BUKU PEDOMAN

PELAYANAN KEPERAWATAN MATERNITAS BERBASIS KOLABORASI PROFESI KESEHATAN DAN KERJASAMA MULTISEKTOR
MELALUI ONE STUDENT ONECLIENT
DI PROVINSI JAWA TENGAH

Untuk Mahasiswa Keperawatan

Penyusun: Pokja Keperawatan

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH BEKERJA SAMA DENGAN INSTITUSI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
2017
 Pengkajian Ibu Hamil
Identitas Ibu
Nama :
Tgllahir :
Usia :
Pendidikan :
Status perkawinan :
Perkawinanke :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Agama :
Golongan darah :
Alamat :
NoHp :

Identitas Suami
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Agama :
Golongan darah :
Alamat :
NoHp :

Catatan ibu hamil

HPHT :
HPL :
LILA :
BB :
TB :
Apakah kehamilaninidirencanakan : ya / tidak, alasan ……………………………………………………………………………………………………………..
Penggunaankontrasepsisebelumnya :
Rencana penggunaan kontrasepsi pasca bersalin :
Riwayat penyakit yangdideritaibu :
Penyakit yang dideritasaatini :
Riwayatalergi :
Hb :
HIV/AIDS : - /+
Hepatitis : - /+
StatusimunisasiTT : berapa kali mendapat TT……………………….
Kapan terakhir mendapat TT……………………
Budaya / keyakinan / mitos yang diyakiniselamakehamilan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

StatusObstetri :G…P…A….
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu :
No Tahun Jenis Jenis Penolong Usia gestasi Komplikasi Komplikasi Keadaan bayi Keadaan saat BB /PB saat
persalinan kelamin persalinan kehamilan persalinan saat lahir ini lahir

Catatan kesehatan ibu hamil

Tgl Keluhan TD BB Usia Konjungtiva Auskultasi TFU Letak DJJ TBJ Kaki Hasil Tindakan Nasihat yang Keterangan: Kapan KESIMPULAN
sekarang kehamilan Anemis Jantung / janin bengkak Lab (terapi : disampaikan -Tempat harus
Paru TT/FE, pelayanan kembali
rujukan -nama
umpan pemeriksa
 balik)
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
 +/- +/-

+/- +/-

Memastikan ibu hamil melakukan pemeriksaan ke dokter spesialis kandungan minimal 1 kali selama kehamilan
Ya
Tidak
Hasilpemeriksaan:
No Tanggal Nama Fasilitas Yan- Dokter yang Hasil pemeriksaan Kesimpulan
Kes memeriksa (Kehamilan
normal/beresiko)
Evaluasi konsumsi tablet Besi
No Bulan Konsumsi tablet Fe Jumlah tablet besi yang
dikonsumsi dalam satu bulan
Teratur/ tdk teratur ≥ 23 tablet < 23 tablet

Bila tidak mengkonsumsi teratur, apa alasannya………………………………………………………………………………………

Nasihat bagi ibu dalam mengkonsumsi tablet besi
1. Tidak mengkonsumsi tablet besi bersamaan dengan teh, kopi, ataususu
2. Dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan bergizi dan perbanyak vitaminc
3. Untuk mengurangi mual, disarankan untuk dikonsumsi saat malamhari.

Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi

1. Rencanabersalindi :
2. PenolongPersalinan : Bidan/Dokter/SpOG
3. PendampingPersalinan :
4. Informasi tentang IMDkepadaibu : sudah /belum
5. DanaPersalinan : disiapkan sendiri / ditanggung oleh JKN / dibantuoleh…….
6. Transportasi : kendaraan pribadi / ambulan /………………..
a. Nama :……………………………… Hp………………………………………………..
b. Nama :……………………………… Hp………………………………………………..
 c. Nama :……………………………… Hp……………………………………………….
7. Calon pendonor darah (golongandarah…….)
a. Nama :……………………………... Hp………………………………………………...
b. Nama : ……………………………… Hp…………………………………………………
c. Nama : ………………………………Hp…………………………………………………
8. Metode kontrasepsi yang dipilih setelah melahirkan :…………………………………………………………..
 PENGKAJIAN POSPARTUM

