LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA

A. PENGERTIAN
Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb)
atau sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah merah
dalam membawa oksigen (Badan POM, 2011)
Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar hemoglobin
(Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika kadar
hemoglobin kurang dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka pria tersebut
dikatakan anemia. Demikian pula pada wanita, wanita yang memiliki kadar hemoglobin
kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang dari 37%, maka wanita itu dikatakan anemia. Anemia
bukan merupakan penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau
akibat gangguan fungsi tubuh. Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan
jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan.
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di
bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat. Anemia adalah gejala dari kondisi yang
mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi
yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas
pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya.
(Marilyn E, Doenges, Jakarta, 2002)
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi
hemoglobin turun dibawah normal.(Wong, 2003)

B. KLASIFIKASI ANEMIA
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:
1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh
defek produksi sel darah merah, meliputi:
a. Anemia aplastik
Penyebab:
- agen neoplastik/sitoplastik
- terapi radiasi
- antibiotic tertentu
- obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
- benzene
- infeksi virus (khususnya hepatitis)
↓
Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang
Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)
Hambatan humoral/seluler
↓
Gangguan sel induk di sumsum tulang
↓
Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai
↓
Pansitopenia
↓
Anemia aplastik
Gejala-gejala:
- Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)
- Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna, perdarahan
saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.
- Morfologis: anemia normositik normokromik

b. Anemia pada penyakit ginjal

Gejala-gejala:
- Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
- Hematokrit turun 20-30%
- Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi
eritopoitin

c. Anemia pada penyakit kronis

 Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis
normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang normal).
Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan
berbagai keganasan

d. Anemia defisiensi besi

Penyebab:
- Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi
- Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
- Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus,
hemoroid, dll.)
↓
gangguan eritropoesis
↓
Absorbsi besi dari usus kurang
↓
sel darah merah sedikit (jumlah kurang)
sel darah merah miskin hemoglobin
↓
Anemia defisiensi besi
Gejala-gejalanya:
- Atropi papilla lidah
- Lidah pucat, merah, meradang
- Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
- Morfologi: anemia mikrositik hipokromik

e. Anemia megaloblastik
Penyebab:
- Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
- Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor
 - Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing pita,
makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.
↓
Sintesis DNA terganggu
↓
Gangguan maturasi inti sel darah merah
↓
Megaloblas (eritroblas yang besar)
↓
Eritrosit immatur dan hipofungsi

2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh
destruksi sel darah merah:
- Pengaruh obat-obatan tertentu
- Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik
- Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
- Proses autoimun
- Reaksi transfusi
- Malaria
↓
Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit
↓
Antigesn pada eritrosit berubah
↓
Dianggap benda asing oleh tubuh
↓
sel darah merah dihancurkan oleh limposit
↓
Anemia hemolisis
ETIOLOGI:
1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
2. Perdarahan
3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid,
piridoksin, vitamin C dan copper

Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:

1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat,
vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena
anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak
memiliki cukup persediaan zat besi.
3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat besi
dan vitamin untuk pertumbuhannya.
4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di saluran
pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan anemia.
5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung
(aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam
penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll).
6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat
menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.
7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada
kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan
anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah.
8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau
disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.
D. PATOFISIOLOGI
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau
kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya
berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi
tumor atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui
perdarahan atau hemolisis (destruksi).
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam
system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah
bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah
(hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤
1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan
hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). Apabila
konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk
hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus
ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria).
Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh
penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya
dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi
sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat
dalam biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.

Anemia
↓
viskositas darah menurun
↓
resistensi aliran darah perifer
↓
penurunan transport O2 ke jaringan
↓
hipoksia, pucat, lemah
 ↓
beban jantung meningkat
↓
kerja jantung meningkat
↓
payah jantung
 8

PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2002)

Pathway Anemia

TANDA DAN GEJALA

 9

1. Lemah, letih, lesu dan lelah

2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat.
Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi
4. Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada)
5. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)
6. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya
oksigenasi pada SSP
7. Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)

KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL

Komplikasi umum akibat anemia adalah:
1. gagal jantung,
2. kejang.
3. Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )
4. Daya konsentrasi menurun
5. Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun

PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG

1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe,
pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu
perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial.
2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum
3. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta sumber
kehilangan darah kronis.

PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang:
1. Anemia aplastik:
- Transplantasi sumsum tulang
- Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)
2. Anemia pada penyakit ginjal
- Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat
 10

- Ketersediaan eritropoetin rekombinan

3. Anemia pada penyakit kronis

Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan
untuk aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi
sumsum tulang dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.

4. Anemia pada defisiensi besi

- Dicari penyebab defisiensi besi
- Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat ferosus.

5. Anemia megaloblastik
- Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi
disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan
vitamin B12 dengan injeksi IM.
- Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama
hidup pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat
dikoreksi.
- Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1
mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.
 11

FORMAT PENGKAJIAN
ASKEP I
Nama Mahasiswa : Yuni Sariati Tempat Praktik : RSUD BARI (PDL-L)
NIM : Po.71.20.1.17.079 Tgl.Pengkajian : 17/02/2019
I. Identitas Klien
Nama (inisial) : Tn. S Tgl MRS : 13-02-2019
TTL,umur : 22/07/1959 (65th) Sumber Informasi : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Perempuan √ Laki-laki
Alamat : Tepi sei kedukan No.1810 RT.046 RW 13 3-4 Ulu/seberang
ulu I
Status Perkawinan : √ Kawin Janda Duda Belum Kawin
Agama : Budha
Suku : Melayu
Pendidikan : SD SMP √ SMA PT
Pekerjaan : PNS ABRI/POLRI Buruh √ Tidak Bekerja

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi segera (orang tua/wali/suami/istri/dll)

Nama : Tini
Pendidikan : √ SD SMP SMA PT
Pekerjaan : PNS ABRI/POLRI Pensiunan
√ Wiraswasta Tani Buruh
Alamat : Tepi sei kedukan No.1810 RT.046 RW 13 3-4 Ulu/seberang
ulu I

II. Status Kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan/ : Badan lemas sejak 1 minggu & Nafsu makan menurun.
Keluhan utama
2. Faktor pencetus : Merokok hebat
3. Lamanya : 5 tahun
4. Timbulnya keluhan : √ Bertahap Mendadak
 12

5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Sendiri :
Orang lain : Keluarga (Istri)
6. Diagnosa Medis : DLI+TDBD+Anemia Sedang
7. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Denyut Nadi : 90 x/m
Pernapasan : 21 x/m
Suhu Tubuh : 36,2 ℃
III. Riwayat Kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami

