NOMOR PENDAFTARAN

(Diisi oleh Sekretariat)

TANGGAL PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA STISIPOL CANDRADIMUKA
TAHUN AKADEMIK 2014/2015

Jurusan Pilihan Waktu Perkuliahan

Ilmu Komunikasi Reguler Pagi
Reguler Sore
Non Reguler
Ilmu Administrasi Negara Reguler Pagi
Reguler Sore
Non Reguler
Ilmu Kesejahteraan Sosial Reguler Pagi
Reguler Sore
Non Reguler
Ilmu Politik Reguler Sore
Non Reguler

Nama Lengkap
Alamat

Telp/HP
Ukuran Jaket Almamater S / M / L / XL (lingkari sesuai ukuran)

Palembang, ………………………..2014

………………………………
(nama dan tanda tangan)

BAAK

FORMULIR DATA DIRI

CALON MAHASISWA STISIPOL CANDRADIMUKA
TAHUN AKADEMIK 2014/2015
1. Nama Lengkap :
2. NPM : (diisi oleh panitia)
3. Tempat Lahir :
: Tanggal Bulan Tahun
4. Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

6. Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha
Lain-lain (sebutkan) ……………………………………………
7. Alamat :

8. Nomor Telp/HP :
9. Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Lain-lain
10. Pekerjaan : PNS Peg. Swasta BUMN/D Swasta
Belum Bekerja Lain-lain Sebutkan………………...
Jika bekerja sebutkan
Nama Instansi :
Alamat Kantor :

11. Asal Sekolah :

12. Program : IPA IPS Lain-lain Sebutkan ……………………...
13. Tahun Lulus :
14. NEM :
15. Nama Ayah :
16. Nama Ibu :

Pas Photo
Ukuran
3x4

JURUSAN

FORMULIR DATA DIRI

CALON MAHASISWA STISIPOL CANDRADIMUKA
TAHUN AKADEMIK 2014/2015

1. Nama Lengkap :
2. NPM : (diisi oleh panitia)
3. Tempat Lahir :
: Tanggal Bulan Tahun
4. Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
6. Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha
Lain-lain (sebutkan) ……………………………………………
7. Alamat :

8. Nomor Telp/HP :
9. Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Lain-lain
10. Pekerjaan : PNS Peg. Swasta BUMN/D Swasta
Belum Bekerja Lain-lain Sebutkan………………...
Jika bekerja sebutkan
Nama Instansi :
Alamat Kantor :

11. Asal Sekolah :

12. Program : IPA IPS Lain-lain Sebutkan ……………………...
13. Tahun Lulus :
14. NEM :
15. Nama Ayah :
16. Nama Ibu :

Pas Photo
Ukuran
3x4

SEKRETARIAT

FORMULIR DATA DIRI

CALON MAHASISWA STISIPOL CANDRADIMUKA
TAHUN AKADEMIK 2014/2015

1. Nama Lengkap :
2. NPM : (diisi oleh panitia)
3. Tempat Lahir :
: Tanggal Bulan Tahun
4. Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

6. Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha
Lain-lain (sebutkan) ……………………………………………
7. Alamat :

8. Nomor Telp/HP :
9. Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Lain-lain
10. Pekerjaan : PNS Peg. Swasta BUMN/D Swasta
Belum Bekerja Lain-lain Sebutkan………………...
Jika bekerja sebutkan
Nama Instansi :
 Alamat Kantor :

11. Asal Sekolah :

12. Program : IPA IPS Lain-lain Sebutkan ……………………...
13. Tahun Lulus :
14. NEM :
15. Nama Ayah :
16. Nama Ibu :

Pas Photo
Ukuran
3x4

17. Pernyataan Kebenaran Informasi :

Tuliskan Pernyataan berikut ini dengan tulisan tangan Saudara :
1. Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi dan
keterangan yang saya tuliskan dalam formulir ini adalah benar. Karenanya saya
bertanggungjawab dan bersedia menerima sanksi apapun, apabila dikemudian hari
terbukti bahwa informasi dan keterangan tersebut tidak benar.
2. Bahwa saya bukan pemakai dan pengedar narkoba. Dan saya bersedia diberhentikan
sebagai mahasiswa dari STISIPOL Candradimuka apabila dikemudian hari terbukti
secara sah (hukum) terlibat dengan narkoba dan obat-obatan terlarang lainnya yang
diatur dalam hukum yang berlaku.

Palembang,…………………2014
Yang Menyatakan,

(…………………………………)
Tempelkan pas photo di sini.

Pas Photo Pas Photo

Pas Photo Pas Photo Berwarna Berwarna
Berwarna Berwarna 2x3 2x3
3x4 3x4