DATA FOKUS

1. DATA SUBJEKTIF

a. Pasien mengatakan nyeri luka operasi seperti tertekan, skala nyeri 5 dan nyeri

terus-menerus.

b. Pasien selalu menanyakan tentang monitor yang terpasang apakah semua dalam

batas normal ataiu tidak (bertanya dengan menulis dikertas)

2. DATA OBJEKTIF

11 Maret 2019

a. Pasien tampak meringis

b. Kesadaran pasien compos mentis GCS E4V5M6

c. TD : 120/ 70 mmHg RR : 20×/mnt Spo2 : 100%

HR : 72×/mnt S : 36,5ᴼc

d. Total Barthel Indeks yaitu 2 (ketergantungan total)

e. Total penilaian pasien risiko jatuh dengan skala morse yaitu 45 (risiko)

f. Tampak balutan luka operasi ± 10 cm

12 Maret 2019

a. Pasien sesak

b. Pasien mengalami sesak karena terjadi perdarahan atau stosel pada luka operasi

sehingga dilakukan begging kemudian di intubasi. Sebelum intubasi dilakukan

pemberian pre medikasi diazepam 5 mg.

c. Tanda – tanda vital saat terjadi sesak

TD : 103/65 mmHg HR : 94x/menit RR : 15 x/menit

S : 36,7oC SPO2 : 84 %
d. Pasien cemas

e. Pasien selalu menulis dikertas menanyakan apakah monitor dan O2 dalam batas

normal.
 ANALISA DATA

Nama : Tn. M Ruang : ICU

No.Reg : 7791XX
No Data Etiologi Masalah Kep. Tanggal Ditemukan
DS :
1. Pasien mengatakan nyeri luka Agen Pencedera Nyeri Akut 11 Maret 2019
operasi, nyeri seperti tertekan Fisik (Post Op
dengan skala nyeri 5 dan nyeri Total
terus menerus Tiroidektomi)
DO :
a. Pasien tampak meringis
b. Kesadaran compos mentis
GCS : E4V5M6
c. TD : 120/70 mmHg
HR : 72x/menit
S : 36,5o
SPO2 : 100%

DS : -
2. DO : Kelemahan Defisit Perawatan 11 Maret 2019
a. Total Barthel Indeks yaitu Diri
2 (Ketergantungan total)
b. Total penilaian pasien
risiko jatuh dengan skala
morse yaitu 45 (Risiko)
DS : -
3. DO : Kondisi pasca Risiko Jatuh 11 Maret 2019
Total penilaian pasien risiko operasi
jatuh dengan skala morse
yaitu 45 (Risiko)

DS : -
4. DO : Efek Prosedur Risiko Infeksi 11 Maret 2019
a. Tampak balutan luka Invasif
operasi ± 10 cm.
DS : -
5 DO: Obstruksi trakea Pola Napas Tidak 12 Maret 2019
a. Pasien sesak oleh perdarahan Efektif
b. Terjadi perdarahan atau post op
stosel pada luka operasi
sehingga dilakukan
begging kemudian di
intubasi. Sebelum
intubasi dilakukan
pemberian pre medikasi
diazepam 5 mg.
c. Dilakukan bantuan napas
dengan ventilator mode
spont peeps 5, FiO2 60%.
d. Sebelum intubasi
terpasang nasal kanul 3
 lpm
e. TD : 103/65 mmHg
HR : 94x/menit
RR : 15 x/menit
S : 36,7oC
SPO2 : 84 %
DS :
6. Pasien selalu menulis dikertas Ancaman Ansietas 12 Maret 2019
menanyakan apakah monitor Terhadap
dan O2 dalam batas normal. Kematian

DO:
Pasien gelisah
TD : 130/80 mmhg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36.9 °C
RR : 20 x/menit

Prioritas Masalah :

11 Maret 2019

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik (Post Op Total Tiroidektomi)

2. Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Obstruksi trakea oleh perdarahan post op.