Kanan-kanan : pernah usia 8 tahun

Kecelakaan :-
Pernah dirawat : Penyakit : - waktu/lama : - /
Operasi :-
2. Alergi :-

3. Imunisasi :-

4. Kebiasaan : √ Merokok Kopi Alkohol

5. Obat-obatan

Sendiri : Jenis : - , lamanya :

Orang lain : Jenis : - , lamanya :
6. Pola Nutrisi

Frekuensi makan : 3x/hari

Berat Badan (BB) : 50 kg
Tinggi Badan (TB) : 160 cm
Jenis Makanan : Nasi + laok Paok + sayuran
Nafsu makan : Baik
Sedang, alasan; mual/muntah/sariawan
 13

√ kurang, alasan; mual/muntah/sariawan

Perubahan BB 3 bulan terakhir : Tetap
Bertambah kg
√ Berkurang 5 kg
7. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 2 x/hari pengg.pencahar : Ya √ Tidak
Waktu : √ Pag i √ Sore Malam
Warna : √ Kuning Hitam Abu-Abu Normal
Konsistensi : Keras √ Lunak Lembek Cair

b. Buang Air Kecil

Frekuensi : 5 x/hari
Warna : √ Kuning/jernih Coklat Coklat Tua Putih
Merah lain-lain, sebutkan ....
8. Pola tidur dan istirahat

a. Waktu tidur (jam) :22.00 WIB

b. Lama tidur (jam) : 3 Jam
c. Kebiasaan pengantar tidur : Dipaksa/di ocehkan oleh seorang istri

d. Kesulitan dalam hal tidur : Menjelang tidur

√ Sering/mudah terbangun
Merasa tidak puas setelah bangu tidur

9. Pola aktivitas dan latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan : Klien tidak bekerja
b. Olahraga : Klien malas untuk beraktivitas/olahraga
c. Kegiatan dalam waktu luang : Jenis, sebutkan - frekuensi : -
d. Kesulitan/keluhan dalam hal : √ Pergerakan tubuh
Bersolek
Berhajat
Sesak napas setelah mengadakan aktifitas
 14

Mudah merasa kelelahan

10. Pola Bekerja
a. Jenis pekerjaan : PNS ABRI/POLRI Pensiunan
Wiraswata Tani Buruh
√ Belum kerja
b. Jumlah jam kerja : - jam/24jam
c. Jadwal kerja : Reguler Shift √ Tidak bekerja
d. Lain- lain, sebutkan :-

IV. Riwayat Keluarga

Genogram

Keterangan: Laki- laki

Perempuan

Meninggal

Pasien

V. AspekPsikososia
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Kacamata
Alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami : √ Sering pusing
√ Menurunnya sensitifitas terhadap sakit
Menurunnya sensitifitas terhadap panas/
dingin
 15

Membaca/ menulis
2. Persepsi Diri
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini : ingin cepat pulang
b. Harapan setelah menjalani perawatan : bisa berjalan dengan seperti biasanya.
c. Perubahan yang dirasa setelah sakit : kondisi sudah membaik
3. Suasana hati : baik
4. Hubungan/ komunikasi Bahasa utama : bahasa indonesia
Bahasa daerah : bahasa palembang
a. Bicara : Jelas Relevan
Mampu mengekspresikan

√ Mampu mengerti orang lain

b. Tempat tinggal: √ Sendiri
Bersama orang lain, yaitu
c. Kehidupan keluarga : Adat istiadat yang dianut : -
Pembuatan keputusan dalam keluarga : Kepala keluarga

Pola komunikasi : baik

Keuangan : √ Memadai Kurang

5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : √ Sendiri
Dibantu orang lain, sebutkan
b. Yang disukai tentang diri sendiri : suka di dalam kamar
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : ingin menjadikan kepribadian
yang lebih baik
d. Yang dilakukan jika stress : Pemecahan masalah
Makan
√ Tidur
Makan obat
e. Yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : melakukan observasi
terhadap perawatan dirinya.
 16

6. Sistem Nilai - Kepercayaan

a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan : √ Ya
Tidak
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi),
sebutkan sembayang
d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit,
sebutkan tidak melakukan kegiatan apapun.

VI. PengkajianFisik
1. Kepala : Bentuk : Normocephal
Keluhan yang berhubungan : √ Pusing
Sakit kepala
2. Mata : Ukuran pupi : 2 mm √ Isokor Unisokor
Reaksi terhadap cahaya : langsung
Bentuk : sipit
Konjungtila : pucat
Fungsi penglihatan : √ Baik Kabur
3. Hidung : Reaksi alergi :-
Cara mengatasinya :-
Pernah mengalami flu : pernah
Bagaimana frekuensi per tahun : 2-3x
Perdarahan : -

4. Mulut dan gigi : Gigi : Normal, Tidak lengkap

Kesulitan/ gg.berbicara : iya
Kesulitan menelan : iya
Pemeriksaan gigi terakhir : tidak ada
5. Pernapasan : Suara napas : Wheezing Ronchibasah
Ronchikering √ Bebas
Frekuensi : 24 x/m
Pola napas : Normal
Batuk : √ Ya Tidak
Dispnea: Ya √ Tidak
 17

Nyeri : √ Ya Tidak
Kemampuan melakukan aktifitas : pasien tidak mampu
melakukan aktivitas.
Batuk darah : Ya √ Tidak
Sianosis : iya

6. Kardiovaskuler dan Sirkulasi : Nadi perifer : 90 x/menit

Capillary Refill (CR) : < 2
Distensi vena jugularis : Normal
Suara jantung : Normal
Irama jantung (monitor) : Normal
Nyeri : - Edema :-
Palpitasi :- Baal : -
Perubahanwarna (kulit, kuku, bibir) : Normal
Clubbing : -
Keadaan ekstrimitas : Akral teraba hangat
7. Nutrisi: Jenis diet : BB (Bubur Biasa)
Napsu makan : Baik √ Kurang
Rasa mual : Ya √ Tidak
Muntah : Ya √ Tidak
Intake: cairan, jenis :RL jumlah : 500 cc
8. Eliminas
Buang Air Besar: Penggunaan laxantif: Ya √ Tidak
Colostomy : -
Ileostomy : -
Konstipasi : -
Diare : -
Buang Air Kecil: Inkontinensia: Ya √ Tidak
Infeksi : -
Hamaturia : √ Ya Tidak
Kateter: Ya, sebutkan √ Tidak
Urin – Output : 700 cc
9. Reproduksi : Kehamilan :-
Buah dada : Normal
 18

