FORMULIR SASARAN KERJA

Pegawai Negeri Sipil

PERIODE : Januari s.d. Desember
No. I. PEJABAT PENILAI No. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg. Hj. RADEN RORO SRI WAHYU HERMIATI 1 Nama SUPRIHARTIWI,
2 NIP 196201201992032003 2 NIP 197601172009022004
3 Pangkat / Gol.Ruang IV/a / Pembina 3 Pangkat / Gol.Ruang II/c / Pengatur
4 Jabatan DOKTER GIGI 4 Jabatan ASISTEN APOTEKER

5 Unit Kerja UPT Puskesmas Ciledug, Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan

TARGET
No. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK KUANTITAS KUAL. WAKTU BIAYA
1 Membuat RKA Obat JKN 2018
0.01 1 Laporan 100 12 BL 0.00
2 Menerima dan memeriksa Perbekalan Farmasi
0.002 96 Kegiatan 100 12 BL 0.00
3 Menyimpan Perbekalan Farmasi
0.002 96 Kegiatan 100 12 BL 0.00
4 Memdistribusikan Perbekalan Farmasi
0.002 96 Kegiatan 100 12 BL 0.00
5 Membuat Laporan stok obname obat bulanan
0.01 12 Laporan 100 12 BL 0.00
6 Membuat Laporan Pemakaian harian obat
0.01 12 Laporan 100 12 BL 0.00
7 Membuat Laporan psikotropika
0.01 12 Laporan 100 12 BL 0.00
8 Membuat Laporan Narkotika
0.01 12 Laporan 100 12 BL 0.00
9 Membuat Laporan Rekapitulasi Resep obat
0.01 12 Laporan 100 12 BL 0.00
10 Pengabdian pada Masyarakat KLB banjir
0.5 2 Kegiatan 100 12 BL 0.00
11 Mengajar Siswa sesuai dengan bidang Kefarmasian
0.04 1 Kegiatan 100 12 BL 0.00
12 Membuat Laporan SBBK apotek
0.01 12 Laporan 100 12 BL 0.00
13 Membuat Laporan SBBK Gudang
0.01 12 Laporan 100 12 BL 0.00
14 Membuat Laporan LPLPO
0.01 12 Laporan 100 12 BL 0.00
15 Membuat Laporan RKO obat Rutin 2018
0.01 1 Laporan 100 12 BL 0.00
16 Membuat laporan Semesteran
0.01 2 Laporan 100 12 BL 0.00
17 Menyiapkan obat dan membuat Etiket
0 14400 Pasien 100 12 BL 0.00

Tangerang, 3 Januari 2018

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Hj. RADEN RORO SRI WAHYU HERMIATI SUPRIHARTIWI,

