KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................
Tempat/tgl lahir : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
selaku orang tua/wali dari :
Nama : .......................................................................................
No Ujian : .......................................................................................
Tempat/tgl lahir : .......................................................................................
Pendidikan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .........................................................................

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota
Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

........................., .................. 2017

Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang Tua Wali

MATERAI
6.000,-
........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : .......................................................................................
b. Tempat/tgl lahir : .......................................................................................
c. Agama : .......................................................................................
d. Pendidikan : .......................................................................................
e. Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui ........................., .................. 2017

Lurah / Kepala Desa Calon

MATERAI
6.000,-
........................................... ...........................................

Camat ................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................
Tempat/tgl lahir : .......................................................................................
Suku : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan
bagi Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui ........................., .................. 2017

Orang tua / wali Yang Menyatakan,

MATERAI
6.000,-
........................................... ...........................................

Mengetahui Mengetahui
Kantor Urusan Agama setempat Lurah/Kepala Desa

........................................... ...........................................
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : .......................................................................................
Tempat/tgl lahir : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ...........................................................................

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : .......................................................................................
Tempat/tgl lahir : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui ........................., .................. 2017

Lurah / Kepala Desa Saya Yang Bertanda Tangan

........................................... ...........................................
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

......................., ................................ 2017

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor : ST/ / / 2017 Tanggal - - 2016

tentang Penerimaan Taruna Akpol / Brigadir / Tamtama Polri TA 2017, saya yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................
Tempat/tanggal lahir : .......................................................................................
Agama : ...................................................Suku............................
Pendidikan : .......................................................................................
Alamat/Kode Pos : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

Perwira Bintara dan Tamtama Polri TA 2017. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti
kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan III, II dan I.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ............................... Agama : ...............................

: ............................... Kawin/Belum kawin : ...............................
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : ...............................
Tempat Lahir : ............................... ........................................................................
Tanggal Lahir : ............................... ........................................................................
Suku : ............................... ........................................................................
Tinggi Badan : ..........................cm KECAKAPAN
Berat badan : ..........................kg Bahasa Menulis
Rambut : ............................... ............................... ...............................
Mata : ............................... ............................... ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah : ............................... ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : ............................... ........................................................................
SMP : ............................... ........................................................................
SMA : ............................... ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain :
2. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
3. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

4. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

b.
c.
d.
e.

5. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
 Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
........................................ 4x6 ........................................
(warna)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN*

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari
2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor
KEP/363/III/2017 Tanggal 4 April 2017 tentang Penerimaan Brigadir Polri TA 2017.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : .....................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................................
Pendidikan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN*

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........
* ganti SUMATERA SELATAN sesuai dengan polda pendaftar

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
di kota polda*, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN*

MATERAI
6.000,-
................................................................... ...............................................................
..

* ganti SUMATERA SELATAN sesuai dengan polda pendaftar