LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPAEDIC

Status Pasien
Nomor Ruangan : 1010
Hari/Tanggal Masuk Ruangan: 10 Juni 2018
Dokter penanggung jawab: DR.Dr. Adrian Khu, Sp.OT

IDENTITAS :
Nama : Felistian
Tanggal Lahir : 3 Maret 1983
Nomor RM : 07.50.57

Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki Laki
Agama : Islam

ANAMNESA PENYAKIT:
Keluhan utama : Nyeri pada pergelangan tangan sebelah kiri pada saat digerakkan
Telaah :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pergelangan tangan sebelah kiri
dan keslitan pada saat mengangkat tangan dan menggenggam sesuatu benda 2
bulan ini, pasian juga mengelukan adanya demam saat terjadinya pembengkakan.

Riwayat Penyakit Terdahulu : Tidak ada

Riwayat Pemakaian Obat : Tidak ada

OBJECTIVE
TANDA VITAL
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Sensorium/GCS : CM/15
Tekanan darah : 110/80 mmHg

1
Nadi : 102 x/i
Pernafasan : 23 x/i
Temperatur : 38,1˚c

STATUS GENERALISATA
1. Kepala : Normocephali
2. Mata : Pupil : Isokor (+/+) Sklera : Ikterik (-/-)
Konjungtiva : Anemis (-/-) Refleks cahaya : (+/+)
3. Telinga :Bentuk normal, oedem (-)
4. Hidung : Bentuk normal, oedem(-), hiperemis(-), deviasi septum(-)
5. Mulut : Bentuk normal, sianosis(-)
6. Leher : Pembesaran KGB (-)

7. Thorax (Paru) :
Inspeksi : simetris, bentuk normal
Palpasi : stem fremitus kiri>kanan
Perkusi : batas paru relatif, dan absolut normal
Auskultasi : vesikuler, Rh (+)

8. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : Gallop (-)
Murmur (-)
9. Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi : peristaltik normal
Palpasi : distensi abdomen (+), nyeri tekan (-), hepar sulit dinilai
Perkusi : pekak
10. Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

2
 11. Ekstremitas
Superior : akral hangat, nyeri (+) di regio femur sinistra
Inferior : Pitting oedem (-)

Pemeriksaaan Orthopaedic :
Look
Deformitas (+), oedem (+),pada extremitas bawah sinistra tampak bengkak (+)

Feel
Terdengar krepitasi sedikit di sekitar ulna distal sinistra, nyeri tekan (+), benjolan
(-)

Move
Kekakuan (+), kontraktur (-)

Diagnosis Kerja :
Fraktur Intertrocanter Femur Sinistra + Hipertensi tipe II
Anjuran :
- X-ray
- Darah lengkap
- KGD

1. Darah Lengkap

No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

1 Hemoglobin 13.1 Mg/dl 13.5-15.5

2 Leukosit 9860 /mm3 5.000-11.000
3 Laju Endap Darah 18 Mm/jam 0-20
4 Trombosit 270000 /mm3 150.000-
450.000
5 Hematocrit 38 % 30.5-45.0

3
6 Eritrosit 4.59 106/mm3 4.50-6.50
7 MCV 82.7 Fl 75.0-95.0
8 MCH 28.5 Pg 27.0-31.0
9 MCHC 34.5 g/dl 33.0-37.0

Diabetic
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

1 Glukosa et random 137 Mg/dl <200

Coagulation
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

1 Waktu perdarahan 3 Menit 1-5

2 Waktu pembekuan 7 Menit 5-15

4
 2. X-Ray, PA dan Lateral

Kesan :
Tampak garis fraktur distal ulna
Tindakan :
1. Posisi sim’s dibawah general anastesi
2. Disinfectant dan drapping procedure
3. Insisi dan identiikasi fraktur
4. Reduksi dan tindakan hemiarthoplasty
5. Cuci luka lalu tutup luka

5
Post operasi

Kesan : terpasang hemiarthoplasty long term di femur sinistra

Tindakan lanjut :
- Inj Seftriakson 1 gr/ 12jam
- Inj Ranitidin / 8jam
- Inj Ketorolak /8 jam

Penilaian pasca operasi :

- Keadaan umum : memuaskan
- Tingkat kesadaran : terjaga
- Jalan nafas : bebas
- Pernafasan : spontan

6
Edukasi :
- Untuk selalu menggerakan jari pasien
- Tidak melakukan manuver yang dapat menghambat penyembuhan dengan
memutar tangan dan mengangkat beban yang berat.