Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

KECAMATAN BARUMUN
LINGKUNGAN V KELURAHAN PASAR SIBUHUAN
JL. MERDEKA LINGKUNGAN V KELURAHAN PASAR SIBUHUAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor: / / / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Lingkungan V Kelurahan Pasar Sibuhuan
Kecamatan Barumun Kabupaten Padang Lawas, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya
bahwa:

Nama :

Tempat/ Tgl Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Adalah benar nama tersebut diatas berdomisili di Lingkungan V Kelurahan Pasr Sibuhuan Kecamatan
Barumun Kabupaten Padang Lawas, dan sepanjng pengetahuan kami nama tersebut diatas adalah
berkelakuan baik dan tidak tersangkut dengan tindakan Kriminal.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya

Sibuhuan, Juli 2018

Wakil Kepala Lingkungan V

Kelurahan Pasar Sibuhuan

MHD. AFRIZAL SIREGAR

Anda mungkin juga menyukai