Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Kasus Besar

RSJ Dr. Soeparto Hardjohusodo April 2017

Fakultas Kedokteran
Universitas Halu Oleo

Gangguan Mental Organik

(F01.0)

Oleh :

Rahmat Aidil Fitrah

K1A1 13 126

Pembimbing :

dr. Junuda RAF, M. Kes, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJ DR. SOEPARTO HARDJOHUSODO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2017

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri Page 1

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Khusus Kepaniteraan Klinik
FAKULTAS KEDOKTERAN JIWA APRIL 2017
UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN KASUS BESAR

NAMA DOKTER MUDA : Rahmat Aidil Fitrah, S. Ked

NAMA PASIEN : Ny. Rupsiana

(nama ayah/marga)

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri Page 2

No. Status : 05 57 89

Masuk RS : 21 Maret 2017

Nama : Rupsiana

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : Paria, 01 Juli 1955

Status Perkawinan : Menikah

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Suku Bangsa : Mornene

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Desa Tontonunu, Kabupaten Bombana

Dikirim Oleh : dr. Stella , Sp.M

Dokter yang menangani : dr. Junuda RAF, M.Kes., Sp. KJ

dr. H. Nurdjajadin Aboe Kasim, Sp. S

Diagnosa Sementara : Gangguan Mental Organik

Gejala Utama : Buta Mendadak

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri Page 3

LAPORAN PSIKIATRIK

I. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama dan alasan MRSJ :
Pasien buta mendadak.
2. Riwayat gangguan sekarang
 Keluhan dan gejala
Pasien datang dengan keluhan buta mendadak yang dialami sejak 4
hari yang lalu saat pasien bangun dan hendak akan berwudhu untuk
sholat tubuh. Pasien mengira bahwa terjadi padam lampu namun
ternyata ada kelainan pada penglihatannya. Kemudian pasien datang
berobat ke Rumah Sakit Bombana dan dirujuk ke bagian spesialis mata
Rumah Sakit Bahteramas. Di Rumah Sakit Bahteramas pasien
dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk memeriksa mata pasien dan
ternyata tidak menunjukkan adanya tanda-tanda kelainan. Kemudian
dari dokter mata, pasien dirujuk ke Rumah Sakit Jiwa dan ditangani di
Rumah Sakit Jwa selama beberapa hari dan kembali dirujuk ke Rumah
Sakit Bahteramas bagian syaraf karena hasil CT Scan dari Maxima
mengindikasikan bahwa pasien mengalami Stroke Non Hemorajik.
Selain keluhan di atas apabila pasien diatanya dengan penyakitnya
pasien menjawab dia tidak sakit, namun apabila dokter bertanya
kepada pasien, pasien menjawab dia sakit. Akhir-akhir ini pasien juga
mengalami kelemahan di ekstremitas kiri, apabila diajak bicara kurang
merespon, dan mengalami gangguan ingatan. Keluarga pasien juga
mengatakan bahwa pasien lebih gampang tersinggung, mudah marah
dan jika dilarang untuk melakukan sesuatu seperti jangan terlalu lama
di kamar mandi maka pasien akan menangis. Terdpat halusinasi visual.
Pasien memiliki riwayat penyakit Osteoporosis dan hipertensi sejak 5
tahun yang lalu. Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga tidak ada.

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri Page 4

  Hendaya/disfungsi
- Hendaya sosial :
Ada, sejak sakit pasien menjadi lebih sering di rumah dan jarang
bersosialisasi.
- Hendaya pekerjaan :
Ada, sejak sakit pasien tidak dapat melakukan pekerjaanya sehari-
hari seperti bertani dan berkebun.
- Hendaya waku senggang :
Ada, waktu senggang pasien hanya diisi dengan tidur di kamar.
 Faktor stressor psikososial :
Tidak ada
 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya: Ada, pasien mengalami stroke non hemorajik 4 hari yang
lalu.
3. Riwayat gangguan sebelumnya
1. Riwayat penyakit fisik : Sejak lebih dari 1 tahun
lalu, pasien menderita hipertensi, Diabetes Melitus, Osteoporosis,
Penyakit serebrovaskular (stroke).
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : Tidak ada
3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya : Tidak ada
4. Riwayat kehidupan pribadi:
1. Riwayat prenatal dan perinatal :
Pasien lahir normal, cukup bulan dan ditolong oleh dukun beranak di
Desa Tontonunu Kabupaten Bombana. Selama kehamilan kesehatan
ibu pasien baik, tidak menggunakan alkohol, tidak mengonsumsi obat-
obatan atau merokok. Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam
keluarga.
2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pasien memiliki perkembangan yang sama dengan anak seusianya.
Tidak ada riwayat kejang demam.