Perdarahan :-
Pemeriksaan pap smear terakhir :-
Hasil :-
Keputihan :-
Pemeriksaan Payudara Sendiri (Sadari) : -
Prostat : -
Penggunaan Kateter : -
10. Persarafan : Tingkat Kesadaran : CM GCS : 15 E;4, V;5 M;6
Orientasi : baik
Riwayat epilepsi / kejang / parkison : -
Refleks : langsung (+)
Kekuatan menggenggam : Sedang
Pergerakan ekstrimitas : sedang
11. Pernapasan : Nyeri : iya pada daerah ulu hati
Kekakuan : -
Pola latihan gerak : -
12. Kulit : Warna : Normal
Integritas : sedang
Turgor : baik

VII. Data Laboratorium

JENIS HASIL TANGGAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 7,0 g/dL 13/02/2019
Eritrosit 2.3 10*6/uL
Leukosit 3,1 10*3/uL
Trombosit 78 10*3/uL
Hematokrit 20 %
Hitung Jenis
Basofil 0 %

Eosinofil 1 %
 19

Batang 2 %

Segmen 51 %

Limfosit 40 %

Monosit 6 %
KIMIA DARAH

Glukosa Darah sewaktu 73 mg/dL

IX. Pengobatan

OBAT DOSIS TANGGAL

Inj. Cefriaxone vial 2x1
Inj. Omz vial 1x1
Sucralfat syr 3x1
PCT 3x500 3x1
Nomdox 1x1
Nebu Nacl 5 cc/8jam 5 cc/8jam
Nebu pulmicort + Nacl 2 cc/12
2 cc/12 jam
jam

VIII. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan gambaran darah tepi

Eritrosit : Hyphocrome Microcytair Anisositosis, Poikilositosis (tidak
ditemukan sel muda)
Leukosit : Jumlah sel menurun tidak ditemukan sel muda
Trombosit : Jumlah sel menurun tidak ditemukan bentuk abdomen
Kesan : pancitopenia
 20

XI. Persepsi Klien terhadap Penyakitnya

Keluarga pasien mengatakan pasien masih terlihat tenang dan tidak menjadikan penyakitnya sebagai
beban untuk hidupnya.

XII. Kesan perawat terhadap klien

Perawat akan memberikan kesan bermakna dan membawa dampak positif bagi kesembuhan pasien.

XIII. Kesimpulan
D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. I Nama Mahasiswa : Since

No. RM : 05 19 02 Nim 14401201700027 3

Ruang Rawat : Asoka

Tabel. 3.3 Rencana Tindakan Keperawatan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nursing Outcome Classification
O Nursing Intervention Classification (NIC)
(NOC)
1 Nyeri akut berhubungan dengan Agen Setelah dilakukan tindakan 18. Lakukan pengkajian nyeri secara
.
injuri, ditandai dengan : keperawatan selama 3x24 jam komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,

Ds : diharapkan pain level, pain durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

- Klien mengatakan nyeri ulu hati control, comfort level, dengan 19. Observasi reaksi nonverbal

- Klien mengatakan nyeri kriteria hasil: dari ketidaknyamanan

seperti ditusuk-tusuk dan hilang 1. Keadaan umum baik 20. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

timbul 2. Mampu mengontrol nyeri mengetahui pengalaman nyeri pasien

- Klien mengatakan nyeri terjadi 3. Skala nyeri ringan (0-3) 21. Kontrol lingkungan yang dapat
pada mempengaruhi

lambung (kuadran kiri atas)

58
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
N DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nursing Outcome Classification
O Nursing Intervention Classification (NIC)
(NOC)
Do : nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan

- Keadaan umum lemah kebisingan

- Klien nampak meringis 22. Ajarkan tentang teknik non farmakologi

- Skala nyeri 5 (sedang) 23. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

- TTV : TD : 110/70 mmHg, nadi 24. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

:
25. Tingkatkan istirahat
0
84 kali/menit, pernapasan : 20 kali/menit, suhu : 36,2 C
26. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan

dan tindakan nyeri tidak berhasil

2 Defisiensi Pengetahuan berhubungan Setelah dilakukan 15. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
. dengan tindakan
keterbatasan kognitif dan keperawatan selama 3x24 pasien tentang proses penyakit yang spesifik
kurangnya jam
16. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
keinginan untuk mencari informasi, diharapkan Kowlwdge :
ditandai disease
bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
dengan : process, Kowledge : health
Behavior dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Ds : Kriteria Hasil :
− Klien mengatakan tidak paham
tentang 4. Pasien dan
keluarga

59
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
N DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nursing Outcome Classification
O Nursing Intervention Classification (NIC)
(NOC)
penyakit penyakitnya saat ini menyatakan 17. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa

− Klien mengatakan tidak mengerti cara pemaha muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
pengobatan yang diberikan untuk man tentang penyakit, kondisi, 18. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
penyembuhan penyakitnya
prognosis dan program tepat
− Klien mengatakan berharap bias cepat
pengobatan 19. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna
sembuh dan bisa beraktivitas seperti
5. Pasien dan keluarga mampu cara yang tepat
biasanya
melaksanakan prosedur yang 20. Sediakan informasi pada pasien tentang
Do :
dijelaskan secara benar kondisi, dengan cara yang tepat
- Keadaan umum lemah
21. Hindari harapan yang kosong
- Klien nampak gelisah
22. Sediakan bagi keluarga informasi
- Klien selalu bertanya tentang
kondisinya
tentang kemajuan pasien dengan cara yang
- Klien terilhat bingung
tepat

23. Diskusikan perubahan gaya hidup yang

mungkin

diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa

60
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
N DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nursing Outcome Classification
O Nursing Intervention Classification (NIC)
(NOC)
yang akan datang dan atau proses pengontrolan

penyakit

24. Rujuk pasien pada grup atau agensi di

komunitas

lokal, dengan cara yang tepat

61
A. Inplementasi dan Evaluasi Keperawatan

Nama pasien : Tn. I Nama Mahasiswa : Since

No. RM : 05 19 02 Nim 14401201700027 3

Ruang Rawat : Asoka

Tabel. 3.4 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

HARI, HARI,
DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) PAR
TANG IMPLEMENTASI PAR TANGG
KEPERAWA AF AF
GAL AL DAN
TAN CI
DAN JAM

JAM
1. 7/7/2018 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 8/7/2018 S:

09.00 komprehensif termasuk lokasi, 09.00 Klien mengatakan nyeri

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas mulai berkurang

dan faktor presipitasi Klien mengatakan

Hasil : nyerinya hilang timbul

Skala nyeri 5 (sedang), Sifat keluhan : perlahan berkurang

Terus menerus dan hilang

timbul, Lokasi penyebaran :

pada abdomen kiri

62
 HARI, HARI,
DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) PAR
TANG IMPLEMENTASI PAR TANGG
KEPERAWA AF AF
GAL AL
TAN CI
DAN DAN
JAM JAM
atas O:

