FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Kepala Keluarga (KK) : Tn A

2. Alamat dan telepon : Krapyak Rejo RT 1 RW 3

3. Pekerjaan KK : Tukang pijat

4. Pendidikan KK : SD
5. Komposisi keluarga :
N Nama J Hub Pen- Status Imunisasi
.keluarga Umur Didikan
o K BCG Polio DPT Hepatitis Campak Ket
dengan
KK 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

1 Ny D L Istri 32 SD - - - - - - - - - - - - Pasien
lupa
2 An K P Anak 12 SD V V V V V V V V V V V V

3 An S P Anak 8 SD V V V V V V V V V V V V

4 An F P Anak 5,5 TK V V V V V V V V V V V V

5 An A L Anak 12 bln - V V V V V V V V V V V V

6 Tn A L Kakak 42 SD - - - - - - - - - - - - Pasien
ipar lupa
7 Ny S P Kakak 38 SD - - - - - - - - - - - - Pasien
ipar lupa
8 An M P Keponakan 13 SMP V V V V V V V V V V V V

9 An K L Keponaka 8 SD V V V V V V V V V V V V
n
10 An N P Keponaka 7 SD V V V V V V V V V V V V
n
11 Ny J P Mertua 57 - - - - - - - - - - - - - Pasien
lupa
12 Tn M L Adik ipar 30 SMP - - - - - - - - - - - - Pasien
lupa

Genogram :

= Laki-laki = Meninggal
 = Perempuan
= Tinggal serumah
= Pasien

6. Tipe Keluarga : The extended family (Keluarga besar)

7. Suku bangsa : Suku Jawa, Bangsa Indonesia
8. Agama : Islam
9. Status social ekonomi keluarga
Jumlah pendapatan perbulan : sekitar 1.000.000 (tidak tentu)
Sumber pendapatan perbulan : Dari Tn A yang bekerja sebagai tukang pijat
Jumlah pengeluaran perbulan : sekitar 900.000
10. Aktivitas rekreasi keluarga
Keluarga jarang pergi jalan-jalan,keluarga biasanya berkumpul pada malam hari dan menonton
TV

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Keluarga dengan anak sekolah, ditandai dengan anak sulung yang berumur 12 tahun
12. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Keluarga Tn A saat ini sudah memenuhi tugas perkembangan sesuai dengan tahap perkembangan
keluarga saat ini
13. Riwayat kesehatan keluarga inti
Tn A tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti asma , TBC, DM, sedangkan Ny D pernah
menderita penyakit hepatitis. An A juga pernah menderita sesak nafas pada usianya 3 bulan
sehingga dilarikan ke RS Soedarsono dan menginap selama 10 hari.

14. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

Ny D pernah menderita hepatitis dan ayah Ny D dulunya menderita penyakit asma
III. Data lingkungan
15. Karakteristik rumah

Kepemilikan rumah : Ny J

Luas bangunan : 5x10 = 50 m2

Sumur dan kondisi air : Air sumber, bersih bening, tidak berbau dan berwarna

WC atau jamban : tidak punya WC

Tempat sampah : dibuang di TPS (tempat pembuangan sampah)

Jendela dan ventilasi : Di kamar terdapat jendela, ventilasi ruangan cukup baik, sehingga
cahaya dapat masuk ke ruangan