I. IdentitasIbu
a. Pasien
Nama :..................................................................................
Umur/TglLahir :..................................................................................
Pendidikan :..................................................................................
Pekerjaan :.................................................................................
Agama :.................................................................................
Alamat :.................................................................................

b. Suami/orangterdekat
Nama :..................................................................................
Umur/TglLahir :..................................................................................
Pendidikan :.................................................................................
Pekerjaan :..................................................................................
Agama :.................................................................................
Alamat :.................................................................................

II. KeluhanUtama……………………………………

III. Riwayat kehamilan dan persalinan :

1) Berapakali periksa kehamilan:……………

2) Masalah kehamilan yang lalu……………………………
3) Masalah kehamilansekarang……………………………

NO Tahun Jenis Penolong Jenis Kondisi bayi

Persalinan persalinan Kelamin ketika lahir
1
2
3
4
5

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG :

a. Status Obstetri :G…..P……A

b. Riwayat 6 Jampostpartum
a). Jumlahperdarahan…………………….
b). jahitan perineum………………(ada/tidak)
c). Atonia uteri………….(ada/tidak)
d). Masase fundus uteri………… (dilakukan / tidak)
e). IMD………….. (dilakukan / tidak)
f). ASI…. Diberikan berapa jam setelah lahir
V. ASPEK PSIKOSOSIALIBU

1. Empati terhadapbayi
2. Fleksibelitas kegiatanibu

NO KEGIATAN IBU IYA TIDAK

1 Apakah ibu menyentuh bayi
2 Apakah ibu mau menyusui bayi
3 Apakah ibu merawat tali pusat bayi
4 Apakah ibu mengganti popok bayi
5 Apakah ibu memandikan bayi
6 Apakah ibu bisa menenagkan bayi
7 Apakah ibu menggendong bayi

VI. POLA FUNGSIONAL

1. Eliminasi
a. BAB:
a) BAB rutin/ tidak……….
b) konstipasi/tidak………
c) diare/tidak…………….
b. BAK:
a) warnajernih/keruh……………
b) nyeri saat BAK/tidak Jumlahsedikit/banyak……….
c) frekuensisering/tidak……………………………
2. Nutrisi dan cairan:
a. Asupannutrisi:………
a) nafsumakan:……………………
b) Asupan cairan: jumlah:……cc
c)jenis………………………
d) keluhan mual/muntah……….. sering/tidak ………………
4. Istirahat dankenyamanan
a. Pola tidur:
a) kebiasaan tidur:lama……jam
b. Keluhan ketidaknyamanan:
b) nyeri/tidak………….
c) lokasi…………
d) sifat……………
e) intensitas…
f) sesak nafas/tidakpusing/tidak
5. Mobilisasi danlatihan
a. Tingkatmobilisasi:
b. Latihan/senam postpartum:
6. Persepsi dankognitif:
a. Kemampuan menyusui : mampu/tidak
 b. ASIekslusif/tidak
c. Pengalaman menyusui :ya/tidak Berapalama
d. persepsi /budaya tentang perawatan ibu postpartum :
7. Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan postpartum danbayi:
8. Obat-obatan:
9. Hasil pemeriksaan penunjang: tanggal…………………

VII. Pemeriksaan Fisik

TIDAK
NO KEGIATAN DILAKUKAN DILAKUKAN HASIL
1 Mengecek keadaan umum pasien :
a. kesadaran
2 melakukan pengecekan tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah
b. Suhu
c. Nadi
d. RR
3 Melakukan pemeriksaan fisik :
A. Kepala :
a. Rambut
b. Leher
c. Mata (anemis/tidak; ikterik / tidak; diplopia/
tidak)
d. hidung
e. Mulut (sariawan, mukosa, gigi, cyanosis)
f. Telinga