2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari Keadaan umum baik

ketidaknyamanan Klien Nampak tenang

Hasil : Palpasi nyeri abdomen

Klien Nampak meringis Skala nyeri 4 (sedang)

3. Menggunakan teknik komunikasi TTV : TD : 110/70

mmHg,
terapeutik untuk
nadi : 84
kali/menit,
mengetahui pengalaman nyeri pasien
pernapasan : 20
Hasil :
kali/menit, suhu : 370C
Komunikasi terapeutik terbina

dan kooperatif

4. Kontrol lingkungan yang

dapat A: masalah
teratasi
mempengaruhi nyeri seperti
sebagian
suhu
63
 HARI, HARI,
DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) PAR
TANG IMPLEMENTASI PAR TANGG
KEPERAWA AF AF
GAL AL
TAN CI
DAN DAN
JAM JAM
ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Hasil: P: 1 2 5 6
, , ,
Klien di temani 2 orang keluarganya intervensi

5. Mengajarkan tentang teknik dilanjutkan

non farmakologi

Hasil :

Teknik relaksali nafas dalam

6. Memberikan analgetik

untuk mengurangi nyeri

Hasil :

injeksi ranitidine 1 ampul/8 jam/IV,

injeksi ketorolac 1 ampul/12 jam/IV

7. Mengevaluasi keefektifan kontrol

nyeri

64
 HARI, HARI,
DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) PAR
TANG IMPLEMENTASI PAR TANGG
KEPERAWA AF AF
GAL AL
TAN CI
DAN DAN
JAM JAM
Hasil :

Masih proses reaksi mengurangi nyeri dari

obat yang di berikan dan teknik nafas

dalam yang di ajarkan

8. Tingkatkan istirahat Hasil :

Klien mendengarkan instruksi yang di

berikan

9. Kolaborasikan dengan dokter jika

ada

keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

2. 7/7/2018 1. Berikan penilaian tentang 8/7/2018 S:

09.00 tingkat pengetahuan pasien 09.00 Klien mengatakan

mengerti
tentang proses penyakit
65
 HARI, HARI,
DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) PAR
TANG IMPLEMENTASI PAR TANGG
KEPERAWA AF AF
GAL AL
TAN CI
DAN DAN
JAM JAM
yang spesifik Hasil: sedikit tentang
penyakitnya
Klien tidak paham tentang penyakitnya saat
Klien mengatakan
ini berharap
ingin cepat sembuh dan
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bisa
bagaimana hal ini berhubungan dengan pulang
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

Hasil :

HE tentang Gastritis
O:
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
Keadaan umum baik
muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
Klien terlihat tenang
Hasil :
Klien kooperatif
dalam
komunikasi

Klien dapat
menyebutkan
tetang proses penyakitnya
66
 HARI, HARI,
DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) PAR
TANG IMPLEMENTASI PAR TANGG
KEPERAWA AF AF
GAL AL
TAN CI
DAN DAN
JAM JAM
HE tentang Gastritis yang telah di
berikan
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara
pendidikan kesehatan
yang tepat

Hasil :

HE tentang Gastritis
A: masalah teratasi
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, sebagian
dengan cara yang tepat

Hasil : P: intervensi dilanjutkan

Klien mengatakan saat telat makan akan

merasakan nyeri pada abdomen

6. Sediakan informasi pada pasien tentang

kondisi, dengan cara yang tepat

Hasil :

HE

67
 HARI, HARI,
DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) PAR
TANG IMPLEMENTASI PAR TANGG
KEPERAWA AF AF
GAL AL
TAN CI
DAN DAN
JAM JAM
7. Hindari harapan yang kosong Hasil :

Pemberian informasi yang tepat dan mudah di

pahami klien

8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang

kemajuan pasien dengan cara yang tepat Hasil

Menginformasikan perkembangan

klien pada keluarga

9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang

mungkin diperlukan untuk mencegah

komplikasi di masa yang akan datang dan atau

proses pengontrolan penyakit

Hasil :

68
 HARI, HARI,
DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) PAR
TANG IMPLEMENTASI PAR TANGG
KEPERAWA AF AF
GAL AL
TAN CI
DAN DAN
JAM JAM
HE tentang proses penyakit dan upanya

pencegahan penyakit

10. Rujuk pasien pada grup atau agensi di

komunitas lokal, dengan cara yang tepat

1. 8/7/2018 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 9/7/2018 S:

09.00 komprehensif termasuk lokasi, 09.00 Klien mengatakan

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas tidak merasakan

dan faktor presipitasi lagi

Hasil :

Skala nyeri 5 (sedang), Sifat keluhan :

O:
Terus menerus dan hilang timbul, Lokasi
Keadaan umum baik Klien
penyebaran : pada abdomen kiri
Nampak tenang
atas
TTV : TD : 110/70
mmHg,

69
 HARI, HARI,
DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) PAR
TANG IMPLEMENTASI PAR TANGG
KEPERAWA AF AF
GAL AL
TAN CI
DAN DAN
JAM JAM
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari nadi : 80
kali/menit,
ketidaknyamanan
pernapasan : 20
Hasil :
kali/menit, suhu : 36,50C
Klien mulai dapat mengontrol ekspresi

saat merasakan nyeri

A: masalah
teratasi
3. Mengajarkan tentang teknik
sebagian
non farmakologi

Hasil :

Klien mendemonstrasikan
P: intervensi di
teknik relaksali nafas dalam pertahankan

4. Memberikan analgetik

untuk mengurangi nyeri

Hasil :
70
 HARI, HARI,
DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) PAR
TANG IMPLEMENTASI PAR TANGG
KEPERAWA AF AF
GAL AL
TAN CI
DAN DAN
JAM JAM
injeksi ranitidine 1 ampul/8 jam/IV,

injeksi ketorolac 1 ampul/12 jam/IV

2. 8/7/2018 1. Berikan penilaian tentang tingkat 9/7/2018 S:

09.00 pengetahuan pasien tentang proses 09.00 Klien mengatakan

sudah
penyakit yang spesifik
paham dan mengerti
tentang
Hasil :
penyakitnya
Klien mengerti dan paham

tentang penyakit serta

kondisinya saat ini

2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan

O:
bagaimana hal ini berhubungan dengan
Keadaan umum baik
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Klien Nampak tenang
Hasil :
Tidak gelisah
71
 HARI, HARI,
DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) PAR
TANG IMPLEMENTASI PAR TANGG
KEPERAWA AF AF
GAL AL
TAN CI
DAN DAN
JAM JAM
HE Gastritis

