** Khusus Tenaga Non PNS selain Dokter Spesialis

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia sebagai Tenaga Kontrak / NON PNS yang di tempatkan pada UPT RSUD Bali
Mandara Provinsi Bali dan tidak terikat kontrak kerja dengan instansi Pemerintah /
Swasta.
2. Bersedia ditempatkan di Bagian/ Bidang/ Instalasi/ unit manapun di lingkungan
UPT.RSUD Bali Mandara Provinsi Bali.
3. Mengikuti Aturan dan tata tertib (Aturan Pakaian Dinas harian, Jadwal shift dan jam
kerja) yang berlaku di UPT.RSUD Bali Mandara Provinsi Bali.
4. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi CPNS / PNS.
5. Tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika dan zat aktif lainnya.
Apabila di kemudian hari saya melakukan pelanggaran, saya bersedia menerima sanksi sesuai
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Materai 6000

( …………………………………. )
*Khusus Dokter Spesialis

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia sebagai Tenaga Kontrak / NON PNS yang ditempatkan pada UPT RSUD Bali
Mandara Provinsi Bali.
2. Mengikuti Aturan dan tata tertib (Aturan Pakaian Dinas harian, Jadwal shift dan jam
kerja) yang berlaku di UPT.RSUD Bali Mandara Provinsi Bali
3. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi CPNS / PNS.
4. Tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika dan zat aktif lainnya.
Apabila dikemudian hari saya melakukan pelanggaran, saya bersedia menerima sanksi sesuai
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Materai 6000

( …………………………………. )