Secara keseluruhan rumah bersih meskipun rumah terlihat kecil

16. Karakteristik tetangga dan komunitasnya

Keluarga tinggal dilingkungan yang agak padat, umumnya tetangga bekerja sebagai pengrajin
mebel, hubungan dengan tetangga baik tidak ada masalah.
17. Mobilitas geografis keluarga
Keluarga tinggal dirumah ibunya sejak dulu sampai sekarang
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dalam masyarakat
Keluarga biasanya berkumpul pada malam hari sambil menonton televisi. Interaksi dalam
masyarakat pun cukup baik dan tidak ada masalah
19. System pendukung keluarga
Apabila keluarga ada yang sakit diobati dulu dengan obat herbal, bila tidak sembuh keluarga
membawanya ke pustu terdekat atau di puskesmas
IV. Struktur keluarga
20. Struktur peran
 Tn A berperan sebagai kepala rumah tangga yang bertugas mencari nafkah sedangkan Ny D
sebagai ibu rumah tangga yang bertugas untuk mengurus rumah beserta anak. Anak berperan
sebagai siswa yang bertugas belajar.
21. Nilai atau norma keluarga
Nilai yang dianut dalam keluarga adalah kejujuran dan harus melaksanakan ibadah sesuai dengan
waktunya dan usahakan kumpul bersama.
22. Pola komunikasi keluarga
Keluarga sering menggunakan komunikasi terbuka, jelas, langsung dan jujur. Jika ada masalah
selalu dibicarakan bersama dan keputusan diambilberdasarkan kesepakatan bersama
23. Struktur kekuatan keluarga
Keluarga lebih menekankan pada kasih sayang, jujur dan saling mendukung antar anggota
keluarganya.
V. Fungsi keluarga
24. Fungsi ekonomi
Tn A bekerja sebagai tukang pijat yang harus menghidupi seorang istri dan keempat anaknya. Ny
D mengaku cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, juga cukup untuk membayar keperluan
jika ada anggota keluarga yang sakit
25. Fungsi sosialisasi
Keluarga aktif bersosialisasi dengan tetangga, begitu juga anak-anak
26. Fungsi pemenuhan kesehatan
Keluarga dalam memenuhi kesehatannya dimulai dengan mengkonsumsi obat-obatan herbal, jika
masih sakit dibawa ke fasilitas kesehatan terdekat.
27. Fungsi religious
Keluarga selalu menjalankan sholat 5 waktu dengan baik dan diusahakan selalu tepat waktu
28. Fungsi rekreasi
Keluarga jarang pergi rekreasi, dan hanya berkumpul dirumah sambil menonton televisi
29. Fungsi reproduksi
Keluarga Tn A mempunyai 4 anak, Ny D berencana akan mengikuti KB suntik
30. Fungsi afeksi
Keluarga telah menjalankan fungsi kasih sayang dengan baik, keluarga tidak membedakan kasih
sayang diantara keempat anaknya.
VI. Stress dan koping keluarga
33. Stressor jangka pendek dan panjang
Stressor jangka pendek, keluarga khawatir akan pertumbuhan anak ke empatnya yang berat
badannya kurang.
Stressor jangka panjang, keluarga juga takut seandainya anak sudah besar mau disekolahkan pakai
apa, penghasilan pas-pasan
34. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
Keluarga mencoba tenang jika ada masalah dan selalu membicarakan bersama untuk
menyelesaikan masalah
35. Strategi koping yang dugunakan
Koping yang digunakan berdoa dan berdiskusi dengan anggota keluarga
36. Strategi adaptasi disfungsional
Tidak ada strategi adaptasi disfungsional seperti amuk atau amarah, setiap ada masalah dicari
pemecahan dengan didiskusikan bersama-sama
VII. Harapan keluarga
Keluarga berharap anak-anaknya sehat dan dapat sekolah setinggi mungkin.

VIII. Pemeriksaan kesehatan tiap individu anggota keluarga

No Pemeriksaan fisik Anggota keluarga

Ny D Ny S An A

1 Tekanan darah 110/80 mmHg 100/80 mmHg -

2 TB/BB 155/50 156/75 55/7,2

IMT : 2n+8
10 kg (defisit 2,8 kg)
3 Suhu 36,8 36,7 37,2

4 Pernafasan 19x/mnt 20x/mnt 28x/mnt

5 Rambut/kepala Normal Normal Normal

6 Mata, telinga, mulut, Penglihatan jelas, Penglihatan Penglihatan jelas,

hidung, tenggorokan pendengaran jelas, pendengaran normal,
normal, tidak pendengaran tidak bau, gigi belum
bau, gigi bersih, normal, tidak ada, nyeri menelan tidak
nyeri menelan bau, gigi bersih, ada
tidak ada nyeri menelan
tidak ada
7 Leher Tidak ada Tidak ada Tidak ada pembesaran
pembesaran pembesaran kelenjar tiroid
kelenjar tiroid kelenjar tiroid
8 Thorax Simetris, tidak Simetris, tidak Simetris, tidak ada suara
ada suara ada suara tambahan, suara nafas
tambahan, suara tambahan, suara vesikuler
nafas vesikuler nafas vesikuler
9 Abdoman Tidak ada Tidak ada Tidak ada
pembengkakan, pembengkakan, pembengkakan, tidak
tidak berasa tidak berasa berasa benjolan, bising
benjolan, bising benjolan, bising usus positif
usus positif usus positif
10 Ekstremitas atas dan bawah Tidak ada Tidak ada Tidak ada kelainan
dan persendian kelainan kelainan pergerakan, kekuatan
pergerakan, pergerakan, otot 3
kekuatan otot 5 kekuatan otot 5

ANALISA DATA

Naman pasien : An A

Umur : 12 bulan
 No Register :-

No Data Etiologi Masalah

NO. TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TT

TERATASI

.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : An A
Umur : 12 bulan
No. Register : -

NO/TGL DIAGNOSA NOC NIC TT

KEPERAWATAN
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA : An A
UMUR : 12 bulan
NO. Register :-
NO TGL/JAM TINDAKAN TT
DX

KEP
 EVALUASI

NAMA : An A
UMUR : 12 bulan
NO. Register : -

NO / DIAGNOSA KEP TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL