PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

BANJARMASIN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BERDASARKAN

11 POLA FUNGSIONAL POLA GORDON

RIWAYAT KEPERAWATAN

Ruangan : Tgl Pengkajian :

Kamar : Auto/Alloanamnesa :
Tgl Masuk RS : Perawat yang mengkaji :

I. PENGKAJIAN
Identitas klien dan identitas penanggung jawab klien ditulis inisial lengkap seperti
nama, Usia dalam tahun, pilihan yang menggunakan tanda “( )” di isi dengan (√),
obat-obatan terakhir yang didapat sebelum masuk ke RS.

A. Identitas Pasien
1. Nama Pasien :
2. TTL (umur) :
3. Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
4. Status Marital : ( ) Kawin ( ) Tidak kawin ( ) Duda ( ) Janda
5. Jumlah Anak : ...............Orang
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Agama :
9. Warga Negara : WNI/ WNA
10. Suku/Bangsa :
11. Bahasa yang dipakai: ( ) Indonesia
( ) Daerah : ....................................................
( ) Asing :.....................................................
12. Alamat :
13. No. RMK :
14. Diagnosa Medis : Diisi dengan diagnose (penyakit) yang ditegakkan oleh
dokter.
15. Dokter yang Merawat:

B. Identitas Penanggung jawab

1. Nama :
2. Hubungan dengan Pasien :
3. Umur :
4. Pendidikan :
5. Alamat :
 C. Data Medik
1. Dikirim Oleh : ( ) Datang Sendiri ( ) Dokter Praktek ( ) Gawat Darurat
( ) Lain-lain ...................................................
2. Waktu & tgl pengobatan terakhir :
3. Obat-obatan yang terakhir didapat :

II. KEADAAN UMUM

A. Keluhan Utama
Ditulis singkat dan jelas, dua atau tiga kata yang merupakan keluhan yang
membuat klien meminta bantuan pelayanan kesehatan. Diisi dengan keluhan
yang dirasakan oleh klien saat pengkajian dilakukan. Tanyakan pada klien
keluhan apa yang dirasakan, jika keluhan yang dirasakan klien lebih dari 1,
tanyakan satu saja keluhan yang sangat mengganggu klien.
B. Keadaan Sakit : Pasien tampak sakit: ( ) Ringan ( ) Sedang
( ) Berat ( ) Tidak Sakit
C. Kategori Pasien : Pasien termasuk kategori :
( ) Minimal Care ( ) Parcial Care ( ) Total Care
D. Kesadaran
a. Kualitatif :
( ) Kompos Mentis
( ) Apatis
( ) Somnolen/letargi
( ) Sporo Comatous
( ) Comatous
b. Kuantitatif (Glasgow Coma Scale):
- Respon membuka mata :
- Respon bicara :
- Respon motorik :
Jumlah :
E. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah : mmHg, dalam posisi :
CRT (Capiller Refill Time) : /detik
MAP :
Kesimpulan :
b. Nadi
Frekuensi : x/menit
Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur ( ) Lemah
( ) Kuat ( ) Halus
c. Suhu : °C, ( ) oral ( ) Aksila ( ) Rectal
d. Pernafasan
Frekuensi : x/menit
Irama : ( ) Normal ( ) Kussmaul ( ) Cheyne-Stokes ( ) Biot
Jenis : ( ) Dada ( ) Perut
e. Bunyi Napas Tambahan :
f. Pengukuran : Tinggi Badan :
Berat Badan :
IMT :
BBI :
 Masalah:
III. RIWAYAT PENYAKIT
A. Riwayat penyakit sekarang
Adalah Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal merasakan
keluhan hingga di bawa ke RS secara lengkap. Upaya dan terapi apa saja yang
sudah dilakukan oleh klien untuk mengobati sakitnya sebelum ke RS.
B. Riwayat penyakit dahulu
Tanyakan riwayat penyakit yang pernah dialami klien beberapa waktu
sebelumnya yang berhubungan dengan penyakit saat ini atau penyakit yang
mungkin dapat dipengaruhi atau mempengaruhi penyakit yang diderita klien
saat ini. Berapa kali klien pernah sakit sebelum sakit yang sekarang?
Bagaimana cara klien mencari pertolongan? Apakah klien pernah menderita
sakit DM (Diabetes Mellitus), HT (Hipertensi), TBC (Tuberkulosis Paru),
Kanker dan lain-lain. Bila klien pernah menjalani operasi (jenis operasi,
kapan, kesimpulan akhir setelah operasi).
C. Riwayat penyakit keluarga (Lengkapi dengan genogram)
Riwayat penyakit eluarga di hubungkan dengan adanya penyakit keturunan,
alergi, penyakit menular dari garis keluarga klien. Buatlah genogram atau
gambaran garis keturunan beserta penyakit yang pernah diderita terutama
untuk penyakit-penyakit yang sifatnya diturunkan atau penyakit menular
akibat kontak langsung maupun tak langsung antar anggota keluarga.

D. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien :Kepada siapa klien berspon? Siapa orang yang
dekat dan dipercaya klien ? Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif /
pasif )? Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ?
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. Persepsi Kesehatan – Pola Pemeliharaan Kesehatan
Pola persepsi dan tata laksana kesehatan di isi dengan persepsi klien terhadap
konsep sehat sakit dan upaya klien dalam bentuk pengetahuan, sikap dan
perilaku yang menjadi gaya hidup untuk mempertahankan kondisi sehat.
Miskonsepsi tentang sehat sakit di deskripsikan dengan singkat dan jelas.
1. Keadaan sebelum sakit :
2. Keadaan saat ini :
Masalah :
B. Pola Nutrisi-Metabolik
Berisi makanan dan minuman klien. Jumlah porsi, jenis (minuman dan
makanan : lauk, sayur), pantangan, kesulitan makan dan minum, upaya
mengatasi kesulitan.
1. Keadaan sebelum sakit
2. Keadaan saat ini :
Masalah :
C. Pola Eliminasi
BAK : jumlah, banyak, warna, bau, masalah, cara mengatasi, perasaan setelah
miksi.
 BAB : jumlah, warna, bau, konsistensi, masalah, cara mengatasi, perasaan
setelah BAB.
1. Keadaan sebelum sakit :
2. Keadaan saat ini :
Masalah :
D. Pola Aktivitas dan Latihan
1. Keadaan sebelum sakit :
2. Keadaan saat ini :
Pemeriksaan fisik
a. Aktivitas harian (tingkat kemampuan melakukan aktivitas)
Makan :
Mandi :
Berpakaian :
Kerapihan :
BAB :
BAK :
Mobilisasi di Tempat tidur :
Pindah kursi dorong :
Ambulasi :
Catatan
1 : Mandiri
2 : Bantuan dengan alat
3 : Bantuan orang
4 : Bantuan orang dan alat
5 : Bantuan penuh
Masalah :
b. Rentang gerak
( ) Bebas ( ) Terbatas, karena :
( ) Pembengkakan
( ) Nyeri ( ) Kontraktur
( ) Kelemahan ( ) Kelumpuhan
Otot : ( ) Atrofi ( ) Normal
c. Extremitas Atas dan Bawah:
Edema Parese
D S D S

---- ---- 5555 1111

---- ---- 5555 1111

Derajat kedalaman pitting edema :