3. Ansietas berhubungan dengan Ancaman Terhadap Kematian

4. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Kelemahan

5. Risiko Jatuh berhubungan dengan Kondisi pasca operasi

6. Risiko Infeksi berhubungan dengan Efek Prosedur Invasif

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

 Nama : Tn. M Ruang : ICU
No.Reg : 7791XX

No.
Tujuan dan
Dx Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
Kriteria Hasil
Kep.
1 Nyeri Akut b.d Agen Setelah diberikan tindakan 1.1 Evaluasi keluhan nyeri atau ketidak
asuhan keperawatan nyamanan, perhatikan lokasi dan
Pencedera Fisik
selama 3 x 24 jam karakteristik termasuk intensitas
diharapkan nyeri akut (skala nyeri)
dapat berkurang, dengan 1.2 Monitor tanda-tanda vital
kriteria hasil: 1.3 Berikan posisi nyaman sesuai
a. Mampu mengontrol kebutuhan
nyeri (tahu penyebab 1.4 Ajarkan pasien menggunakan teknik
nyeri, mampu relaksasi dan distraksi
menggunakan tehnik 1.5 Kolaborasi pemberian obat
nonfarmakologi untuk anakgetik
mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
b. Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
dengan skala nyeri 0-
1
c. Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
e. Tanda vital dalam
rentang normal (TD:
120/80; N: 80-
100x/menit; RR: 16-
20x/menit; S: 36,5-
37,5˚C).

2 Pola Napas Tidak Efektif
b.d Obstruksi trakea oleh
perdarahan post op
Setelah diberikan tindakan 2.1 Posisikan pasien untuk
asuhan keperawatan memaksimalkan ventilasi
selama 1 x 24 jam 2.2 Monitor respirasi dan status O2
diharapkan pola nafas tidak 2.3 Monitor adanya kecemasan pasien
efektif dapat teratasi, terhadap oksigenasi
dengan kriteria hasil: 2.4 Monitor TD, nadi, suhu dan RR
a. Mendemonstrasikan 2.5 Monitor frekuensi dan irama
batuk efektif dan suara pernafasan
nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas
dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
b. Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
 frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
c. Tanda vital dalam
rentang normal (TD:
120/80; N: 80-
100x/menit; RR: 16-
20x/menit; S: 36,5-
37,5˚C).

3 Ansietas b.d Ancaman Setelah diberikan tindakan 3.1 Identifikasi tingkat kecemasan
Terhadap Kematian asuhan keperawatan 3.2 Dorong pasien untuk
selama 1 x 24 jam mengungkapkan perasaan,
diharapkan ansietas dapat ketakutan, persepsi
teratasi, dengan kriteria 3.3 Instruksikan pasien menggunakan
hasil: teknik relaksasi
a. Klien mampu 3.4 Menciptakan lingkungan yang
mengidentifikasi dan tenang dengan cahaya redup dan
mengungkapkan gejala suhu yang senyaman mungkin
cemas 3.5 Menunjukkan dan berlatih teknik
b. Mengidentifikasi, relaksasi dengan pasien
mengungkapkan dan
menunjukkan teknik
untuk mengontrol
cemas
c. Tanda vital dalam
rentang normal (TD:
120/80; N: 80-
100x/menit; RR: 16-
20x/menit; S: 36,5-
37,5˚C)
d. Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

4 Defisit Perawatan Diri b.d Setelah diberikan tindakan 4.1 Menyediakan alat bantu (misalnya,
Kelemahan asuhan keperawatan kateter eksternal atau internal), sesuai
selama 3 x 24 jam 4.2 Tempatkan pasien dalam posisi
diharapkan defisit nyaman makan
perawatan diri dapat 4.3 Menyediakan lingkungan yang
teratasi, dengan kriteria terapeutik dengan memastikan
hasil: hangat, santai dan personal
a. Aktivitas kehidupan 4.4 Memfasilitasi gigi pasien menyikat
sehari-hari (ADL) 4.5 Memfasilitasi diri mandi pasien
mampu untuk 4.6 Memberikan bantuan sampai pasien
melakukan aktivitas sepenuhnya dapat mengasumsikan
perawatan fisik dan perawatan diri
pribadi secara mandiri
atau dengan alat bantu
b. Menerima suapan dari
pemberi asuhan
c. Mampu untuk
mempertahankan
kebersihandan
penampilan yang rapi
 secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu
d. Mengungkapkan secara
verbal kepuasan
tentang kebersihan
tubuh dan hygiene oral