3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa

muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat A:

Hasil :
Masalah teratasi
HE Gastritis

4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara

P:
yang tepat
Intervensi di pertahankan
Hasil :

HE Gastritis

5. Identifikasi kemungkinan penyebab,

dengan cara yang tepat

Hasil :

Saat telat makan klien akan merasakan nyeri

72
 HARI, HARI,
DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) PAR
TANG IMPLEMENTASI PAR TANGG
KEPERAWA AF AF
GAL AL
TAN CI
DAN DAN
JAM JAM
pada abdomen

6. Sediakan informasi pada pasien tentang

kondisi, dengan cara yang tepat

Hasil :

HE

7. Hindari harapan yang kosong Hasil :

Pemberian informasi yang tepat dan mudah di

pahami klien

8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang

kemajuan pasien dengan cara yang tepat Hasil

Menginformasikan perkembangan
klien

pada keluarga

73
 HARI, HARI,
DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) PAR
TANG IMPLEMENTASI PAR TANGG
KEPERAWA AF AF
GAL AL
TAN CI
DAN DAN
JAM JAM
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang

mungkin diperlukan untuk mencegah

komplikasi di masa yang akan datang dan atau

proses pengontrolan penyakit

Hasil :

HE tentang proses penyakit dan upanya

pencegahan penyakit

10. Rujuk pasien pada grup atau agensi di

komunitas lokal, dengan cara yang tepat

74
 BAB IV PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membandingkan dan menganalisa antar teori dengan kasus

yang telah dibahas pada bab III mengenai Asuhan Keperawatan Pada Tn. dengan

Kasus Gangguan Sistem Pencernaan: Gastritis di Ruang Asoka RSUD Konawe

Selatan

Adapun yang akan dibahas dalam bab ini meliputi kesamaan, kesenjangan antara teori

dan kasus yang ditemukan pada klien Tn. I terjadinya penyakit hingga memunculkan

diagnosa keperawatan pada pasien Gastritis Asuhan keperawatan yang dilakukan

selama 3 (tiga) hari yaitu terhitung mulai tanggal 7 juli 2018 – 9 juli 2018.

Prinsip dari pembahasan ini dengan memfokuskan kebutuhan dasar manusia di dalam

asuhan keperawatan. Ruang lingkup pembahasan ini meliputi pengkajian, diagnosa

keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.

A. Pengkajian

Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang bertujuan untuk

menentukan status kesehatan dan fungsional klien pada saat ini dan waktu

sebelumnya, serta untuk menentukan pola respon klien saat ini dan waktu sebelumnya

(Potter dan Perry, 2009). Dari pengkajian Tn. I ditemukan hasil yaitu keluhan utama

Klien mengatakan nyeri abdomen bagian kiri atas. Dengan riwayat keluhan utama

Klien mengatakan sudah merasakan nyeri abdomen sejak satu hari yang lalu sebelum

di rawat di RSUD Konawe Selatan yaitu klien mengatakan nyeri terjadi saat telat

makan dan yang pedis,

75
 76

nyeri seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul, pada daerah perut kiri atas, dengan

skala nyeri 5 (sedang), klien mengatakan tidak paham penyakit apa yeng di deritanya

saat ini. Upaya yang dilakukan klien untuk mengurangi rasa nyeri mengurangi

bergerak dan minum air, namun hanya berefek sementara saja. Dari hasil

pemeriksaan dokter, Tn. I di diagnosa gastritis.

Disamping itu, ditemukan juga pada data psikologis klien mengatakan tidak paham

tentang penyakit penyakitnya saat ini, klien terilhat bingung dan gelisah serta selalu

bertanya tentang kondisinya. Klien mengatakan tidak mengerti cara pengobatan yang

diberikan untuk penyembuhan penyakitnya dan klien mengatakan berharap bias cepat

sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasanya. Hal ini tidaak ada kesenjangan yang

didapatkan oleh penulis antara data yang didapatkan melalui hasil pengkajian dengan

teori tentang gejala dan tanda pada klien dengan gastritis akut. dikarenakan dalam

setiap perjalanan penyakit akan berdampak pada fisik maupun psikologis klien.

Tanda dan gejala gastritis akut pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan abdomen

yang tidak jelas seperti mual, muntah dan anoreksia sehingga menyebabkan

pemenuhan kebutuhan nutrisi harian berkurang, intake nutrisi tidak adekuat,

kehilangan cairan dan elektrolit. Pada beberapa orang didapat keluhan yang lebih

berat seperti nyeri epigastrium, muntah, perdarahan dan hematemesis yang

menimbulkan manifestasi kecemasan secara individu (Muttaqin, 2011).

Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda-tanda vital dan head to toe.

Pemeriksaan fisik head to toe yaitu menggunakan tekhnik inspeksi

76
 77

(menggunakan indra penglihatan) memerlukan bantuan pencahayaan yang baik dan

pengamatan yang teliti. Palpasi menggunakan serabut saraf sensoris di permukaan

tangan untuk mengetahui kelembaban, suhu, tekstur, adanya masa dan penonjolan,

lokasi dan ukuran organ serta pembengkakan. Perkusi, pemeriksaan ini menggunakan

prinsip vibrasi dan getaran udara dilakukan dengan mengetuk permukaan tubuh

dengan tangan pemeriksa. Auskultasi, menggunakan indra pendengaran bisa

menggunakan alat bantu stetoskop ataupun tidak (Debora, 2011). Dari hasil

pengkajian yang didapatkan penulis saat dilakukan pemeriksaan fisik keadaan umum

Tn. I Keadaan umum lemah Tingkat kesadaran composmentis, TTV : TD 100/70

mmHg, N 88x/menit, S 37ºC, P 20x/menit, Berat badan 55 kg dan tinggi badan 157

cm.

Pemeriksaan body system: Pernafasan (B1: Breathing) Klien mengatakan tidak ada

keluahan pada pernafasan. Cardiovaskuler (B2: Bleeding) Tidak ada nyeri tekan ictus

cordis teraba jelas tiga jari dibawah putting susu. Perkusi dada redup. Suara jantung :

normal S1 dan S2 tunggal regular. Klien mengatakan tidak ada keluahan pada

jantung. Persyarafan (B3: Brain) Glasgow Coma Scale (GCS) 15 (E : 4, V : 5, M : 6),

Klien nampak meringis, fungsi pendengaran normal, fungsi penciuman normal,

fungsi pengecapan normal, fungsi penglihatan normal. Perkemihan-Eliminasi (B4:

Bladder) Klien mengatakan tidak ada gangguan pada pola eliminasi urine.