B. Dada
a. Jantung
a). Inspeksi
b). Auskultasi
c).Palpasi
d). Perkusi
b. Paru
a). Inspeksi
b). Auskultasi
c). Palpasi
d). Perkusi
c. Payudara (kebersihan, simetris, lunak/keras,
putting susu, ASI)
C. Abdomen
a. TFU
b. Kontraksi uterus(keras/lembek)
c. Kandung kemih (distensi/tdk)
d. DRA (normal/tidak)
e. Peristaltik usus
f. Bila dilakukan SC ada tanda infeksi/tidak

D. Perineum dan Genetalia

a. Kebersihan perineum dan genetalia
b. Vagina (edema/ tidak; Varises/ tidak)
c. Perineum (utuh; episiotomi, ruptur,
nyeri/tidak,
infeksi/tidak)
d. Hemoroid (nyeri/tidak)
e. Lochea ( rubra/serosa/alba/stolsel/ganti
pembalut, Jumlah, warna, bau)

E. Ekstrimitas
a. Ekstrimitas atas (edema, clubbing finger,
capillery reffil)
b. Ekstrimitas bawah (edema, varises, homan
sign)
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

1 Identitasbayi
N a ma :
Tanggallahir :
Jeniskelamin :
U m ur :

Riwayat
2 kelahiran
BB :
PB :
APGARScore :
Jenis Persalinan
(Operasi/Vakum/Normal) :

kunjungan I kunjungan II kunjungan III

Tanggal :

Antopometri BB/ PB :
Lingkar kepala :
Lingkar dada :
Lingkar perut :
Lingkar lengan :
Tanda-tanda
Vital Suhu :
Denyut nadi :
Pernafasan :
Kulit Ikterik :
sianosis Perifer/central :

Turgor baik/jelek :
Lanugo :
Kepala Hidrochepalus/mikrochepalus :
Molding :
fontanel Datar/cekung/cembung :
Mata Sklera( Ikterik/normal) :
Conjungtiva(anemis/
hiperemis) :
sekret :
Pupil (isokor/anisokor) :
toraks Pergerakan Normal :
Ada retraksi otot pernafasan :
Bunyi jantung I dan II Normal :
 Abdomen Distensi :
Infeksi Tali pusat :
Uro Genetalia ada Kelainan :
Ekstremitas kelainan
gerakan aktif :
Reflek-reflek Sucking (mengisap) :
Grasp (menggenggam) :
Moro :
Rooting (menoleh) :
Babinski :
Tonic neck :
4 BAB konsistensi :
frekuensi/hari :
Warna :
5 BAK frekuensi( 2 - 6 x )/hari :
warna :
6 Imunisasi BCG :
DPT :
Polio :
Hepatitis :
7 Nutrisi ASI saja :
Susu Formula :
Makanan Padat :

Kesimpulan :
KondisiBayi: Normal /tidak Normal
Ditandaidengan
:
 ……………………….., ………………