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri Page 5

 3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien masuk sekolah dasar pada Usia 6 tahun. Tidak ada masalah
dengan guru ataupun teman-teman sebayanya.
4. Riwayat masa kanak akhir remaja (usia 12-18 tahun)
Setelah tamat SD pasien tidak melanjutkan pendidikannya dan hanya
membantu orang tuanya bertani dan berkebun
5. Riwayat masa dewasa:
a. Riwayat pendidikan :
Pendidikan terakhir pasien yaitu Sekolah Dasar
b. Riwayat pekerjaan : Pasien menghabiskan waktu untuk
bertani, berkebun, dan mengurus rumah tangga tetapi akhir-akhir
ini tidak pernah ke kebun lagi dan menghabiskan waktunya di
rumah.
c. Riwayat pernikahan : pasien menikah dengan suaminya
pada tahun 1978 dan memiliki 3 orang anak perempuan.
d. Riwayat kehidupan sosial :
Sejak muda pasien aktif bersosialisasi dengan tetangga dan kerabat
yang lain dan berinteraksi baik dengan tetangga.
e. Riwayat kehidupan spiritual :
Pasien rutin melaksanakan ibadah shalat.
f. Riwayat forensik :
Pasien tidak pernah terlibat dengan kasus hukum ataupun kriminal.
6. Riwayat kehidupan keluarga :
Pada saat ini pasien tinggal dengan suami, kedua anak perempuannya,
menantu dan cucunya.
7. Riwayat kehidupan sekarang :
Pasien tinggal di Desa Tontonunu sejak tahun 1961memiliki 3 orang
anak perempuan yang kesemuanya sudah berkeluarga. Saat ini pasien
tinggal bersama anak keduanya, menantunya, dan 2 orang cucu dari
anak keduanya.

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri Page 6

 8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :
Pasien terkadang mengatakan bahwa ia tidak sakit.
II. Pemeriksaan status mental (25 Februari 2015 pukul 11.32 wita)
A. Deskripsi umum:
1. Penampilan umum:
Pasien datang ke poli RSJ mengenakan jilbab hitam, sarung batik, dan
baju kaos berwarna coklat. Saat dianamnesis jawaban pasien tidak
nyambung dan susah diajak komunikasi.
2. Kesadaran : Composmentis, berubah.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotorik : Tenang
4. Pembicaraan :
Inkoherensia, pasien menjawab pertanyaan tidak sesuai dengan yang
ditanyakan dan merespon dengan kurang baik lawan bicaranya. Pasien
cenderung tidak aktif berbicara.
5. Sikap terhadap pemeriksa :
Kooperatif karena pasien bisa diwawancarai namun jawaban
pertanyaan-pertanyaan yang diajukan dijawab dengan tidak jelas.
Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati:
1. Mood : Disforik
2. Ekspresi afektif : depresi
3. Keserasian : serasi
4. Empati : dapat dirabarasakan
B. Fungsi intelektual (kognitif):
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : pasien memiliki
tingkat pendidikan dan pengetahuan yang cukup baik.
2. Orientasi
a. Waktu : Terganggu
b. Tempat : Terganggu
c. Orang : Terganggu
3. Daya ingat
a. Panjang : Terganggu

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri Page 7

 b. Sedang : Terganggu
c. Pendek : Terganggu
4. Daya konsentrasi dan perhatian : Kurang baik
5. Pikiran abstrak : Kurang Baik
6. Bakat kreatif : Bertani, berkebun
7. Kemampuan menolong sendiri : Kurang baik
C. Gangguan persepsi
1. Halusinansi : Ada
2. Ilusi : Tidak ada.
3. Depersonalisasi : Tidak ada.
4. Derealisasi : Tidak ada.
D. Proses berfikir:
1. Arus berfikir
a. Produktivitas :
Kurang baik karena pasien menjawab semua pertanyaan namun
jawaban tidak begitu jelas/dimengerti selama proses wawancara.
b. Kontinuitas : baik
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : Ada
E. Pengendalian impuls : baik
F. Daya nilai dan tilikan
1. Norma sosial : baik
2. Uji daya nilai : baik
3. Penilaian realitas : baik
4. Tilikan :
Derajat 2 : Pasien terkadang berpikir bahwa dirinya tidak sakit dan
tidak membutuhkan pengobatan.
G. Taraf yang dapat dipercaya : dapat dipercaya

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri Page 8

III. Pemeriksaan fisik neurologi
A. Status internus
o TD : 130/90 mmHg
o N : 80 kali/menit
o P : 20 kali/menit
o S : 36,5o C
o BB : 35 kg
o TB : 148 cm
o IMT : 15,98 (Underweight)
B. Status neurologis
- GCS : E4M6V5
- Pupil : bulat isokor
- Refleks fisiologis dalam batas normal
- Refleks patologis tidak ada