Pencernaan-Eliminasi (B5: Bowel) nyeri pada abdomen kuadran kiri atas, klien

mengatakan kurang nafsu makan, klien mengatakan mual dan muntah. Tulang-Otot-

Integumen (B6: Bone) Pergerakan sendi klien terbatas dengan

77
 78

kekuatan otot kiri dan kakan 5/5, tonus ototnya baik. Klien mengatakan kesulitan

untuk bergerak karena merasakan nyeri pada abdomen, klien mengatakan nyeri

abdomen saat bergerak.

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respon aktual atau

potensial pasien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin dan

berkompeten untuk mengatasinya. Respon aktual dan potensial pasien didapatkan dari

data dasar pengkajian, tinjauan literatur yang berkaitan, catatan medis pasien masa

lalu dan konsultasi dengan profesional lain (Nurarif .A.H, 2015). Diagnosa

keperawatan pada gastritis meliputi :

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri (biologi, kimia, fisik,

psikologis), kerusakan jaringan.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan

dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena

faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

3. Devisit volume cairan berhubungan dengan: kehilangan volume cairan

secara aktif kegagalan mekanisme pengaturan.

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring atau imobilisasi

kelemahan menyeluruh, ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan,

gaya hidup yang dipertahankan.

5. Ansietas/Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis

situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep

diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi

78
 79

6. Dervisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif,

interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari

informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

Berdasarkan data hasil pengkajian pada Tn. I dengan keluhan utama Klien

mengatakan nyeri abdomen bagian kiri atas, maka di tegakkan diagnosa utama yaitu

nyeri akut berhubungan dengan agen injuri. adanya keluahan pada data psikologis

klien mengatakan tidak paham tentang penyakit penyakitnya saat ini, klien

mengatakan tidak mengerti cara pengobatan yang diberikan untuk penyembuhan

penyakitnya dan klien mengatakan berharap bias cepat sembuh dan bisa beraktivitas

seperti biasanya sehingga di tegakkan pula diangnosa keperawatan Dervisiensi

pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif dan kurangnya keinginan

untuk mencari informasi.

Dari data pengkajian dan penegakkan diagnosa keperawatan tersebut tidak terdapat

kesenjangan antara kasus dan teori dimana diagnosa keperawatan yang telah

ditemukan pada kasus Tn. I terdapat dalam teori namun tidak memuat diagnosa

keperawatan secara keseluruhan seperti: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan

: Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor

biologis, psikologis atau ekonomi. Devisit volume cairan berhubungan dengan:

kehilangan volume cairan secara aktif kegagalan mekanisme pengaturan. Intoleransi

aktivitas berhubungan dengan tirah baring atau imobilisasi kelemahan menyeluruh,

ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan, gaya hidup yang

dipertahankan. Ansietas/Kecemasan

79
 80

berhubungan dengan faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status

kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan

hospitalisasi. Hal ini terjadi karena tidak ada data pendukung saat pengkajian untuk

menegakan diagnosa kepearawatan tersebut. Setiap klien mempunyai daya presepsi

pemahaman tentang kesehatan dan penyakit yang berbeda-beda dan juga dipengaruhi

kemampuan tubuh untuk merespon penyebab suatu penyakit yang dialami pasien

(Nikmatur rohmah, 2009).

C. Intervensi Keperawatan

Berdasarkan diagnosa keperawatan yang telah dirumuskan, penulis menyusun kriteria

hasil yang berpedoman pada SMART yaitu S (Specific) dimana tujuan harus spesifik

dan tidak menimbulkan arti ganda, M (Measurable) dimana tujuan keperawatan harus

dapat diukur khususnya tentang perilaku pasien (dapat dilihat, didengar, diraba,

dirasakan), A (Achievable) dimana harus dapat dicapai, R (Reasonable) dimana

tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah, T (Time) dimana

mempunyai batasan waktu yang jelas (Nursalam, 2008).

Perencanaan keperawatan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan secara

mendalam, tahap yang sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan

pembuatan keputusan dan pemecahan masalah dalam perencanaan keperawatan.

Dalam perawat menetapkannya berdasarkan hasil pengumpulan data dan rumusan

masalah keperawatan yang merupakan petunjuk dalam membuat tujuan dan asuhan

keperawatan untuk mencegah, menurunkan atau mengeliminasi masalah kesehatan

klien (Nurarif .A.H, 2015).

80
 81

Intervensi keperawatan adalah panduan untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari

klien atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Intervensi dilakukan dengan

ONEC yaitu (Observasi) adalah rencana tindakan mengkaji atau melaksanakan

observasi terhadap kemajuan klien untuk memantau secara langsung yang dilakukan

secara kontinue, (Nursing) adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk

mengurangi, memperbaiki dan mencegah perluasan masalah, (Education) adalah

rencana tindakan yang berbentuk pendidikan kesehatan, dan (Colaboration) adalah

tindakan medis yang dilimpahkan pada perawat (Rohman, 2012).

Rencana keperawatan yang dilakukan oleh penulis berdasarkan Nursing Outcome

Classification (NOC) dan Nursing Intervention Clasification (NIC) antara lain pada

diagnosa utama yaitu nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri, dengan tujuan:

pain level, pain control, comfort level, dan kriteria hasil: Keadaan umum baik,

mampu mengontrol nyeri, skala nyeri ringan (0-3). Intervensi yang dilakukan adalah :

lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi, observasi reaksi non verbal dari

ketidaknyamanan, gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien, kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti

suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan, ajarkan tentang teknik non farmakologi,

berikan analgetik untuk mengurangi nyeri, evaluasi keefektifan kontrol

nyeri,tingkatkan istirahat, kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan

nyeri tidak berhasil.

81
 82

Rencana keperawatan yang dilakukan penulis pada diagnosa kedua yaitu defisiensi

Pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif dan kurangnya keinginan

untuk mencari informasi, dengan Tujuan : Kowlwdge : disease process, Kowledge :

health Behavior. Kriteria Hasil : pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang

penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan, pasien dan keluarga mampu

melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar. Intervensi yang dilakukan

adalah Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit

yang spesifik, Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini

berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat, Gambarkan tanda

dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat, Gambarkan

proses penyakit, dengan cara yang tepat, Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna

cara yang tepat, Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang

tepat, Hindari harapan yang kosong, Sediakan bagi keluarga informasi tentang

kemajuan pasien dengan cara yang tepat, Diskusikan perubahan gaya hidup yang

mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau

proses pengontrolan penyakit, Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,

dengan cara yang tepat.