Nama Pratika
:
Institusi
:Tanda
Tangan :
 CEKLIST PENGETAHUAN IBU HAMIL

NO MATERI PENGETAHUAN MAMPU

DEMONSTRASI
YA TIDAK YA TIDAK
PERAWATAN KEHAMILAN
1 Perubahan tubuh selama kehamilan
2 Keluhan umum saat hamil dan cara mengatasi (keputihan,
nyeri pinggang, kram kaki, wasir, pembengkakan di kaki,
anemia)
3 Kesiapan psikologis ibu menghadapi kehamilan
4 Hubungan suami istri selama hamil
5 Obat yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi
6 Tanda bahaya kehamilan
7 Nutrisi ibu hamil
8 Perawatan payudara dan persiapan menyusui
9 Infeksi Menular Seksual
10 HIV/AIDS
11 Pentingnya minum tablet besi minimal 90 butir
12 Penyakit ibu yang berpengaruh terhadap kehamilan
13 Aktivitas dan latihan selama hamil
14 Minimal kunjungan kehamilan
15 TT ibu hamil
INTRANATAL
1 Tanda-tanda persalinan
2 Tanda bahaya persalinan
3 Macam posisi persalinan
4 Inisiasi Menyusu Dini
5 Cara meneran yang baik
6 Manajemen nyeri persalinan
7 Tempat persalinan yang dianjurkan
8 Cara persalinan
9 Pendamping persalinan
10 Persiapan persalinan
11 Penolong persalinan
POSTPARTUM
1 Perineal higiene
2 Nutrisi ibu menyusui
3 Cara menyusui yang benar
4 Cara menyimpan ASI perah
5 ASI eksklusif
6 Cara mengatasi ASI sedikit
7 Cara mengatasi putting lecet
8 Cara mengatasi pembengkakan pada payudara
9 Perawatan payudara
10 Tanda bahaya nifas
11 Senam nifas
12 Mobilisasi post Seksio sesarea
13 Keluarga Berencana
14 Mitos yang berkaitan dengan kesehatan ibu dan anak
15 Pemberian vitamin A pada ibu nifas
16 Postpartum Blues
BBL
1 Cara merawat tali pusat
2 Cara memandikan bayi
3 Pijat bayi
4 Mengenal tanda bayi cukup ASI (memperhatikan BAK dan
BAB bayi)
5 Tanda bahaya bayi baru lahir
6 Tanda anak tumbuh sehat dan tidak sehat
7 Imunisasi bayi
8 Cara mengurus akte kelahiran
9 Pentingnya vitamin A
10 MP ASI
11 Perawatan bayi berat bayi lahir rendah
Lampiran

Pre-Post Test Antenatal

1. Apa tanda-tanda perubahan tubuh selama masa kehamilan:

a. Payudaramembesar c. Perutmembesar
b. Beratbadanbertambah d. Tidaktahu

2. Jika hamil, kemana sebaiknya ibu segera memeriksakan kehamilan?

a. Dokter Spesialis c.Bidan
b. Dokter umum d.Dukun

3. Apa yang sebaiknya ibu lakukan selama hamil?

a. Makanmakananbergizi c. Periksakan kehamilan secararutin
b. Merokok d. Kedukun

4. Apa yang perlu dilakukan suami atau keluarga untuk meningkatkankesiapan

mental
ibu dalam proses persalinan ?
a. DokterSpesialis c.Bidan
b. Dokterumum d.Dukun

5. Melakukan hubungan suami istri/sanggama selama hamil menurut kesehatan:

a. Tidakboleh c. Boleh dengan cara yangbaik
b. Berbahaya d. Tidaktahu

6. Apa yang sebaiknya ibu lakukan jika mengalami sakit pada masahamil?
a. Periksakedokter/bidan c. Minum obat sesuai anjuran
dokter/bidan
b. Minum obatapasaja d. Dibiarkan saja nanti jugasembuh

7. Yang merupakan tanda-tanda bahaya kehamilan adalah:

a. Pendarahan c. Bengkak dikaki
b. Demamtinggi d. Keluar airketuban

8. Apakah menurut pendapat ibu merencanakan persalinan itupenting?

a. Tidakpenting c. Biasa-biasasaja
b. Pentingsekali d. Tidaktahu

9. Apa yang perlu dipersiapkan suami/keluarga untuk menghadapi persalinan:

a. Menyiapkan calondonordarah c. Persiapanmenabung
b. Menyiapkankendaraan/ambulan d. Semuanya tidakperlu

10. Jika Ibu hamil sudah merasa akan melahirkan kemana ibu akanpergi
a. RumahSakit c. RumahBersalin/Klinik
b. Puskesmas d.Poskesdes
 SOAL PRE TEST DAN POST TEST KELAS ANTENATAL

TENTANG MASA NIFAS

1. Apa kegiatan yang tidak baik dilakukan ibu setelah nifas?

a. Minum vitamin A dosistinggi
b. Istirahatcukup
c. Makan makananbergizi
d. Merokok

2. Kapan waktu yang benar Ibu menyusui bayinya setelah melahirkan:

a. 30 menit setelah melahirkan
b. Segera setelahmelahirkan
c. 1 jam setelahmelahirkan
d. Setelah 1 harimelahirkan

