ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN I

STROKE

Seorang wanita umur 62 tahun dengan riwayat hipertensi dan hyperlipidemia datang ke IGD dengan di antar keluarga dengan onset kelemahan
yang mendadak dari sisi kanan saat bangun tidur. Pada pemeriksaan ditemukan afasia global mata tidak simetris abnormal speech droop wajah
kanan (the cicinnati prehospital stroke scale=2/3). CT scan kepala menunjukan hanya samar-samar hipodensitas di wilayah arteri serebral kiri
tengah. CT angiografi menunjukan oklusi arteri serebral kiri.

I. DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

1. Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi dan 1. Pada pemeriksaan ditemukan:
hyperlipidemia  Afasia global
2. Keluarga mengatakan klien memiliki gejala awal kelemahan  Mata tidak simetris
yang mendadak dari sisi kanan saat bangun tidur  Abnormal speech dan droop wajah kanan (the cicinnati
prehospital stroke scale=2/3).
 2. Hasil CT scan kepala menunjukan hanya samar-samar
hipodensitas di wilayah arteri serebral kiri tengah dan oklusi
arteri serebral kiri.

Data Tambahan: Data Tambahan:

1. Klien mengeluh muntah 1. Hasil TTV klien menunjukkan:
2. Klien mengeluh nyeri kepala hebat  TD 190/110 mmHg
 Nadi 120 x/menit
 RR 28 x/menit
 Suhu 37˚C
2. Klien tampak gelisah
3. Hasil GDS klien menunjukksn 165 mg/gl
4. Klien mengalami papil edema

II. ANALISA DATA

No. Data Fokus Masalah Etiologi

1. Data Subjektif: Penurunan Kapasitas Adaptif Cedera Otak: Kerusakan Serebrovaskular
1. Keluarga mengatakan klien memiliki Intrakranial
riwayat hipertensi dan hyperlipidemia
2. Keluarga mengatakan klien memiliki
gejala awal kelemahan yang mendadak
dari sisi kanan saat bangun tidur
3. Klien mengeluh muntah
4. Klien mengeluh nyeri kepala hebat

Data Objektif:
1. Pada pemeriksaan ditemukan:
  Afasia global
 Mata tidak simetris
 Abnormal speech dan droop wajah
kanan (the cicinnati prehospital
stroke scale=2/3).
2. Hasil CT scan kepala menunjukan
hanya samar-samar hipodensitas di
wilayah arteri serebral kiri tengah dan
oklusi arteri serebral kiri.
5. Hasil TTV klien menunjukkan:
 TD 190/110 mmHg
 Nadi 120 x/menit
 RR 28 x/menit
 Suhu 37˚C
6. Hasil GDS klien menunjukksn 165
mg/gl
7. Klien mengalami papil edema

