DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS CILEDUG

Jalan : Raden Fatah No. 125 Kel. Sudimara Barat Kec. Ciledug.
Kota Tangerang Telepon ( 021 ) 7327941
Email: puskesmasciledug@gmail.com

BERITA ACARA

PEMERIKSAAN/PENELITIAN OBAT KADALUARSA/

RUSAK/HILANG

NO. : ........................................

Pada hari ini....Kamis........,tanggal........28........,bulan..Februari..... tahun..2019,kami yang

bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : drg .Hj RR Sri Wahyu Hermiati .MSi

2. NIP : 196201201992032003
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Ciledug

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan Puskesmas

tentang obat kadaluarsa/rusak/hilang. Dengan ini telah melakukan Pemeriksaan/Penelitian
obat dan perbekalan kesehatan digudang Puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak (2) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Tangerang 28 Februari 2019

Kepala Puskesmas Ciledug

 drg . Hj RR Sri Wahyu Hermiati .MSi
Nip:196201201992032003

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kel. Sudimara Barat Kec. Ciledug.
Kota Tangerang Telepon ( 021 ) 7327941
Email: puskesmasciledug@gmail.com

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kel. Sudimara Barat Kec. Ciledug.
Kota Tangerang Telepon ( 021 ) 7327941
Email: puskesmasciledug@gmail.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA/RUSAK

NO. : ....................................................

Pada hari ini..Kamis..,.tanggal......28.....,bulan. Februari...tahun....2019......,kami yang bertanda

tangan dibawah ini :

1. Nama : drg . Hj RR Sri Wahyu Hermiati .MSi

2. NIP : 196201201992032003
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Ciledug

1. Nama : Ratna Sumirat,S.Si.,M.Farm,Apt

2. NIP : 19780510 199702 2 001
3. Jabatan : Kepala UPTD Gudang Farmasi

Berdasarkan hasil Pemeriksaan/Penelitian obat kadaluarsa/rusak, dengan ini telah melakukan serah
terima obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindaklanjuti sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak (2) rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Tngerang 28 Februari 2019

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Kepala UPTD Gudang Farmasi Kepala Puskesmas.Ciledug.

Ratna Sumirat,S.Si.,M.Farm,Apt drg . Hj RR Sri Wahyu Hermiati .MSi

NIP :19780510 199702 2 001 Nip:196201201992032003

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang

dr.Hj. Liza Puspadewi, M Kes

NIP. 19610713 198911 2 001