3. Apabila ibu nifas mengalami tanda-tanda seperti kepala pusing, mual,

keputihan, keluar cairan seperti nanah dari jalan lahir. Apa yangharus
dilakukan?
a. Segera periksakan keDokter/Bidan
b. Segera periksa keDukun
c. Biarkansaja
d. Tidaktahu

4. Waktu yang paling tepat untuk ber KB adalah:

a. Pada masanifas
b. 3 bulan setelahnifas
c. 1 tahun setelahnifas
d. Salahsemua

5. Siapakah yang sebaiknya memilih alat kontrasepsi, jika ibu akan ber-KB?
a. Keinginan Ibu
b. Persetujuankeluarga
c. Keinginansuami
d. Kesepakatan ibu dansuami

6. Apakah Hepatitis B, Polio, DPT, TBC dan Campak adalah jenisimunisasi

yang harus diberikan pada bayi ibu?
a. Ya, perlusemua
b. tidak perlusemua
c. Tidak perlu karena bikin bayi saki
d. tidaktahu
7. Menurut ibu, bengkak kaki pada ibu nifas adalah kondisi yang
a. Normal
b. tidaktahu
c. Tidakapa-apa
d. Membahayakan bagi ibu

8. Mengapa kita harus waspada dan menghindari penyakit menular seksual?

a. Karena penyakitbahaya
b. Dapatmenular
c. Tidakpenting
d. Tidaktahu

9. HIV/AIDS adalah penyakit menular berbahaya yang dapat menular, kegiatan

dibawah ini mana yang tidak menular?
a. Jarum suntik yang terinveksiHIV/AIDS
b. Hubungan sekbebas.
c. Berjabattangan
d. hidup serumah dengan penderitaHIV/AIDS

10. Apa manfaat pembuatan akte kelahiran untuk bayi ibu?

a. Persyaratan masuk sekolah, bekerja, pengurusan pernikahan danlain-lain.
b. Tidak adamanfaatnya
c. Bikin repotsaja
d. Hanya bermanfaat untuk orangkaya
 Ceklis Penapisan Ibu Hamil Beresiko

NamaKlien :

Alamat :

No Aspek Ya Tidak
1 Umur ibu kurang dari 20 tahun
2 Umur ibu lebih dari 35 tahun
3 Jumlah anak 4 orang atau lebih
4 Jarak dengan anak sebelumnya kurang dari 2 tahun
5 Tinggi badan kurang dari 145 cm
6 Lingkar lengan atas kurang dari 23,5 cm
7 Ibu pernah mengalami kehamilan dan persalinan dengan salah
satu keadaan berikut :
a. Perdarahan
b. kejang-kejang
c. Demam tinggi
d. Persalinan lama (lebih dari 12 jam)
e. Melahirkan dengan cara operasi
f. Bayi yang dilahirkannya meninggal
8 Konjunctiva anemia
9 Mual Muntah terus menerus diatas usia kehamilan 4 bulan
10 Bengkak di extremitas bawah yang tidak hilang dengan istirahat
11 Bengkak di extremitas bawah tangan dan muka
12 Peningkatan berat badan lebih dari 3 kg dalam 1 bulan
13 Tekanan darah lebih sama dengan 140/90 mmHg
14 Pandangan mata kabur
15 Pusing di sertai nyeri kepala
16 Berat badan sebelum hamil kurang dari 40 kg
17 Terdapat rembesan ketuban
18 Terdapat pendarahan per vaginam
19 Kontraksi kehamilan sebelum kehamilan < 37 minggu
20 Tinggi fundus uteri tidak sesuai dengan usia kehamilan
21 Penambahan berat badan tidak sesuai dengan usia kehamilan
22 DJJ mengalami peningkatan atau penurunan
23 Gerak janin berkurang atau menghilang

Petugas

(......................................)
 Catatan Perkembangan

NamaKlien :

Tanggal :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Jam : Jam : Jam :
S(Subjectif) : S(Subjectif) : S(Subjectif) :

O (Objectif) : O (Objectif) : O (Objectif) :

A (Assesment) : A (Assesment) : A (Assesment) :

P(Planning) : P(Planning) : P(Planning) :

Petugas Petugas Petugas

( ( (
........................................) ........................................) ........................................)
 Lembar Resume Klien

NamaKlien :

Alamat :

Resume :

Rencana tindak lanjut :

.............. , ...................................

