SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

UNTUK DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NKRI DAN SEMUA

TUGAS/FUNGSI KEPOLISIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .....................................................
Asal polres/ta : …...................................................
Agama : ......................................................
Pendidikan terakhir : ......................................................
Alamat : ......................................................
......................................................
Berdasarkan Surat Kapolri Nomor : B/1478/III/DIK.2.1./2019/SSDM tanggal 12
Maret 2019 tentang Petunjuk dan arahan dalam pelaksanaan seleksi penerimaan terpadu
calon anggota Polri T.A. 2019 (Taruna Akpol, Bintara dan Tamtama Polri), dengan ini saya
menyatakan bahwa apabila dikemudian hari lulus menjadi Taruna Akpol, Bintara dan
Tamtama Polri dalam seleksi penerimaan terpadu calon anggota Polri T.A. 2019 bersedia
untuk ditempatkan di seluruh wilayah NKRI dan Semua Tugas/Fungsi Kepolisian.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan mengikuti seleksi penerimaan terpadu calon anggota Polri T.A. 2019
(Taruna Akpol, Bintara dan Tamtama Polri).

.....,......... 20...
Yang Menyatakan

Matrai 6000

.............................