(-) bila tidak ada edema
(+) bila ada edema (+1 = 2 mm, +2 = 4 mm, +3 = 6 mm, +4 = 8 mm)
Skala kekuatan otot:
5/5 ( normal ) pasien mampu bergerak penuh/ menggerakan persendian secara
penuh dan mandiri, mampu melawan gravitasi, mampu menahan tahanan
penuh )
4/5 ( baik ) pasien mampu menggerakan persendian dengan melawan gravitrasi,
mampu melawan tahanan sedang
3/5 ( sedang ) pasien hanya mampu melawan gravitasi
 2/5 ( buruk ) pasien tidak mampu melawan gravitasi ( gerak pasif )
1/5 ( sedikit ) kontraksi otot dapat di palpasi tetapi tanpa gerakkan persendian
0/5 ( tiidak ada ) tidak ada kontraksi otot
Masalah :
E. Pola tidur dan Istirahat
Di isi dengan kualitas dan kuantitas tidur istirahat klien saat sebelum sakit
hingga keadaan saat ini. Meliputi jumlah/waktu tidur siang dan malam,
penggunaan alat pengantar tidur, perasaan klien saat bangun tidur, gangguan
tidur : sulit jatuh tidur, sulit tidur lama, tidak bugar saat bangun, sulit
melanjutkan tidur, terbangun dini. Upaya Mengatasi gangguan tidur.
1. Keadaan sebelum sakit (kebiasaan sehari-hari):
2. Keadaan saat ini :
Pemeriksaan fisik (keadaan pasien saat diwawancara)
( ) Segar ( ) Sering menguap ( ) Lesu ( ) Kesakitan
( ) Kehitaman di bawah mata ( ) Lain-lain
Masalah :
F. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Di isi dengan kemampuan klien berkomunikasi (berbicara dan mengerti
pembicaraan) status mental dan orientasi, kemampuan pengindraan yang
meliputi : indra penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan, dan
pengecapan. Misal : klien dapat berbicara lancar, melihat dan membaca koran,
mengikuti instruksi perawat dengan tepat, mengidentifikasi bau, rasa dan tes
raba.
1. Keadaan sebelum sakit :
2. Keadaan saat ini :
Pemeriksaan fisik :
a. Kemampuan Orientasi : ( ) Baik ( ) Disorientasi
b. Kemampuan Mendengar :
Pendengaran : ( ) Baik
( ) Tuli: ( ) Dextra ( ) Sinistra
c. Kemampuan Penglihatan
( ) Baik ( ) Buta
( ) Miopi ( ) Hipermetropi
( ) Memakai Kacamata, ukuran kacamata : Dextra :
Sinistra :
( ) Memakai Softlense
( ) Berkunang-kunang
( ) Sakit untuk Melihat
( ) Strabismus
( ) Prothese, ( ) Dextra ( ) Sinistra
Reaksi Pupil : Dextra : Sinistra :
( )Isokor : ( ) Anisokor
d. Kemampuan Menghidu
( ) Baik
( ) Kurang Baik
( ) Tidak Dapat Membau
e. Kemampuan Sensibilitas
( ) Baik
 ( ) Kesemutan
( ) Anestesia/ Tidak Terasa/ Baal
f. Kemampuan Pengecapan
( ) Baik
( ) Kurang Baik
Masalah :
G. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Di isi pada klien yang sudah dapat mengungkapkan perasaan menerima diri
atas penyakit yang diderita yang berhubungan dengan kesadaran akan dirinya
meliputi : gambaran diri, ideal diri, harga diri, peran diri, identitas diri.
1. Keadaan sebelum sakit :
2. Keadaan saat ini :
Masalah :
H. Pola Peran dan Hubungan
Hubungan klien dengan anggota keluarga, masyarakat pada umumnya,
perawat, dan tim kesehatan yang lain, termasuk juga pola komunikasi yang
digunakan klien dalam berhubungan dengan orang lain. Misal : hubungan
klien dengan keluarga harmonis dan baik dengan masyarakat sekitar.
1. Keadaan sebelum sakit :
2. Keadaan saat ini :
Masalah :
I. Pola Sexual
Diisi sesuai dengan tugas perkembangan psikoseksual. Usia remaja-dewasa-
lansia dikaji berdasarkan jenis kelaminnya.
1. Keadaan sebelum sakit :
2. Keadaan saat ini :
Masalah :
J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress
Mekanisme koping yang biasa digunakan klien saat menghadapi