Yangmenerimaoperan Yangmengoperkan

(.....................................) (.........................................)
 Instrumen Penilaian Operan Klien
NamaMahasiswa :

NamaKlien :

No ASPEK YANG DI NILAI YA TIDAK

Pra Interaksi :
1. Persiapan membuat resume klien
1
2. Menyiapkan tindak lanjut klien

Pelaksanaan :
Operan kepada :
A. Mahasiswa Berikutnya
B. Kader Kesehatan
C. Tenaga Kesehatan Desa
2
1. Mempresentasikan hasil temuan klien
2. Memperkenalkan TIM selanjutnya kepada klien
3. Kesepakatan tindak lanjut pengelolaan klien

Mendokumentasikan hasil operan

3

Penilai

(............................................)
 RUBRIK IPE
Instruksi :

Setiap dimensi di bawah ini, cek pernyataan spesifik yang mendeskripsikan kinerja mahasiswa

Catatan :

Nilai ketepatan pernyataan/tugas/kontek

 Kadang-kadang : mahasiswa mendemonstrasikan perilaku yang diharapkan pada saat-sat

tertentusaja
 Sering : mahasiswa mendemonstrasikan perilaku yang diharpkan dalam sebagian
besarwaktu
 Selalu : mahasiswa selalu mendemonstrasikan perilaku yangdiharapkan

Komunikasi : Kemampuan berkomunikasi secara efektif dengan cara responsive dan respek dengan
orang lain (orang lain : anggota tim, pasien/klien dan anggota kesehatan diluar tim)

Dimensi Tidak Minimal Berkembang Kompeten Ahli

diobservasi 1 2 3 4
Komunikasi penuh
respek
Strategi komunikasi
Catatan :
Kolaborasi : Kemampuan membangun/memelihara hubungan kerja kolaboratif denganaga
kesehatan yang lain, pasien/klien dan keluarga

1. Membangun hubungan kolaborasi pada perencanaan dan pemberian pelayanan pada

pasien/klien
2. Meningkatkan integrasi informasi dari orang lain pada perencanaan dan pemberian pelayanan
padapasien/klien
3. Pada saat meminta persetujuan pasien /keluarga atau tanda tangan dari pengambil keputusan,
menjamin bahwa informasi yang disampaikan kepada tenaga kesehatan laintepat

Dimensi Tidak Minimal Berkembang Kompeten Ahli

diobservasi 1 2 3 4
Hubungan kolaborasi
Mengintegrasikan
informasi dari orang
lain
Berbagi informasi
Catatan :
 Peran dan tanggung jawab : kemampuan untuk menjelaskan peran dan tanggung jawabnya
berhubungan dengan pasien/klien dan keluarga (seperti lingkup praktek legal dan tanggung jawab
etik) dan mendemonstrasikan pemahamam dari peran, tanggung jawab dan hubungan dengan orang
lain dalam satu kelompok

1. Mendeskripsikan peran dan tanggung jawabnya dengan cara yangjelas

2. Mengintegrasikan peran dan tanggung jawab orang lain dengan dirinya untuk mengoptimalkan
perawatanpasien/klien
3. Menerima tanggung gugat terhadap kontribusiseseorang
4. Membagi evidence based dan atau based practice pengetahuan disiplin spesifik dengan orang
lain

Dimensi Tidak Minimal Berkembang Kompeten Ahli

diobservasi 1 2 3 4
Peran dan tanggung
jawab
Integrasi
peran/tanggung
jawab
Tanggung gugat
Berbagi evidence
based atau
pengetahuab based
practisce
Catatan :
Pendekatan kolaborasi yang berpusat pada pasien/klien-keluarga : Kemampuan untuk menerapkan
prinsip-prinsip yang berpusat
pada pasien/klien melalui
kolaborasi interpersonal