NIP. 196201201992032003 NIP. 197601172009022004
PELAYANA INTEGRITA KOMITMENDISIPLIN KERJASAM KEPEMIMPINAN
80 80 91 80 80 0
 Penilaian Capaian Sasaran Kerja
PERIODE : Januari s.d. Desember
TARGET REALISASI
No. I. KEGIATAN TUGAS JABATAN PERHITUNGAN CAPAIAN
AK KUANTITAS KUAL. WAKTU BIAYA AK KUANTITAS KUAL. WAKTU BIAYA
1 Membuat RKA Obat JKN 2018 0.01 1 Laporan 100 12 BL 0.00 0.01 1 Laporan 90 12 BL 0.00 266 88.666666667 1
2
Menerima dan memeriksa Perbekalan Farmasi 0.002 96 Kegiatan 100 12 BL 0.00 0.002 96 Kegiatan 90 12 BL 0.00 266 88.666666667 1
3 Menyimpan Perbekalan Farmasi 0.002 96 Kegiatan 100 12 BL 0.00 0.002 96 Kegiatan 90 12 BL 0.00 266 88.666666667 1
4 Memdistribusikan Perbekalan Farmasi 0.002 96 Kegiatan 100 12 BL 0.00 0.002 96 Kegiatan 90 12 BL 0.00 266 88.666666667 1
5
Membuat Laporan stok obname obat bulanan 0.01 12 Laporan 100 12 BL 0.00 0.01 12 Laporan 90 12 BL 0.00 266 88.666666667 1
6 Membuat Laporan Pemakaian harian obat 0.01 12 Laporan 100 12 BL 0.00 0.01 12 Laporan 90 12 BL 0.00 266 88.666666667 1
7 Membuat Laporan psikotropika 0.01 12 Laporan 100 12 BL 0.00 0.01 12 Laporan 90 12 BL 0.00 266 88.666666667 1
8 Membuat Laporan Narkotika 0.01 12 Laporan 100 12 BL 0.00 0.01 12 Laporan 90 12 BL 0.00 266 88.666666667 1
9 Membuat Laporan Rekapitulasi Resep obat 0.01 12 Laporan 100 12 BL 0.00 0.01 12 Laporan 90 12 BL 0.00 266 88.666666667 1
10 Pengabdian pada Masyarakat KLB banjir 0.5 2 Kegiatan 100 12 BL 0.00 0.5 2 Kegiatan 90 12 BL 0.00 266 88.666666667 1
11 Mengajar Siswa sesuai dengan bidang
Kefarmasian 0.04 1 Kegiatan 100 12 BL 0.00 0.04 1 Kegiatan 90 12 BL 0.00 266 88.666666667 1
12 Membuat Laporan SBBK apotek 0.01 12 Laporan 100 12 BL 0.00 0.01 12 Laporan 90 12 BL 0.00 266 88.666666667 1
13 Membuat Laporan SBBK Gudang 0.01 12 Laporan 100 12 BL 0.00 0.01 12 Laporan 90 12 BL 0.00 266 88.666666667 1
14 Membuat Laporan LPLPO 0.01 12 Laporan 100 12 BL 0.00 0.01 12 Laporan 90 12 BL 0.00 266 88.666666667 1
15 Membuat Laporan RKO obat Rutin 2018 0.01 1 Laporan 100 12 BL 0.00 0.01 1 Laporan 90 12 BL 0.00 266 88.666666667 1
16 Membuat laporan Semesteran 0.01 2 Laporan 100 12 BL 0.00 0.01 2 Laporan 90 12 BL 0.00 266 88.666666667 1
17 Menyiapkan obat dan membuat Etiket 0 14400 Pasien 100 12 BL 0.00 0.0004 14400 Pasien 90 12 BL 0.00 266 88.666666667 1
II. TUGAS TAMBAHAN PEJABAT PEMBERI PERINTAH No. / TANGGAL SURAT PERINTAH 17
-
III. KREATIFITAS PENANDATANGAN SURAT KEPUTUSAN No. / TANGGAL SURAT KEPUTUSAN
-
88.666666667
NILAI CAPAIAN SKP
Baik

Tangerang, 3 Januari 2019

PEJABAT PENILAI

drg. Hj. RADEN RORO SRI WAHYU HERMIATI

 NIP. 196201201992032003

88.666666667
NILAI AKHIR SKP
Baik
88.66667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266

88.66667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266

88.66667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266
88.66667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266

88.66667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266

88.66667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266
88.66667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266
88.66667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266
88.66667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266
88.66667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266

88.66667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266

88.66667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266
88.66667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266
88.66667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266
88.66667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266
88.66667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266
88.66667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266
1507.333

1 88.66667
1 88.66667
 4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 88.66667 x 60% 53.2

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik

2. Integritas 80 Baik

3. Komitmen 91 Sangat Baik

4. Disiplin 80 Baik

5. Kerjasama 80 Baik

6. Kepemimpinan - -

7. Jumlah 411

8. Nilai Rata-rata 82.2

9. Nilai Perilaku Kerja 82.2 x 40% 32.88 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

86.08
NILAI PRESTASI KERJA
Baik

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
UPT PUSKESMAS CU JANGKA WAKTU PENILAIAN
ILEDUG BULAN Januari s/d Desember 2018

1 YANG DINILAI

a. Nama SUPRIHARTIWI,

b. NIP 197601172009022004
9. Dibuat tanggal: 2 Januari 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat / Gol.Ruang / TMT II/c / Pengatur

d. Jabatan / Pekerjaan ASISTEN APOTEKER

e. Unit Kerja Dinas Kesehatan

drg. Hj. RADEN RORO SRI WAHYU HERMIATI
NIP. 196201201992032003
2 PEJABAT PENILAI

a. Nama drg. Hj. RADEN RORO SRI WAHYU HERMIATI

10. Diterima tanggal: 2 Januari 2019
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
b. NIP 196201201992032003

c. Pangkat / Gol.Ruang / TMT IV/a / Pembina

d. Jabatan / Pekerjaan DOKTER GIGI

SUPRIHARTIWI,
NIP. 197601172009022004
e. Unit Kerja UPT Puskesmas Ciledug, Dinas Kesehatan

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

11. Diterima tanggal 31 Desember 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. DINI ANGGRAENI

b. NIP 197705012005012010

c. Pangkat / Gol.Ruang / TMT Penata Tingkat I - III/d

dr. DINI ANGGRAENI
NIP. 197705012005012010
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
e. Unit Kerja Dinas Kesehatan