Sarana pelayanan Tablet................... Tanggal berlaku ................................. Departemen SEKSI ................................... pengawasan mutu ......................... Disusun oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh Mengetahui no. ............................ ................................. ................................ .................................. Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Bentuk sediaan Pemerian Bahan aktif obat tiap tablet Rujukan Karakteristik fisis/kimiawi Spesifikasi lain Spesifikasi kemasan dan penandaan Penyimpanan Masa simpan