1. Mencari input dari pasien/klien dan keluarga dengan cara yang penuh respek terkait dengan
perasaan, keyakinan, kebutuhan dan tujuanperawatan.
2. Mengintegrasikan situasi kehidupan, preferensi cultural, nilai, kebutuhan dan
keyakinan/perilaku kesehatan pasien/klien dan keluarga untuk rencanakeperawatan.
3. Berbagi pilihan-pilihan dan informasi perawatan kesehatan dengan pasien/klien dankeluarga
4. Melakukan advokasi pada pasien/klien dan keluarga sebagai mitra dalam proses pengambilan
keputusan

Dimensi Tidak Minimal Berkembang Kompeten Ahli

diobservasi 1 2 3 4
Input pasien/klien
Integrasi nilai-nilai
dan keyakinan
pasien/klien
Berbagai informasi
dengan pasien/klien
Melakukan advokasi
pasien dalam
pengambilan
keputusan
Catatan :
Memfungsikan tim: Kemampuan berkontribusi untuk memfungsikan tim secara efektif dalam
memperbaiki kolaborasi dan kualitas keperawatan

1. Mengenal dan berkontribusi untuk memfungsikan tim secara efektif dandinamis

2. Mengenal bahwa leadership di dalam tim pelayanan kesehatan menjadi alternatif atau dapat dibagi
berdasar padasituasi
3. Berkontribusi dalam diskusi dalam timinterprofesional

Dimensi Tidak Minimal Berkembang Kompeten Ahli

diobservasi 1 2 3 4
Tim yang
berfungsi dan
dinamis
Berbagi
kepemimpinan
Diskusi tim
Catatan:
Manajemen konflik/ resolusi: kemampuan dalam mengelola dan menyelesaikan konflik diantara dan
dengan tenaga kesehatan lain, pasien/ klien dan keluarga

1. Mendemonstrasikan mendengar aktif dengan penuh perhatian perbedaan pandangandan

pendapat dengan oranglain
2. Bekerja dengan orang lain untuk mengelola dan meyelesaikan konflik secaraefektif

Dimensi Tidak Minimal Berkembang Kompeten Ahli

diobservasi 1 2 3 4
Respek
terhadap
perbedaan
pandangan
Mendengar
aktif
Manajemen
konflik
Catatan:
 CEKLIST PENDAMPINGAN IBU HAMIL OLEH MAHASISWA
DALAM PROGRAM ONE STUDENT ONE CLIENT (OSOC)
Nama ibu/ suami : …………………………………..
Umur ibu/suami : …………………………………..
Alamat :……………………………………
Hp. :……………………………………