masalah/konflik/stres/kecemasan. Bagaimana klien mengambil keputusan
(sendiri/dibantu). Adakah perubahan dalam 6 bulan terakhir dalam kehidupan.
Apa suasana hati yang menonjol pada klien (sedih/gembira), apakah emosinya
sesuai dengan ekspresi wajahnya.
1. Keadaan sebelum sakit :
2. Keadaan saat ini :
Masalah :
K. Pola Sistem Kepercayaan
Di isi dengan nilai-nilai dan keyakinan klien terhadap sesuatu yang menjadi
sugesti yang amat kuat sehingga mempengaruhi gaya hidup klien dan
berdampak pada kesehatan klien. Termasuk praktik ibadah yang dijalankan
klien sebelum sakit dan sampai saat ini.
1. Keadaan sebelum sakit :
2. Keadaan saat ini :
Masalah :
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kepala
Catatan:
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat),
kesimetrisan, Hidrochepalus, Luka, darah, Trepanasi.
Palpasi : Nyeri tekan
B. Rambut : ( ) Bersinar ( ) Tebal ( ) Rapuh-kemerahan ( ) Kusam ( ) Tipis
Masalah :
C. Mata
1. Sclera : ( ) Ikterus ( ) Tidak ikterus
2. Konjungtiva : ( ) Anemis ( ) Tidak Anemis ( ) Hiperemi
3. Lensa : ( ) Keruh ( ) Tidak Keruh
4. Palpebra : ( ) Edema ( ) Tidak Edema
5. Operasi : ( ) Ya ( ) Tidak
Masalah:
D. Hidung: Mukosa : ( ) pucat ( ) merah muda ( ) radang ( ) Prothesa
( ) polip ( ) perdarahan ( ) secret
Catatan :
E. Bibir dan Mulut
1. Bibir : ( ) Pucat ( ) kering ( ) merah muda
( ) basah ( ) pecah-pecah ( ) luka/radang
( ) sianosis
2. Mulut/gusi : mukosa: ( ) Pucat ( ) merah muda
( ) luka/radang ( ) Lain-lain :_____
3. Gigi : ( ) karies ( ) karang gigi ( ) kusam
4. Lidah : ( ) pucat ( ) merah muda ( ) luka/radang
( ) gangguan pengecapan
5. Tonsil : ( ) merah ( ) membesar ( ) pseudomembran
Catatan:
F. Telinga : ( ) Massa ( ) luka ( ) serumen
Catatan:
G. Leher : ( ) kaku kuduk ( ) pembesaran kel.Tyroid
( ) pembesaran kel.Parotis ( ) Pembesaran kel. Limfe
( ) peningkatan Vena Jugularis
Catatan:
H. Dada :
Inspeksi :
1. Bentuk dada ( ) simetris ( ) asimetris
Payudara (Wanita) ( ) simetris ( ) asimetris ( ) Bengkak ( ) Luka
2. Retraksi dinding dada ( ) ada ( ) tidak
3. Pergerakan rongga dada ( ) deviasi sternum ( ) peninggian bahu
4. Ictus Cordis ( ) tampak ( ) tidak
Palpasi :
1. Massa/Benjolan ( ) ada ( ) tidak ada
2. Taktil Fremitus ( ) simetris/normal ( ) tidak normal/asimetris
Perkusi: Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
 Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
( ) sonor ( ) hipersonor ( ) redup
( ) pekak ( ) timpani
Auskultasi:
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III : Gallop Rhythm, Murmur
( ) vesicular ( ) bronkovesicular ( ) ronchi
( ) wheezing ( ) stridor ( ) pleural friction rub
Catatan:
I. Axilla : ( ) pembesaran kel.Limfe
Catatan:
J. Abdomen : ( ) supel ( ) membuncit
( ) Bising Usus, x/menit
( ) nyeri tekan ( ) asites ( / / ) H/L/M
( ) timpani ( ) hypertimpany ( ) Dullnes
Catatan:
K. Genitalia dan Anus:
1. Genital
Wanita : ( ) pembengkakan ( ) kelainan congenital ( ) Prolap Uteri
( ) Flour Albus : Warna :
Bau :
keadaan selaput lendir :
keadaan Perineum :
Pria : Penis dan mulut uretra :
Keadaan testis :
2. BAK ( ) nyeri ( ) hematuria
Frekuensi :
Warna :
3. BAB ( ) nyeri ( ) melena
Frekuensi :
Warna :
Catatan :
K. Kulit :
1. Warna kulit ( ) pucat ( ) kemerahan ( ) sianosis
( ) jaundice ( ) petechae
2. Turgor ( ) lembab ( ) elastic/kenyal ( ) kering
3. Suhu kulit
Catatan:

Tanda tangan perawat

(........................................)