III. INTERVENSI

Diagnosa
Analisa Data Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
Data Subjektif: Penurunan Kriteria peningkatan TIK (hanya sampai [6364 – Hal 453] Triase: Unit gawatdarurat
1. Keluarga Kapasitas Adaptif stabil): (NIC, 2016).
mengatakan klien Intrakranial 1. Monitor pernapasan dan sirkulasi
memiliki riwayat berhubungan [0410 – Hal. 558] Status Pernapasan: (lakukan triase START < dari 10 detik)
hipertensi dan dengan Cedera Kepatenan Jalan Napas (NOC, 2016). 2. Lakukan intervensi krisis yang sesuai:
hyperlipidemia Otak: Kerusakan 1. Frekuensi pernapasan 16-24x/mnt posisi (supinasi, sanggah kanan kiri, leher
2. Keluarga Serebrovaskular 2. Irama pernapasan dalam dan tidak tertekuk, kaki tidak boleh ditekuk),
mengatakan klien teratur O2 (hiperventilasi)
 memiliki gejala 3. Gelisah (-) 3. Monitor tanda-tanda vital (RR, Tensi,
awal kelemahan Nadi, Suhu, Nyeri, SpO2 via oksimetri,
yang mendadak [0403 – Hal. 560) Status Pernapasan: Kesadaran, GDS)
dari sisi kanan saat Ventilasi (NOC, 2016). 4. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan
bangun tidur 1. Frekuensi pernapasan. 16-24x/mnt dengan keluhan utama: ACLS
3. Klien mengeluh 2. Irama pernapasan dalam dan (prehospital), NIH/Canadian
muntah teratur (intrahospital)
4. Klien mengeluh 3. Gangguan vokalisasi (-) 5. Dapatkan riwayat medis yang
nyeri kepala hebat bersangkutan: kapan mulai lemas dan
[0401 – Hal. 561] Status Sirkulasi kapan terakhir normal/tidak sakit
Data Objektif: (NOC, 2016). 6. Identifikasi obat-obatan saatini.
1. Pada pemeriksaan 1. CRT <2 detik 7. Klasifikasikan menurut ke-akut-an
ditemukan: kondisi klien: riwayat pendarahan
 Afasia global [0802 – Hal. 563] Tanda-Tanda Vital 8. Mintakan tes diagnostik yang sesuai:
 Mata tidak (NOC, 2016). AGD, Darah lengkap, CT Scan, EKG.
simetris 1. Tekanan darah sistolik 140-150
 Abnormal mmHg.
speech dan 2. Tekanan darah diastolic 90-110 [3320 – Hal. 444] Terapi oksigen (NIC, 2016).
droop wajah mmHg. 1. Pertahankan kepatenan jalan napas.
kanan (the 3. Denyut nadi radial 60-100 x/mnt 2. Berikan oksigen
cicinnati 4. Suhu tubuh 36-37,5occ 3. Monitor aliran oksigen.
prehospital 4. Monitor efektivitas terapi oksigen dengan
stroke [0406 – Hal. 451] Perfusi Jaringan saturasi oksigen.
scale=2/3). Serebral (NOC, 2016). 5. Pantau adanya tanda-tanda keracunan
2. Hasil CT scan 1. Tekanan intracranial (Normal) oksigen dan kejadian atelectasis (kejang-
kepala menunjukan 2. Nilai rata-rata tekanan darah kejang, kesadaran turun, sesak napas,
hanya samar-samar (MAP 100-110 mmHg)
hipodensitas di 3. Hasil serebral angiogram
wilayah arteri (Normal/Tidak tampak oklusi [4200 – Hal. 435] Terapi intravena (NIC,
serebral kiri tengah arteri serebri) 2016).
dan oklusi arteri 4. Sakit kepala (-) 1. Perifikasi perintah untuk perintah IV
serebral kiri. 5. Gelisah (-) 2. Periksa tipe cairan, jumlaj, kadaluarsa,
3. Hasil TTV klien 6. Muntah (-) karakteristik dari cairan, dan tingkat
menunjukkan: 7. Kelesuan (-) merusak pada container
 TD 190/110 8. Reflek saraf terganggu (-) 3. Lalukan prinsip 5 benar sebelum memulai
mmHg infuse
 Nadi 120 [0913 – Hal. 550] Status Neurologi: 4. Seleksi dan siapkan IV, pompa infuse
x/menit Sensori Kranial/Fungsi Motorik (NOC, sesuai indikasi
 RR 28 x/menit 2016). 5. Lakukan pengecekan pada area IV
 Suhu 37˚C 1. Berbicara (Normal atau Tidak 6. Monitor keceparan aliran IV selama
4. Hasil GDS klien Afasia) pemberian infuse
menunjukksn 165 2. Gerakan otot wajah (Simetris) 7. Lakukan perawatan pada daerah IV
mg/gl 3. Wajah simetris 8. Catat asupan dan output dengan tepat
5. Klien mengalami 4. Kekuatan otot bilateral (Normal
papil edema atau tidak terganggu) [2620 – Hal. 235] Monitor neurologi (NIC,
5. Gerakan wajah involunter (-) 2016).
6. Kelumpuhan wajah uniteral (-) 1. Monitor tingkat kesadaran
7. Refleks muntah (-) 2. Monitor tingakt orientasi
3. Monitor ingatan saat ini, rentang
[0914 – Hal. 551] Status Neurologi: perhatian, ingatan masa lalu, suasana
Sensori Tulang Punggung/Fungsi perasaan, afek dan perilaku
Motorik (NOC, 2016). 4. Monitor tanda-tanda vital
1. Fungsi otonomik (Tidak 5. Monitor ICP dan CVP
terganggu) 6. Pantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan,
2. Kekuatan tubuh bagian atas dan dan reaktivitas
bawah (Tidak terganggu) 7. Monitor kornea
8. Monitor gangguan fisual
9. Monitor kesimerisan wajah
10. Monitor karakteristik berbicara:
kelancaran, adanya afasia, atau kesulitan
menemukan kata
11. Catat keluhan sakit kepala
12. Monitor muntah
13. Monitor bentuk otot, gerakan motorik,
 gaya berjalan, dan proprioseption
14. Monitor parestesia: mati rasa dan
kesemutan
15. Hindari kegiatan yang bisa meningkatkan
TIK
16. Beri jarak kegiatan keperawatan yang
diperlukan yang bias meningkatkan TIK
17. Beri tahu dokter mengenai perubahan
kondisi pasien

[4270 – Hal. 217] Manajeman terapi

trombolitik (NIC, 2016).
1. Perifikasi identitas pasien
2. Dapatkan riwayat atau kondisi penyakit
dan riwayat medis: riwayat pendarahan
3. Jelaskan semua prosedur pada pasien dan
orang yang penting bagi pasien
4. Dapatkan 12 lead EKG dengan tepat
5. Pertimbangkan petunjuk sebagai kandidat:
masuk criteria inklusi dan eksklusi dari
terapi
6. Tentukan jika pasien akan menerima
terapi
7. Dapatkan izin tertulis
8. Siapkan terapi trombolitik, jika
diindikasikan
9. Dapatkan area untuk akses IV tambahan
10. Berikan agen trombolitik, sesuai indikasi
11. Berikan pengobatan tambahan, sesuai
yang diresepkan
12. Lakukan monitor irama jantung, TTV,
tingkat nyeri, suara jantung dan paru,
 tingkat kesadaran, perfusi perifer, intake
dan output, perubahan dalam status
neurologi, dan resolusi dari gejala, sesuai
indikasi.
13. Amati tanda-tanda adanya pendarahan
14. Siapkan untuk memindahkan pada
perawatan definitive (ICU)