FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg. Anneliza Rindany 1 Nama Rifka Rivana
2 NIP 19690915 200212 2 002 2 NIP 19820811200312 2001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata/IIIC
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Jayamukti 5 Unit Kerja Puskesmas Jayamukti
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan 0.24 11.52 48 laporan 100 12 bulan -

2 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.17 8.16 48 laporan 100 12 bulan -
3 Melakuakan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.05 2.4 48 Tindakan 100 12 bulan -
4 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.18 8.64 48 laporan 100 12 bulan -
5 Melaksanakan dokumentasi proses keperawatan pada tahap diagnosis keperawatan 0.12 5.76 48 laporan 100 12 bulan -
6 Melaksanakan dokumentasi proses keperawatan pada tahap tindakan keperawatan 0.12 5.76 48 kali 100 12 bulan -
7 Menjadi Anggota Organisasi Profesi sebagai anggota aktif 0.75 0.75 1 kali 100 12 bulan -
42.99

Dumai, 2 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Anneliza Rindany Rifka Rivana

19690915 200212 2 002 19820811200312 2001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan 11.5 48 laporan 100 12 bulan - 1.44 6 paket 80 12 bulan - 168.50 56.17 1 56.16666667
tiap
2 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok 8.16 48 laporan 100 12 bulan - 1.02 6 berita 80 12 bulan - 168.50 56.17 1 56.16666667
tiap
acara
3 Melakuakan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 2.4 48 Tindakan 100 12 bulan - 0.3 6 80 12 bulan - 168.50 56.17 1 56.16666667
keperawatan paket
tiap
4 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi 8.64 48 laporan 100 12 bulan - 1.08 6 80 12 bulan - 168.50 56.17 1 56.16666667
paket
tiap
5 Melaksanakan dokumentasi proses keperawatan pada tahap 5.76 48 laporan 100 12 bulan - 0.72 6 80 12 bulan - 168.50 56.17 1 56.16666667
diagnosis keperawatan paket
tiap
6 Melaksanakan dokumentasi proses keperawatan pada tahap 5.76 48 kali 100 12 bulan - 3 25 80 12 bulan - 208.08 69.36 1 69.36111111
tindakan keperawatan paket
7 Menjadi Anggota Organisasi Profesi sebagai anggota aktif 0.75 1 kali 100 12 bulan - 39.8 53 laporan 80 12 bulan - 5456.00 1818.67 1 1818.666667
lembar
8 #REF! ### 6000 #REF! #REF! ### #REF! ### ### 5640 80 12 bulan - #REF! #REF! 1 0
resep
lembar
9 #REF! ### #REF! #REF! #REF! ### #REF! ### ### 1405 80 12 bulan - #REF! #REF! ### 0
resep
lembar
10 #REF! ### 6000 #REF! #REF! ### #REF! ### ### 5640 80 12 bulan - #REF! #REF! 1 0
resep
lembar
11 #REF! ### 6000 #REF! #REF! ### #REF! ### ### 5640 80 12 bulan - #REF! #REF! 1 0
resep
tiap
12 #REF! ### #REF! #REF! #REF! ### #REF! ### ### 1 80 12 bulan - #REF! #REF! ### 0
tahun
13 #REF! ### #REF! #REF! #REF! ### #REF! ### ### 3 tiap kali 80 12 bulan - #REF! #REF! ### 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 -
0
-

2 -
-

#REF! ###
Nilai Capaian SKP #REF!

Dumai, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

drg. Anneliza Rindany

19690915 200212 2 002
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 #VALUE! 12.5 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 168.5 0.0000 #VALUE! 168.5

0 #VALUE! 12.5 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 168.5 0.0000 #VALUE! 168.5

0 #VALUE! 12.5 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 168.5 0.0000 #VALUE! 168.5

0 #VALUE! 12.5 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 168.5 0.0000 #VALUE! 168.5

0 #VALUE! 12.5 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 168.5 0.0000 #VALUE! 168.5

0 #VALUE! 52.0833333 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 208.0833333 0.0000 #VALUE! 208.083333

0 #VALUE! 5300 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 5456 0.0000 #VALUE! 5456

#REF! #VALUE! 94 #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF!

#REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF!

#REF! #VALUE! 94 #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF!

#REF! #VALUE! 94 #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF!

#REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF!

#REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF!

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#REF!
 168.5 168.5

168.5 168.5

168.5 168.5

168.5 168.5

168.5 168.5

208.0833 208.083333

5456 5456

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#REF! x 60% #REF!

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 395

8. Nilai rata – rata 79.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.00 x 40% 31.60

#REF!

NILAI PRESTASI KERJA #REF!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA DUMAI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2018
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Rifka Rivana

b. N I P 19820811200312 2001
9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2019
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata/IIIC

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia

e. Unit Organisasi Puskesmas Jayamukti

drg. Anneliza Rindany
19690915 200212 2 002 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a drg. Anneliza Rindany

10. DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19690915 200212 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

Rifka Rivana
19820811200312 2001 e. Unit Organisasi Puskesmas Jayamukti

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Paisal, SKM., Mars

b. N I P 19750112 199803 1 007

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I / IV b

Paisal, SKM., Mars
19750112 199803 1 007 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Dumai