5 Risiko Jatuh b.d Kondisi
pasca operasi
Setelah diberikan tindakan 5.1 Mengidentifikasi defisit kognitif
asuhan keperawatan atau fisik pasien yang dapat
selama 3 x 24 jam meningkatkan potensi jatuh dalam
diharapkan pasien dapat lingkungan tertentu.
terhindar dari risiko jatuh 5.2 Mengidentifikasi perilaku dan faktor
pasca operasi, dengan yang mempengaruhi risiko jatuh.
kriteria hasil: 5.3 Gunakan rel sisi panjang yang sesuai
a. Gerakan terkoordinasi: dan tinggi untuk mencegah jatuh
kemampuan otot untuk dari tempat tidur, sesuai kebutuhan.
bekerja sama secara 5.4 Memberikan pasien tergantung
volunter untuk dengan sarana bantuan pemanggilan
melakukan gerakan (misalnya, bel atau cahaya
yang bertujuan. panggilan).
b. Perilaku pencegahan
jatuh: tidak ada
kejadian jatuh.
c. Pengetahuan:
pemahaman
pencegahan jatuh.

6 Risiko Infeksi b.d Efek Setelah diberikan tindakan 1. Kaji peningkatan suhu tubuh
Prosedur Invasif asuhan keperawatan 2. Cuci tangan setiap sebelum dan
selama 3 x 24 jam sesudah melakukan tindakan
diharapkan pasien dapat keperawatan
terhindar dari risiko infeksi
pasca operasi, dengan
3. Pertahankan teknik isolasi
kriteria hasil: 4. Ajarkan keluarga menghindari risiko
a. Klien bebas dari tanda infeksi dengan menjaga hand
dan gejala infeksi hygiene.
b. Menunjukkan 5. Kolaborasi dalam pemberian
terjadinya proses antibiotik
penyembuhan luka
c. Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
d. Jumlah leukosit dalam
batas normal (4500 –
10000 sel/mm3)
e. Menunjukkan perilaku
hidup sehat
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. M Ruang : ICU

No.Reg : 7791XX Tanggal : 11 Maret 2019

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan TTD

DX
Senin, 11/3/2019
Dinas Sore
17.00 Melakukan pengkajian

DX1, Dyan
17.15 1.1 Menanyakan keluhan DS : Pasien mengatakan pusing,
DX2
nyeri atau nyeri pada luka operasi di Ajeng
ketidaknyamanan, leher, skala nyeri : 5 ,
Mala
perhatikan lokasi dan tidak ada mual/muntah
karakteristik termasuk DO : KU lemah, kesadaran
intensitas (skala nyeri) compos mentis.
GCS : E4V5M6,
1.2 dan 2.4 Memonitor TD : 123/77mmHg,
tanda-tanda vital HR : 72 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 oC
DX6
6.4. mengajarkan keluarga DS : Keluarga pasien
menghindari risiko mengatakan mengerti
infeksi dengan menjaga DO : Keluarga pasien bisa
hand hygiene. mengikuti hal yang diajarkan

DX5
18.00 5.2. Mengidentifikasi DS : -
perilaku dan faktor DO : Skala Morse 45
yang mempengaruhi
risiko jatuh.
DX6 DS : -
20.00 6.1 Mengukur suhu tubuh
DO : S : 36,5 oC

Senin, 11/3/2019 Dinas Malam

21.30 Melakukan visite
keperawatan
Sarmila
DX4 21.35 4.4 Melakukan oral hygiene Vera
DS : -
DO : - Pasien bersedia untuk
dilakukan oral hygiene
- Gigi dan lidah pasien
tampak kotor
DX1 22.00 1.2 , 2.4, Memonitor tanda- DS : -
DX2 tanda vital DO : KU lemah, kesadaran
compos mentis, GCS :
E4V5M6,
TD : 120/75mmHg,
HR : 70 x/menit
 RR : 20 x/menit
S : 36 oC

