Pontianak, September 2017

Perihal : Permohonan Ijin Kuliah Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESORT

KOTA
PONTIANAK KOTA

di

Pontianak

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : WIRA HARYASETA

Pangkat / NRP : BRIPDA / 94120846
Jabatan : BRIG. POLSEK SUNGAI KAKAP
Kesatuan : POLRESTA PONTIANAK KOTA

Dengan ini mengajukan kepada KA sebagaimana perihal tersebut di atas,

untuk dapat kiranya mengabulkan permohonan Kuliah di PROGRAM S1 ILMU HUKUM
UNIVERSITAS PANCA BHAKTI dengan alasan sebagai berikut :

1. Untuk mengembangkan Ilmu dan wawasan guna menunjang karier dan tugas Polri
kedepan;

2. Sekiranya permohonan saya ini dikabulkan oleh pimpinan maka saya akan tetap
mengutamakan kepentingan dinas;

3. Demikian permohonan ini saya ajukan atas perhatian dan kebijaksanaan KA

dengan terkabulnya permohonan ini saya haturkan terima kasih.

P e m o h o n,

WIRA HARYASETA
BRIPDA NRP 94120846
Mengetahui :
KABAG SUMDA POLRESTA PONTIANAK
KOTA

AGUS MULYANA, SE
KOMPOL NRP 70090213
 SURAT - PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : WIRA HARYASETA

Pangkat / NRP : BRIPDA / 94120846
Jabatan : BRIG. POLSEK SUNGAI KAKAP
Kesatuan : POLRESTA PONTIANAK KOTA

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bilamana Ijin Kuliah saya tersebut dikabulkan Ka, maka saya sanggup untuk lebih
mengutamakan kepentingan Dinas.

2. Bilamana dalam pelaksanaan kuliah menggangu kepentingan dinas tanpa alasan

yang jelas, saya siap diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Pontianak, September 2017

Yang menyatakan,

WIRA HARYASETA
BRIPDA NRP 94120846
Mengetahui :
KABAG SUMDA POLRESTA PONTIANAK
KOTA

AGUS MULYANA, SE
KOMPOL NRP 70090213
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN BARAT
RESORT KOTA PONTIANAK KOTA
Jalan Johan Idrus No.1 Pontianak 78121

LEMBAR ADVIS
PERMOHONAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
a.n. BRIPDA WIRA HARYASETA NRP 94120846

NO PEJABAT SARAN/ PENDAPAT/ PERSETUJUAN TTD

1. KASI PROPAM
POLRESTA PTK. KOTA

2. KABAG SUMDA
POLRESTA PTK. KOTA

3. WAKAPOLRESTA
PONTIANAK KOTA

4. KAPOLRESTA
PONTIANAK KOTA