Perihal : Izin Belajar

SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR

Perihal : Izin Belajar

SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Sudika Sanusi
Pendidikan : D3 Keperawatan
Jabatan : Perawat Pelaksana
Masa Kerja : 3 thn 10 bulan
Alamat : Ulujami, Rt/rw 013/005, Kel. Ulujami, Kec. Pesanggrahan
Email : sudhikaahmad@gmail.com
No Telepon/HP: 087889557766

Dengan ini menyatakan dan berjanji sebagai berikut:

1. Bahwa saya akan mendaftarkan diri untuk belajar pada STIKES Widya Darma Husada
tahun ajaran 2019 program pendidikan S1 Keperawatan;
2. Bahwa program pendidikan yang saya ikuti telah terakreditasi B oleh instansi yang
berwenang (LAM-PTKes);
3. Bahwa perkuliahan dilakukan di luar jam kerja dan saya akan tetap melaksanakan tugas
kedinasan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
4. Bahwa setiap Semester wajib melaporkan transkrip nilai persemester kepada Direktur;
5. Pegawai dengan nama tersebut diatas wajib menyelesaikan pendidikan dalam 3 (tiga)
semester untuk periode semester ganjil 2019 dan diakhiri semester ganjil 2022.
6. Bahwa setelah selesai pendidikan saya tidak akan menuntut penyesuaian bila tidak ada
formasi yang dibutuhkan sesuai ijazah saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan bilamana perlu.

Mengetahui: Jakarta,20 Maret 2019

Direktur Yang Bersangkutan
RSUD Pesanggrahan
Materai
6000

dr. Aditya Galatama Purwadi, MARS (Ahmad Sudika Sanusi)

NIP. 197907192010011011

Kepala SubBag. Tata Usaha

Ns. Suparno, S.Kep

NIP 196211211993031001