NO INDIKATOR Keterangan / RTL

1 Kepemilikan buku KIA
Ada tidakada
Memahami tidak memahami
2 P4K
Ada tidakada
Memahami tidak memahami
Kelengkapan dan validasi Komponen Perencanaan
a. Nama ibu hamil
b. Tafsiran persalinan / HPL
c. Penolong persalinan
d. Tempat persalinan
e. Pendamping persalinan
f. Transport/ ambulan desa
g. Donor darah
h. Dasolin/ tabulin / BPJS
3 STANDART ANC
a. Timbang BB dan ukur TB
b. Ukur lingkar lengan atas (LiLA).
c. Ukur tekanan darah.
d. Ukur tinggi fundus uteri
e. Hitung denyut jantung janin (DJJ)
f. Tentukan presentasijanin;
g. Beri imunisasi Tetanus Toksoid (TT)
h. Beri tablet tambah darah (tablet besi),
i. Periksa laboratorium (rutin dankhusus)
j. Tatalaksana/penanganan Kasus (konsultasi dokter
minimal 1 kali) dan memastikan hasiltemuan
k. Temu wicara / KIE ( Gizi, ketidaknyamanan,
kebutuhan, senam hamil, tanda bahaya, dll)
l. Amanatpersalinan*
m. Keberlangsungan pendampingan nakes saat rujukan
dan paska rujukan
4 STANDAR INC
a.Penolong
b.Tempat
c. Standart APN (58 Langkah) *
d.IMD
e. tindakan / rujukan
f. Status kesehatan ibu danbayi
5. STANDAR PNC
a. Kunjungan 6 jam *,
 1) mencegah perdarahan masa nifas akibat atonia
uteri
2) mendeteksi dan merawat penyebab lain
perdarahan rujuk jika perdarahanberlanjut
3) memberikan konseling pada ibu atau salah satu
anggota keluarga bagaimana mencegah
perdarahan masa nifas karena atoniauteri
4) pemberian ASI awal
5) melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru
lahir
6) menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah
hypothermia
7) Jika petugas kesehatan menolong persalinan ia
harus tinggal dengan ibu dan bayi untuk 2 jam
pertama setelah kelahiran atau sampai ibudan
bayi dalam keadaan stabil
b. Kunjungan 6hari
1) Memastikan involusi uterus berjalan normal uterus
berkontraksi fundus dibawah umbilicus tidak ada
perdarahan abnormal tidak adabau
2) Menilai adanya tanda-tanda demam
3) Memastikan mendapatkan cukup makanan, cairan,
dan istirahat
4) Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak
memperlihatkan tanda-tandapenyulit
5) Memberikan konseling pada ibu tentang asuhan
pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat
dan merawat bayisehari-hari.
c. Kunjungan 2minggu,
1) Memastikan involusi uterus berjalan normal uterus
berkontraksi fundus dibawah umbilicus tidak ada
perdarahan abnormal tidak adabau
2) Menilai adanya tanda-tanda demam
3) Memastikan mendapatkan cukup makanan, cairan,
dan istirahat
4) Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak
memperlihatkan tanda-tandapenyulit
5) Memberikan konseling pada ibu tentang asuhan
pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat
dan merawat bayisehari-hari.
d. Kunjungan 6minggu
1) Menanyakan pada ibu tentang penyulit-penyulit
yang ibualami
2) Memberikan konseling KB secaradini
e. Tablet fe 40 hari
f. Kapsul Vit A 2kali
g. Kepesertaan / Pelayanan KB
6. STANDAR ASUHAN NEONATUS
a. asuhan saat lahir
1) Manajemen Asfiksia BBL/Resusitasi
 2) Pemeriksaan segera setelahlahir
3) Inisiasi menyusu dini
4) Cegah hipotermi
5) Cegah infeksi
6) Vit K1 injeksi
7) Salep mataantibiotika
8) Hep B 0injeksi
9) Penanganan gawatdarurat
10) Rujukankasus
11) AMP
b. Kunjungan neonates 1 ( 6 – 48jam)
1) Pemeriksaan menggunakanMTBM
2) Konseling perawatan bayi baru lahir, ASIeksklusif
3) Vit K1& Hep B 0 injeksi (utk bayi lahir bkn dg
nakes)
4) Penanganan dan rujukankasus
5) AMP
c. Kunjungan neonatal 2 (3-7 hari)
1) Pemeriksaan menggunakanMTBM
2) Konseling perawatan bayi baru lahir, ASIeksklusif
3) Penanganan dan rujukankasus
4) AMP
d. Kunjungan neonatal lengkap (8-28hari)
1) Pemeriksaan menggunakanMTBM
2) Konseling perawatan bayi baru lahir, ASIeksklusif
3) Penanganan dan rujukankasus
4) AMP

7. Lain-lain secara umum

a. Kepercayaan , adat istiadat, mitos
b. Kepesertaan klas Ibu hamil
c. Status perkawinan
d. Status ekonomi / pendapatan keluarga

Tanda (*) bagi mahaisiswa keperawatan tidak menjadi capaian

Namamahasiswa : ………………………..
Hp : ……………………….
Namabidan :………………………..
Alamatpraktek :…………………………
Hp :…………………………
Dosenpendamping : ……………………….
Hp :…………………………