PEMERINTAH KAB TUBAN KEC.

BANGILAN DESA
BANJARWORO
SURAT KETERANGAN WALI NIKAH
Nomor :................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa Banjarworo kecamatan bangilan kabupaten
tuban menerangkan degan sebenarnya
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Agama :Islam
Warga negara :Indonesia
Alamat :

Orang tersebut di atas benar-benar wali nikah dari seorang perempuan :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Agama :Islam
Warga negara :Indonesia
Alamat :

Adapun hubungan wali dengan calon mempelai perempuan adalah

........................................
Demikian surat keterangan wali nikah ini kami buat agar dapat di gunakan sebagai mana
mestinya.

Banjarworo.............................................

Yang bersangkutan kepala desa

_______________________ ______________________________

Mengetahui
Kepala KUA kec bangilan

______________________________________