Dalam intervensi tidak didapatkan adanya kesenjangan antara intervesi yang ada

dalam teori dan intervensi yang penulis terapkan dalam praktek. Alasannya karena

semua intervensi yang ada dalam teori telah diterapkan dalam praktek klinik

dilapangan.

82
 83

D. Implementasi Keperawatan

Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori

dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan

dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan

(Wijayaningsih, 2013).

Implementasi keperawatan ini akan merumuskan repon terhadap implementasi yang

diberikan kepada klien untuk melanjutkan proses keperawatan yang telah ada. Seperti

ditemukan pada respon di hari pertama tindakan keperawatan pada Tn. I tanggal 7 juli

2018 yang belum menunjukan perubahan dalam tindakan keperawatan sehingga

intervensi keperawatan tetap dilaksanakan dan pada tanggal 8 juli sampai 9 juli 2018

terjadi perubahan kesehatan pada klien dan implementasi keperawatan tetap

dipertahankan.

E. Evaluasi

Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap tindakan

keperawatan dan kemajuan klien kea rah pencapaian tujuan. Evaluasi terjadi kapan

saja perawat berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada hasil klien.

Perawat mengevaluasi apakah perilaku klien mencerminkan suatu kemunduran atau

kemajuan dalam diagnose keperawatan (Wijayaningsih, 2013).

Pada saat akan melakukan pendokumentasian, menggunakan SOAP, yaitu :

S : Data subyektif merupakan masalah yang diutarakan klien

83
 84

O : Data

obyektif merupakan tanda klinik dan fakta yang

berhubungan dengan diagnosa keperawatan.

A : Analisis dan diagnosa.

P : Perencanaan merupakan pengembangan rencana untuk yang akan

datang dari intervensi.

Evaluasi hasil pada tanggal 8 juli 2018 pukul 09.00 WITA Diagnosa utama nyeri akut

dengan data subyektif : klien mengatakan nyeri mulai berkurang, klien mengatakan

nyerinya hilang timbul perlahan berkurang. Obyektif : keadaan umum baik, klien

nampak tenang, palpasi nyeri abdomen, skala nyeri 4 (sedang), TTV : TD : 110/70

mmHg, nadi : 84 kali/menit, pernapasan : 20 kali/menit, suhu : 370C. Asesment :

masalah teratasi sebagian. Planing : intervensi dilanjutkan. Diagnosa kedua devisiensi

pengetahuan dengan data. Subyektif : klien mengatakan mengerti sedikit tentang

penyakitnya, klien mengatakan berharap ingin cepat sembuh dan bisa pulang.

Obyektif : keadaan umum baik, klien terlihat tenang, klien kooperatif dalam

komunikasi, klien dapat menyebutkan tetang proses penyakitnya yang telah di

berikan pendidikan kesehatan. Asesment : masalah teratasi sebagian. Planing :

intervensi dilanjutkan.

Evaluasi hasil pada tanggal 9 Juli 2018 pukul 09.00 WITA. Diagnosa utama nyeri

akut dengan data subyektif : klien mengatakan tidak merasakan lagi. Obyektif :

keadaan umum baik, klien nampak tenang, TTV : TD : 110/70 mmHg, nadi : 80

kali/menit, pernapasan : 20 kali/menit, suhu : 36,50C. Asesment : masalah teratasi

sebagian. Planing : intervensi dipertahankan.

84
 85

Diagnosa kedua devisiensi pengetahuan dengan data subyektif : klien mengatakan

sudah paham dan mengerti tentang penyakitnya. Obyektif : keadaan umum baik, klien

nampak tenang, tidak gelisah. Asesment : masalah teratasi. Planing : intervensi

dipertahankan.

Pada teori maupun kasus dalam membuat evaluasi berdasarkan tujuan dan kriteria

hasil yang dicapai. Dimana pada kasus penulis memerlukan evalusi dari tindakan

keperawatan yang dilakukan selama 3 hari terhitung mulai tanggal7 juli 2018 sampai

9 juli 2018 selama 3x24 jam.

Dari dua masalah yang yang ditemukan antara lain, nyeri akut berhubungan dengan

Agen injuri dan derfisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif

dan kurangnya keinginan untuk mencari informasi. Ke dua diagnosa keperawatan

pada studi kasus taratasi sebagian dan intervensi tetap dipertahankan, selama studi

kesus dilaksanakan klien dan keluarga sangat kooperatif serta adanya kerjasama

yang baik dengan tim medis lain dan petugas ruangan.

85
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Setelah mempelajari teori-teori dari pengalaman langsung di lahan praktek melalui

studi kasus serta kesenjangan yang terjadi antara teori dan praktek tentang teori

penyakit Gastritis pada Tn. I maka penulis dapat menarik kesimpulan sebagai berikut

1. Hasil pengkajian pada pada Tn. I pada tanggal 7 juli 2018 di ruang

asoka RSUD Konawe Selatan dengan menganalisa data yang ditemukan antara lain,

data subyektif: klien mengatakan nyeri abdomen bagian kiri atas, klien mengatakan

nyeri seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul, klien mengatakan nyeri terjadi saat telat

makan dan yang pedis, klien mengatakan nyeri terjadi pada daerah perut kiri atas,

klien mengatakan tidak paham tentang penyakit penyakitnya saat ini, klien

mengatakan tidak mengerti cara pengobatan yang diberikan untuk penyembuhan

penyakitnya, klien mengatakan berharap bias cepat sembuh dan bisa beraktivitas

seperti biasanya. Data obyektif: keadaan umum lemah, klien nampak meringis,

palpasi: nyeri pada abdomen kuadran kiri atas, klien nampak gelisah, klien selalu

bertanya tentang kondisinya, klien terilhat bingung, skala nyeri 5 (sedang), TTV : TD

: 100/70 mmHg, N: 88x/menit, S: 37ºC, P: 20x/menit.

86
 87

2. Diagnosa keperawatan yang ditemukan saat dilakukan pengkajian dan

menyimpulkan analisa data pada Tn. I adalah nyeri akut berhubungan dengan agen

injuri. dervisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif dan

kurangnya keinginan untuk mencari informasi.

