Majalengka, 01 April 2019

Penawar
CV….

….
Direktur
 BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUK

CV….

[Logo & Nama Perusahaan]

DAFTAR ISI

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1. Perencanaan Operasi
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
 BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

DAFTAR ISI

inan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
Komitmen Keselamatan Konstruksi

Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.

Rencana tindakan (sasaran & program)
Standar dan peraturan perundangan

Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi

 PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KO
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk :
dan atas nama

dalam rangka pengadaan Belanja Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian

(Pembangunan Gedung Kantor Kecamatan Rajagaluh) pada Kelompok K
berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero
memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstr

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP)
 PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
aya yang bertanda tangan di bawah ini:
….
Direktur
CV….

alam rangka pengadaan Belanja Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian Gedung Kantor

Pembangunan Gedung Kantor Kecamatan Rajagaluh) pada Kelompok Kerja Pemilihan I
erkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan
memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:

Memenuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi

Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP)

Majalengka, 01 April 2019

Penawar
CV….

….
Direktur
 IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIA
Nama Perusahaan : CV….
Kegiatan : Belanja Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian Gedung Kantor (Pembangun
Lokasi : KECAMATAN RAJAGALUH
Tanggal dibuat : Majalengka, 01 April 2019

JENIS/TIPE IDENTIFIKASI
NO
PEKERJAAN BAHAYA

1 2 3

1 Pekerjaan Persiapan - Tertimpa Alat

2 Pekerjaan Tanah - Tertimbun

3 Pekerjaan Pasangan - Terjatuh

4 Pekerjaan Beton - Tertimpa Alat/Bahan

5 Pekerjaan Alumunium dan Kaca - Terpotong

6 Pekerjaan Atap dan Plafond - Terjatuh

7 Pekerjaan Keramik dan Lantai - Terpotong

8 Pekerjaan Listrik - Tersengat listrik

9 Pekerjaan Sanitair - Tertimpa alat/bahan

10 Pekerjaan Pengecatan - Terjatuh

I BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3

lian Gedung Kantor (Pembangunan Gedung Kantor Kecamatan Rajagaluh)

PENILAIAN RISIKO
DAMPAK

TINGKAT
KEKERAPAN KEPARAHAN
RISIKO
4 5 6 7

Cedera ringan / sedang 3 3 9

Cedera ringan / sedang 3 3 9

Cedera ringan / sedang 3 3 9

Cedera ringan / sedang 3 3 9

Cedera ringan / sedang 3 3 9

Cedera ringan / sedang 3 3 9

Cedera ringan / sedang 3 3 9

Cedera ringan / sedang 3 3 9

Cedera ringan / sedang 3 3 9

Cedera ringan / sedang 3 3 9

NGENDALIAN RISIKO K3

SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN

PRIORITAS RISIKO K3

8 9

Menggunakan peralatan kerja dan

1 ==>
APD yang sesuai
Menggunakan peralatan kerja dan
1 ==>
APD yang sesuai
Menggunakan peralatan kerja dan
1 ==>
APD yang sesuai
Menggunakan peralatan kerja dan
1 ==>
APD yang sesuai
Menggunakan peralatan kerja dan
1 ==>
APD yang sesuai
Menggunakan peralatan kerja dan
1 ==>
APD yang sesuai
Menggunakan peralatan kerja dan
1 ==>
APD yang sesuai
Menggunakan peralatan kerja dan
1 ==>
APD yang sesuai
Menggunakan peralatan kerja dan
1 ==>
APD yang sesuai
Menggunakan peralatan kerja dan
1 ==>
APD yang sesuai

Dibuat oleh,

….
 TABEL PEN
Nama Perusahaan : CV….
Kegiatan : Belanja Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian Gedung Kantor (Pembangunan Gedung Kant
Lokasi : KECAMATAN RAJAGALUH
Tanggal dibuat : Majalengka, 01 April 2019

