kerja (K3) di
16
laboratorium
Melakukan bimbingan peserta didik bidang analis
17
kesehatan
Melakukan kegiatan managerial pelayanan laboratorium
a. Penilaian kinerja
18
b. Supervise anggota
c. Manajemen lab
19 Melakukan uji kompetensi

E. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan diisi oleh pemohon mengenai informasi kesehatannya selama 2 tahun
terakhir. Berikanlah keterangan kesehatan ini dengan benar.
1. Apakah anda pernah menjalankan tes Ya/tidak
kesehatan Jika ‘’Ya’’ Tuliskan kapan
..........................................................
2. Apakah anda pernah menderita Ya/tidak
penyakit ? Jika ‘’Ya’’ Tuliskan penyakitnya
Penyakit : ………………………………………
3. Apakah anda saat ini sedang dalam Ya/tidak
pengobatan/minum obat ? Jika ‘’Ya’’ Jelaskan apa
……………………………………………………….
4. Apakah anda mempunyai alergi atau Ya/tidak
semacamnya ? Jika ‘’Ya’’ Jelaskan apa
………………………………………………………
5. Apakah anda seorang perokok ? Ya/tidak
……………………………………………………... Jika ‘’Ya’’ Jelaskan sejak kapan
6. Apakah anda peminum minuman Ya/tidak
beralkohol ? Jika ‘’Ya’’ Jelaskan apa dan kapan
……………………………………………………….
7. Apakah anda pernah operasi ? Ya/tidak
………………………………………………………. Jika ‘’Ya’’ Jelaskan apa dan kapan
8. Apakah anda pernah mengalami Ya/tidak
kecelakaan kerja ? Jika ‘’Ya’’ Jelaskan apa dan kapan
……………………………………………………….

F. Riwayat Pekerjaan

Riwayat pekerjaan diisi berdasarkan pengalaman pemohon sebelum bekerja di Rumah

Sakit Umum Daerah Tebet.

1. Nama Institusi :
Periode :
Jabatan :
Pendapatan Kisaran Rp.
Alasan berhenti :
:
 2. Nama Institusi :
Periode :
Jabatan :
Pendapatan Kisaran Rp.
Alasan berhenti :
:

G.Data Referensi

Data referensi diisi oleh pemohon, dapat berperan sebagai mitra bestari atau seseorang
yang memiliki jabatan sebagai atasan langsung, supervisor atau seprofesi didekat
keseharian pemohon bekerja namun memiliki keahlian/keterampilan yang lebih tinggi
disbanding pemohon.
Refensi #1
Nama :
Profesi : Unit Kerja :
No. Hp : Email :
Telepon Internal :
Refensi #2
Nama :
Profesi : Unit Kerja :
No. Hp : Email :
Telepon Internal :
Refensi #3
Nama :
Profesi : Unit Kerja :
No. Hp : Email :
Telepon Internal :
 FORMULIR PENGAJUAN
KREDENSIAL/RE-KREDENSIAL
TENAGA KESEHATAN

A. Pengesahan
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi data dan lampiran yang saya berikan adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Dan saya mengerti dan berkomitmen untuk
memenuhi kewajiban sebagai ________________________.

Dengan ini saya sadar dan tanpa paksaan mengisi formulir pengajuan kredensial/re-kredensial
seperti yang tertera. Apabila formulir ini kemudian disetujui dan dikemudian hari
sebagian/seluruh pernyataan yang saya isikan dalam formulir ini terbukti tidak benar atau
saya tidak memenuhi komitmen ini, maka saya bersedia dicabut penugasan klinisnya dan
dilakukan pengkajian ulang.

Tanda tangan : Tanggal : Nama :

_________________________
……………………………………… …./……….........../……… NIP
Mengetahui
Referensi #1 Referensi #2 Referensi #3

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

B. Verifikasi

Bagian ini diisi oleh komite tenaga keshatan

Formulir diterima pada tanggal :……../…………………………/……………….
Ceklis berkas yang menyertai formulir :

Daftar Riwayat Hidup FC Ijasah

FC SIK/STR FC Sertifikat Pelatihan

Tambahan berkas Re-Kredensial

Rekap Catatan Harian / Log Book Rekap Penilaian Kinerja

Lengkap
Tidak Lengkap

Bila status berkas tidak lengkap, kekurangan berkas :

Nama Penerima/verifikator Tanda Tangan :

___________________________________ ___________________________________