FORMAT DISCHARGE PLANNING ( PULANG /PINDAH RUANGAN )

TD: N: S: RR:

Cara pulang: Berjalan / kursi roda / brangkar

A

Nama pasien………………………..
L/P,Masuk RS Pada tanggal………………..jam……….
dengan diagnose medis………………………………………………..,
telah diberikan tindakan keperawatan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan
di…………………………/ kunjungan rutin ke…………….………………
Mulai tanggal…………………..
Terapi obat yang diberikan……………………………………………………………
Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan…………………………………..
Anjuran………………………………………..
Keterangan…………………………..
Blitar…………………….,20