3. Perencanaan tindakan keperawatan dilakukan secara komprehensif

terstruktur masalah keperawatan tersebut. Mulai degiatan intervensi ini meliputi:

memprioritaskan masalah, merumuskan tujuan, kriteria hasil serta tindakan

keperawatan, pelaksanaan implementasi keperawatan yang akan dilaksanakan sesuai

rencana intervensi keperawatan, dan tidak adanya kesenjangan antara teori dengan

studi kasus untuk implementasi keperawatan dan pada tahap evaluasi merupakan

tahap akhir dari proses keperaatan yang digunakan untuk menilai tingkat keberhasilan

asuhan keperawatan atas tindakan yang diberikan

4. Implementasi dan evaluasi keperawatan ini akan merumuskan repon

terhadap implementasi yang diberikan kepada klien untuk melanjutkan proses

keperawatan yang telah ada. Seperti ditemukan pada respon di hari pertama tindakan

keperawatan pada Tn. I tanggal 7 juni 2018 yang belum menunjukan perubahan

dalam tindakan keperawatan sehingga intervensi keperawatan tetap dilaksanakan dan

pada tanggal 8 juli sampai 9 juli 2018 terjadi perubahan kesehatan pada klien dan

implementasi keperawatan tetap dipertahankan, Dimana pada kasus penulis

memerlukan evalusi dari tindakan keperawatan yang dilakukan selama 3 hari

terhitung mulai tanggal7 juli 2018 sampai 9 juli 2018 selama 3x24 jam. Ke dua

diagnosa

87
 88

keperawatan pada studi kasus taratasi sebagian dan intervensi tetap dipertahankan,

selama studi kesus dilaksanakan klien dan keluarga sangat kooperatif serta adanya

kerjasama yang baik dengan tim medis lain dan petugas ruangan.

B. Saran

1. Bagi Penulis

Diharapkan penulis dapat menggunakan atau memanfaatkan waktu seefektif mungkin

sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan pada pasien secara menyeluruh.

2. Praktis

a. Bagi Masyarakat/Pasien

Diharapkan pasien dan keluarga dapat meningkatkan pengetahuan tentang penyakit

gastritis akut sehingga dapat dilakukan pencegahan lebih dini.

b. Bagi Institusi Pendidikan

Merupakan fasilitas bagi mahasiswa untuk mengembangkan ilmu pengetahuan dan

keterampilannya melalui praktek klinik keperawatan.

c. Bagi Rumah Sakit/ Puskesmas

Tingkatkan kerjasama dan komunikasi yang baik antara perawat dengan perawat,

perawat dengan klien, dalam melaksanakan Asuhan Keperawatan, sebab dengan

adanya kerjasama dan komunikasi yang baik akan memperlancar dalam tindakan

perawatan. Selain itu perlu juga di berikan ilmu pengetahuan dan keterampilan yang

baik , karena

88
 89

dalam hal ini manusia harus di pandang sebagai makhluk bio-psiko- sosial dan

spiritual.

89
 DAFTAR PUSTAKA

Ali. 2011. Gastritis. EGC : Jakarta.

Alim, Baitul. 2011. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Binarupa Aksara : Tanggerang. Ardiansyah. Muhamad.
2012. Medikal Bedah untuk mahasiswa. DIVA Press:
Jogjakarta
Bayu. 2009. Penanganan Gastritis. EGC : Jakarta.
Beyer. 2011. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Gramedia Pustaka Utama Anonimous : Jakarta.
Bicley, Lynns. 2009. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC : Jakarta. Budiyanto, Carko. 2010. Ilmu
Penyakit Dalam. EGC : Jakarta.
Brunner & Suddarth. 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. EGC : Jakarta.
Chandrasoma. 2005. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Pencernaan. EGC : Jakarta.
Debora. 2011. Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Salemba Medika : Jakarta.
Dinas Kesehatan Provinsi Sultra, 2015. Laporan Data Angka Kesakitan 2015. Dinas Kesehatan Provinsi
Sultra: Kendari.
Doengoes. 2014. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC : Jakarta.
Herdman, TH. 2013. Diagnosa Keperawatan ; Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.
EGC : Jakarta.
Inayah. 2004. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Pencernaan Edisi Pertama.
Salemba Medika : Jakarta.
Iscan. 2010. Perbandingan Nyeri Pasca Operasi Herniorraphy Secara Lichtenstein Dengan Trabacco.
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas : Padang.
Kemenkes RI. 2008. Ilmu Penyakit Dalam. Depkes RI : Jakarta.
Kemenkes RI, 2015. Laporan Data Angka Kasus Gastritis.Departemen Kesehatan Republik Indonesia
Dinas: Jakarta.
Kozier, Barbara. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Konsep Proses dan Praktik Edisi 7 Volume 1.
EGC : Jakarta.
Mubarak, Ikbal Wahit. 2006. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia : Teori dan Aplikasi Dalam Praktik.
EGC : Jakarta.
Muttaqin. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Pencernaan. Salemba Medika : Jakarta.
Nursalam. 2008. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Edisi 2. Salemba Medika : Jakarta.
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA NIC-NOC. MediAction: Jogjakarta.
Potter & Perry. 2009. Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Konsep, Proses dan Praktik Volume 1 Edisi 4.
EGC : Jakarta.
Price & Wilson. 2005. Fisiologi Kedokteran. EGC : Jakarta. Prince. 2005. Anatomi Fisiologi. EGC : Jakarta.
Rachadian. 2012. Informasi Spesialite Obat Indonesia. PT ISFI : Jakarta. Refelina. 2009. Artikel : AINS &
Penyakit Gastritis. Kompas Edisi I : Jakarta.
Rock, Cl. 2004. Kebutuhan Dasar dan Proses Keperawatan Edisi 3. Salemba Medika : Jakarta.
Rohman. 2012. Pedoman Praktik Keperawatan. EGC : Jakarta.
Rohmah, Nikmatur (2009). Proses Keperawatan Teori dan Aplikasi. Jakarta
:Ar.Ruzz media.
RSUD Konawe Selatan. 2018. Register Tahunan RSUD Konawe selatan. RSUD Konawe selatan: Kabupaten
Konawe Selatan.
Shinya. 2008. Gastroenterologi Hepatologi. Sagung Seto : Jakarta. Silvia. 2010. Gangguan Sistem
Pencernaan. EGC : Jakarta.
Smeltzer & Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 1. EGC : Jakarta.
Sudoyo. 2006. Gastroenterologi. PT Alumni : Jakarta.
Suyono, Slamet. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Balai Penerbitan FKUI : Jakarta.
Syaiful. (2015). Fungsi dan Peran Perawat dalam Menyelenggarakan Praktik Mandiri di Kota Makassar.
Makassar: Universitas Hasanuddin.
Wijayaningsih, Kartika sari. (2013). Standar Asuhan Keperawatan. Jakarta : CV. Trans Info Media.
WHO. (2015). World health statistics. (diakses tanggal 5 juli 2018).
http://www.who.int/entity/whosis/whostat/EN_W