TIPE/JENIS PENGENDALIAN
NO
PEKERJAAN RISIKO

1 2 3

Menggunakan peralatan kerja dan

1 Pekerjaan Persiapan ==>
APD yang benar
Menggunakan peralatan kerja dan
2 Pekerjaan Tanah ==>
APD yang benar
Menggunakan peralatan kerja dan
3 Pekerjaan Pasangan ==>
APD yang benar
Menggunakan peralatan kerja dan
4 Pekerjaan Beton ==>
APD yang benar
Menggunakan peralatan kerja dan
5 Pekerjaan Alumunium dan Ka ==>
APD yang benar
Menggunakan peralatan kerja dan
6 Pekerjaan Atap dan Plafond ==>
APD yang benar
Menggunakan peralatan kerja dan
7 Pekerjaan Keramik dan Lantai ==>
APD yang benar
Menggunakan peralatan kerja dan
8 Pekerjaan Listrik ==>
APD yang benar
Menggunakan peralatan kerja dan
9 Pekerjaan Sanitair ==>
APD yang benar
Menggunakan peralatan kerja dan
10 Pekerjaan Pengecatan ==>
APD yang benar
 TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3

edung Kantor (Pembangunan Gedung Kantor Kecamatan Rajagaluh)

SASARAN KHUSUS

TOLOK SUMBER
URAIAN
UKUR DAYA
4 5 6

Tersedianya instruksi kerja Sesuai dengan instruksi kerja Dokumen Petunjuk kerja

Tersedianya instruksi kerja Sesuai dengan instruksi kerja Dokumen Petunjuk kerja

Tersedianya instruksi kerja Sesuai dengan instruksi kerja Dokumen Petunjuk kerja

Tersedianya instruksi kerja Sesuai dengan instruksi kerja Dokumen Petunjuk kerja

Tersedianya instruksi kerja Sesuai dengan instruksi kerja Dokumen Petunjuk kerja

Tersedianya instruksi kerja Sesuai dengan instruksi kerja Dokumen Petunjuk kerja

Tersedianya instruksi kerja Sesuai dengan instruksi kerja Dokumen Petunjuk kerja

Tersedianya instruksi kerja Sesuai dengan instruksi kerja Dokumen Petunjuk kerja

Tersedianya instruksi kerja Sesuai dengan instruksi kerja Dokumen Petunjuk kerja

Tersedianya instruksi kerja Sesuai dengan instruksi kerja Dokumen Petunjuk kerja
OGRAM K3

PROGRAM

JANGKA INDIKATOR PENANGGUNG

MONITORING
WAKTU PENCAPAIAN JAWAB
7 8 9 10

Tertib melaksanakan petunjuk

Sesuai jadwal pelaksanaan Checklist Pengawas Lapangan
kerja
Tertib melaksanakan petunjuk
Sesuai jadwal pelaksanaan Checklist Pengawas Lapangan
kerja
Tertib melaksanakan petunjuk
Sesuai jadwal pelaksanaan Checklist Pengawas Lapangan
kerja
Tertib melaksanakan petunjuk
Sesuai jadwal pelaksanaan Checklist Pengawas Lapangan
kerja
Tertib melaksanakan petunjuk
Sesuai jadwal pelaksanaan Checklist Pengawas Lapangan
kerja
Tertib melaksanakan petunjuk
Sesuai jadwal pelaksanaan Checklist Pengawas Lapangan
kerja
Tertib melaksanakan petunjuk
Sesuai jadwal pelaksanaan Checklist Pengawas Lapangan
kerja
Tertib melaksanakan petunjuk
Sesuai jadwal pelaksanaan Checklist Pengawas Lapangan
kerja
Tertib melaksanakan petunjuk
Sesuai jadwal pelaksanaan Checklist Pengawas Lapangan
kerja
Tertib melaksanakan petunjuk
Sesuai jadwal pelaksanaan Checklist Pengawas Lapangan
kerja

Dibuat oleh,

….