02.00 Terpasang ETT DS : -

DO:
- Pasien sesak
- Terjadi perdarahan/stosel pada
luka operasi sehingga pasien
dilakukan intubasi dengan
premedikasi diazepam 5 mg
- Dilakukan bantuan napas
dengan ventilator mode spont
peeps 5, FiO2 60%
- TD : 103/65 mmHg
HR : 94x/menit
RR : 15 x/menit
S : 36,7oC
SPO2 : 84%
GCS : E4V5M6
Terpasang ETT
Terpasang NGT

DX2 03.00 2.2 Memonitor respirasi DS : -

DX1 dan status O2 DO : TD : 100/65mmHg,
2.5 Memonitor frekuensi HR : 90 x/menit
dan irama pernafasan RR : 19 x/menit
1.2, 2.4 Memonitor tanda- S : 36 oC
tanda vital SPO2 : 98%

07.00 Memberikan susu melaui 100 ml

NGT
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. M Ruang : ICU

No.Reg : 7791XX Tanggal : 12 Maret 2019

No Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan TTD

Selasa, 12/3/2019 Dinas Pagi

07.30 Melakukan visite

keperawatan Andhika
Manda
DX4 08.00 4.5 Melakukan oral hygiene DS : -
DO : - Pasien bersedia untuk Ainun
dilakukan oral hygiene
Siti
- Gigi dan lidah pasien
tampak kotor

DX1 08.30 1.2, 2.4 Memonitor tanda- DS : -

DX2 tanda vital DO : TD : 110/75mmHg,
HR : 95 x/menit
RR : 23 x/menit
S : 36 oC

DX4 09.00 4.6 Memfasilitasi pasien DS :

mandi DO :
-Pasien bersedia untuk di seka
- Total Barthel Indeks yaitu 2
(Ketergantungan total)

DX3 10.00 3.1 Mengidentifikasi DS :

tingkat kecemasan Pasien selalu menanyakan
3.2 Mendorong pasien tentang monitor yang terpasang
untuk mengungkapkan apakah semua dalam batas
perasaan, ketakutan, normal atau tidak (bertanya
persepsi dengan menulis dikertas)
DO:
Pasien gelisah

DX1 11.00 1.1. Mengevaluasi keluhan DS :

DX2 nyeri atau ketidak Pasien menulis dikertas masih
nyamanan, perhatikan nyeri pada luka operasi dengan
lokasi dan karakteristik skala nyeri 5 dan nyeri terus –
termasuk intensitas menerus.
(skala nyeri) DO :
Pasien meringis
 1.2, 2.4 Memonitor tanda- DS : -
tanda vital DO :
TD : 130/80 mmhg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36.9 °C
RR : 23x/menit

1.4. Ajarkan pasien DS : -

menggunakan teknik DO :
relaksasi Pasien mengikuti demonstrasi
DX5 yang di contohkan.

5.3 Memasang rel sisi DS : -

panjang yang sesuai dan DO : terpasang pagar
tinggi untuk mencegah jatuh
dari tempat tidur, sesuai
kebutuhan

Memberikan susu melaui DS: -

NGT DO : susu 100 ml

Selasa, 12/ 3/ 2019 Dinas Siang

14.15 Melakukan visite
keperawatan
Dyan
DX4 4.4 Melakukan oral hygiene DS : -
Ajeng
DX6 6.2. mencuci tangan setiap DO : - Pasien bersedia untuk
sebelum dan sesudah dilakukan oral hygiene
melakukan tindakan - Gigi dan lidah pasien
keperawatan tampak bersih

DX1 15.00 1.2, 2.4 Memonitor tanda- DS :-

DX2 tanda vital DO :
TD : 132/79 mmhg
Nadi : 85 x/menit
Suhu : 36,4 °C
RR : 22 x/menit