IV. Ikhtisar penemuan bermakna:

Pasien Ny. R, 61 tahun, Islam, suku Mornene, Ibu Rumah Tangga, dirujuk
ke poli psikiatrik setelah mengeluh buta mendadak selama 4 hari terakhir.
Kemudian pasien datang berobat ke Rumah Sakit Bombana dan dirujuk ke bagian
spesialis mata Rumah Sakit Bahteramas. Pemeriksaan mata tidak ditemukan
kelainan. Kemudian pasien dirujuk ke Rumah Sakit Jiwa dan dokter menyarankan
melakukan CT Scan yang mengindikasikan bahwa pasien menderita Stroke Non
Hemorajik.
Pasien terkadang tidak mengetahui bahwa dirinya akhir-akhir ini pasien
juga mengalami kelemahan di ekstremitas kiri, apabila diajak bicara kurang
merespon, dan mengalami gangguan ingatan. Keluarga pasien juga mengatakan
bahwa pasien lebih gampang tersinggung, mudah marah, terdpat halusinasi visual.
Pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi 1 tahun yang lalu. Riwayat gangguan
jiwa dalam keluarga tidak ada.
Terdapat hendaya pekerjaan, waktu, pekerjaan, dan sosial. Terdapat
gangguan fungsi kognitif, dan proses pikir. Uji daya nilai masih dapat mengambil

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri Page 9

kesimpulan dengan baik, ambivalensi terhadap penyakitnya Status internus dalam
keadaaan normal, hasil CT Scan menunjukkan adanya lesi hipodens pada
temporoparietal kiri.
V. Evaluasi multiaksial
 Aksis I
 Berdasarkan hasil anamnesis ditemukan adanya pola perilaku yang
secara klinik bermakna seperti mudah marah, cepat merasa bosan,.
Terdapat hendaya pekerjaan waktu dan social sehingga kasus ini
digolongkan dalam gangguan jiwa.
 Berdasarkan anamnesis terdapat riwayat stroke iskemik yang dapat
menyebabkan disfungsi otak, sehingga digolongkan dalam
gangguan jiwa organik.
 Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan halusinasi visual dan
fungsi kognitif yang terganggu.
 Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang ditemukan hal ini
dapat digolongkan sebagai Gangguan Mental Organik (F01)
Diagnosa Kerja:
Demensia Vaskular (F01.0)

Diagnosis Diferensial:

1. Demensia Alzheimer (F00.-)

2. Demensia Vaskuler + Alzheimer (F00.2)
 Aksis II
Berdasarkan uraian kehidupan pribadi yang dilakukan pada pasien
didapatkan informasi bahwa pasien ini memilki sifat yang mudah emosi
dan marah. Didapatkan bahwa terdapat ketidakstabilan emosi sehingga
disimpulkan bahwa pasien termasuk dalam gangguan kepribadian
emosional tak stabil.

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri Page 10

  Aksis III
Stroke Iskemik, hipertensi, Diabetes Mellitus tipe II, Osteoporosis,
Malnutrisi
 Aksis IV
Tidak ada
 Aksis V
50-41 : Gejala berat disabilitas berat.
VI. Daftar problem
 Organobiologik :
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga membutuhkan
psikofarmaka
 Psikologik :
Terdapat gangguan dengan suasana perasaan sehingga membutuhkan
psikofarmaka dan psikoterapi
 Sosiologik :
Terdapat hendaya pekerjaan.
VII. Prognosis : Dubia Et bonam
VIII. Rencana terapi
a. Psikofarmaka :
- Donepenazil
- Rivastigmin
- Galantamil
- Takrin
- Memantin
b. Sosioterapi : Perburukan kemampuan mental memiliki makna
psikologis yang signifikan bagi pasien demensia. Klinisi dapat membantu
pasien menemukan cara mengatasi fungsi ego yang defektif, dan
keterbatasan kognitif seperti mencatat, membuat jadwal dan dan
membuat catatan lain untuk problema memori

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri Page 11

IX. Pemeriksaan penunjang
a. Fisik-biologis : Ada, CT Scan

b. Psikometri : tidak ada

X. Diskusi dan pembahasan
Demensia adalah suatu sindroma klinis yang ditandai dengan hilangnya
kemampuan kognitif seperti memori bahasa, pemikiran abstrak, pemikiran
konstruksional dan kemampuan emosi yang cukup berat sehingga
menimbulkan gangguan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.

Probable VaD

Penurunan paling tidak 3 fungsi kognitif

Adanya CVD

Demnsia muncul paling cepat muncul dalam waktu 3 bulan sesudah strok

Possible VaD

Demensia yang diikuti salah satu di bawah ini

Tidak adanya gambaran infark pada imaging

Tidak jelas dijumpai adanya hubungan demensia dengan strok

Definitif

Terdapat histoplatologis infark dan adanya gangguan kognitf emosi

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri Page 12

Anamnesis dan Follw up

1. 21 Maret 2017:
Keadaan umum pasien baik. Pasien mengatakan masih bersemangat untuk
menulis. Pasien mengatakan bahunya masih sering sakit. Jika minum obat,
pasien merasa mengantuk.
TD : 130/90 mmHg
N : 80 x/menit
P : 20x/menit
S : 36,5 oC
2. 23 Maret 2017:
Keadaan umum baik. Pasien dalam keadaan tidur status internus dan
gejala sudah membaik

XI. Dialog Tunggu sebentar saya ganti

DM :Halo Assalamualaikum, Pak
Nasir
P :Waalaikumsalam dek. Oh,
siapa lagi namanya?
DM : Perkenalkan saya dokter
muda Aidil Pak.. Mohon
maaf mengganggu saya akan
Tanya-tanya sedikit mengenai
ksehatannya Ibu Rupsian pak
tidak apa-apa pak?
P: : Tidak apa-apa. Waktu itu
saya lupa hubungi lagi.
Untung kamu SMS lagi.
Silakan duduk.
DM : Iye, terimakasih. Tidak
sedang sibuk ki ini, pak?
P : Tidak, sudah selesai beres-
beres ini. Barusan juga saya
seminggu ini punya
kasempatan lihat-lihat di
depan (pekarangan. Red).
baju dulu.
DM Baik, pak.
Percakapan di ruang tamu
P : Salah saya tidak kabari lagi
di nomornya adek. Jadi apa
yang bisa saya bantu ini?
DM: Iya, Pak. Saya mau tanya
bagaimana keadaannya Ibu
sekarang pak?
P : Alhamdulillah, baikan dek.
DM : Ooo...yang penting minum
obatnya tetap lanjut, Pak.
P : Iya, mungkin besok sudah
dipersilakan pulnag sama dr.
Jaya. Kemarin kan katanya
sudah boleh tapi tunggu
onstruksinya dr. Jaya
DM :Iya, pak. Mungkin
bapak bisa ceritakan
pertamanya waktu itu dirujuk
dari dokter matakarena apa?

Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri Page 13

P : Iya, jadi begini. Saya kan
dulu dlu ibu pertama dia rasa-
rasa sakit tulang sudah lama
mi sama hipertensi. Terus 4
hari yang lalu ini pas mau
sholat subuh tiba-tiba gelap
penglihatannya akhirnya kita
bawa ke RS Bombana dan
dirujuk ke RSU Bahteramas
tapi tidak ada kelainan,
akhirnya di rujuk ke RS Jiwa
DM : Ooh, jadi begitu pak ya. Jadi
apa mi biasa ibu kerja
sekarang
P : tidak ada mi dek dulu waktu
dia sehat dia kalo sehari-hari
itu dia pergi berkebun
DM : Sekarang bagaimana pak?
P : sekarang tidak bisa mi dek
karena lagi sakit to jadi dia di
rumah saja tidur dan kalo
mau pergi-pergi harus
dibantu karena takutnya ada
apa-apa
DM : Kalau anak-anak nya?
P : Kalau mereka ada ji dek
drmh bantu urus ibu
DM : Kalau akhir-akhir ini kita
liat bagi ibu ta, cepat marah,
mudah tersinggung, cepat
bosan atau bagaimana pak?
P : Iya, biasa dek begitu kadang
juga menangis kalo dilarang
lama di kamar mandi. Cepat
jengkel juga dek
DM : Kalau rasa putus asa? Ada
pak?
Laporan Kasus Besar. Kepaniteraan Klinik Psikiatri
P :Kalau itu tidak ada jy. Hanya
emosi nya ini dek sama
ingatannya terganggu ki
DM : O, iya pak. Sering ka
lupa=lupa ibu ta?
P :kalau biasa itu dok dia mau
makan katanya knp dia ndk
diaksi makanan padahal baru-
baru makan tadi.
DM : Oo.... Begiti ya pak, kalau
ingatan jangka panjangnya
terganggu tidak pak?
P : iye terganggu juga biasa ada
keluarga dating tapi dia tidak
kenal mi jadi harus
diingatkan
DM :Bgitu pak dih, yang penting
kita rajin-rajin control ibu ta
terus minum obatnya jaga
pola makannya juga pak.
P :Iye dok
DM :terimakasih, ini pak. Sudah
membantu saya pak
wassalamualikum
P : Waalaikumsalaam.
Page 14