16.00 Memberikan susu melaui DS: -

NGT DO : susu 100 ml

DX6 18.00 6.5 Melakukan injeksi DS :-

DX1 pemberian antibiotik DO: Pasien bersedia untuk
1.5 Melakukan injeksi disuntikkan obat antibiotic
pemberian obat dan analgetiknya
anakgetik (ketorolac 30 mg dan
6.2. mencuci tangan setiap cefotaxime 1 gram )
sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
keperawatan
 19.00 Memberikan susu melaui DS: -
NGT DO : susu 100 ml
Selasa, 12/ 3 / 2019 Dinas Malam
Melakukan visite
21.00 keperawatan
Mala
DX4 21.30 4.4 Melakukan oral hygiene DS : -
Mila
DO : - Pasien bersedia untuk
dilakukan oral hygiene Vera
- Gigi dan lidah pasien
tampak bersih

DX1 22.00 1.2, 2.4 Memonitor tanda- DS :-

DX2 tanda vital DO :
TD : 145/54 mmhg
Nadi : 74 x/menit
Suhu : 36,7 °C
RR : 22 x/menit
SPO2 99%

DX6 00.00 6.5 Melakukan injeksi DS :-

DX1 pemberian antibiotik DO: Pasien bersedia untuk
1.5 Melakukan injeksi disuntikkan obat antibiotic
pemberian obat dan analgetiknya
anakgetik (ketorolac 30 mg dan
cefotaxime 1 gram).

DX1 1.1. mengevaluasi keluhan DS : Pasien menulis dikertas

DX2 nyeri atau ketidak nyeri luka operasi
nyamanan, perhatikan berkurang dengan skala
lokasi dan karakteristik nyeri 4, nyeri seperti
termasuk intensitas tertusuk dan menetap.
(skala nyeri) DO :
1.2 dan 2.4 Memonitor Pasien meringis
tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Suhu: 36,5 °C
SPO2 100%
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. M Ruang : ICU

No.Reg : 7791XX Tanggal : 13 Maret 2019

No Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan TTD

Rabu, 13/3/ 2019 Dinas Pagi

07.00 Melakukan visite

keperawatan Andhika
Manda
DX4 07.30 4.4 Melakukan oral hygiene DS : -
DO : - Pasien bersedia untuk
dilakukan oral hygiene
- Gigi dan lidah pasien
tampak bersih

DX4 08.30 4.6 Memfasilitasi pasien DS :

mandi (menyeka pasien DO :
ditempat tidur) - Pasien bersedia untuk di seka
- Total Barthel Indeks yaitu 2
(Ketergantungan total)

09.00 Melakukan ekstubasi DS:-

DO: pasien tampak tenang, RR :
20 x/menit, terpasang nasal kanul
3 lpm, SPO2 100%
DX3
3.1. mengevaluasi tingkat DS : pasien mengatakan sudah
kecemasan tidak cemas setelah dilepas alat
yang ada dimulutnya.
DO : pasien tenang

DX1 10.00 1.2, 2.4 Memonitor tanda- DS :-

DX2 tanda vital DO :
TD : 120/85 mmhg
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36,0 °C
RR : 20 x/menit
SPO2 100%

DX1 10.30 1.1 mengevaluasi keluhan DS : pasien mengatakan nyeri

nyeri atau ketidak pada luka operasi dengan
nyamanan, perhatikan skala 4 nyeri seperti
lokasi dan karakteristik tertusuk dan menetap.
termasuk intensitas DO : pasien meringis saat
(skala nyeri) berbicara

DX1 12.00 1.2, 2.4 Memonitor tanda- DS :-

DX2 tanda vital DO :
TD : 120/80 mmhg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,0 °C
RR : 20 x/menit
SPO2 100%
 14.00 Pasien pindah ke ruang Anggrek
Hitam

EVALUASI

Nama : Tn. M Ruang : ICU

No.Reg : 7791XX Tanggal : 11 Maret 2019

No Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan TTD

 EVALUASI

Nama : Tn. M Ruang : ICU

No.Reg : 7791XX Tanggal : 12 Maret 2019

No Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan TTD

 EVALUASI

Nama : Tn. M Ruang : ICU

No.Reg : 7791XX Tanggal : 13 Maret 2019

No Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan TTD