INDIKATOR MUTU CSSD

TAHUN 2019
Unit
Jenis Indikator
Pelayanan

Indikator Mutu
Nasional

Indikator Mutu
Prioritas

CSSD Indikator Mutu

Unit

Indikator Mutu
SKP(Sasaran
Keselamatan
Pasien)
INDIKATOR MUTU CSSD
TAHUN 2019
Indikator Target

Kejadian Instrumen Kadaluarsa di Ruang

≤2%
Pelayanan

Ketepatan Waktu Pemrosesan Sterilisasi Alat 90%

-
 INDIKATOR MUTU LAUNDRY
TAHUN 2019
Unit
Jenis Indikator
Pelayanan

Indikator Mutu
Nasional

Indikator Mutu
Prioritas

Laundry Indikator Mutu

Unit

Indikator Mutu
SKP(Sasaran
Keselamatan
Pasien)
INDIKATOR MUTU LAUNDRY
TAHUN 2019
Indikator Target

Tidak Adanya Linen Yang Hilang 100%

-
 INDIKATOR MUTU KESEHATAN LINGKUNGAN
TAHUN 2019
Unit
Jenis Indikator
Pelayanan

Indikator Mutu
Nasional

Indikator Mutu
Prioritas

Kesehatan Indikator Mutu

Lingkungan Unit

Indikator Mutu
SKP(Sasaran
Keselamatan
Pasien)
TOR MUTU KESEHATAN LINGKUNGAN
TAHUN 2019
Indikator Target

Baku Mutu Limbah Cair 100%

-
 INDIKATOR MUTU KEAMANAN
TAHUN 2019
Unit
Jenis Indikator
Pelayanan

Indikator Mutu
Nasional

Indikator Mutu
Prioritas

KEAMANAN Indikator Mutu

Unit

Indikator Mutu
SKP(Sasaran
Keselamatan
Pasien)
INDIKATOR MUTU KEAMANAN
TAHUN 2019
Indikator Target

PENGGUNAAN KARTU IDENTITAS

100%
PENGUNJUNG PASIEN

-
 INDIKATOR MUTU CLEANING SERVICE
TAHUN 2019
Unit
Jenis Indikator
Pelayanan

Indikator Mutu
Nasional

Indikator Mutu
Prioritas

CLEANING Indikator Mutu

SERVICE Unit

Indikator Mutu
SKP(Sasaran
Keselamatan
Pasien)
IKATOR MUTU CLEANING SERVICE
TAHUN 2019
Indikator Target

Pengelolaan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Aturan 100%

-
 INDIKATOR MUTU KEPEGAWAIAN
TAHUN 2019
Unit Jenis
Pelayanan Indikator
Indikator Mutu
Nasional

Indikator Mutu
Prioritas

KEPEGAWAIAN Indikator Mutu

Unit

Indikator Mutu
SKP(Sasaran
Keselamatan
Pasien)
KATOR MUTU KEPEGAWAIAN
TAHUN 2019
Indikator Target

Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥80%

Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat 100%

Kelengkapan Pelaporan Akuntabilitas Kinerja 100%

Pelatihan Staf minimal 20 jam/ orang tiap tahun 100%

-
 INDIKATOR MUTU KEUANGAN
TAHUN 2019
Unit Jenis
Pelayanan Indikator
Indikator Mutu
Nasional

Indikator Mutu
Prioritas
KEUANGAN
Indikator Mutu
Unit

Indikator Mutu
SKP(Sasaran
Keselamatan
Pasien)
NDIKATOR MUTU KEUANGAN
TAHUN 2019
Indikator Target

Ketepatan Waktu Billing Pasien Rawat Inap ≤2 jam

Target Penyerapan Belanja Sesuai Perencanaan 90%

Target Penerimaan Rumah Sakit Sesuai Proyeksi 90%

-
 INDIKATOR MUTU PERINA
TAHUN 2019
Unit Jenis
Pelayanan Indikator

Indikator Mutu
Nasional

Indikator Mutu
PERINA Prioritas

Indikator Mutu
Unit

Indikator Mutu
SKP(Sasaran
Keselamatan
Pasien)
INDIKATOR MUTU PERINA
TAHUN 2019
Indikator Target

Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%

Kepatuhan Cuci Tangan 100%

Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥80%

Kemampuan Menangani BBLR (1500-2500 gram) 70%

Ketepatan Identifikasi Pasien 100%

Ketepatan melakukan TBaK saat menerima

100%
instruksi verbal melalui telpon

Kepatuhan Cuci Tangan 80%

Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera
100%
Akibat Pasien Jatuh
 INDIKATOR MUTU RADIOLOGI
TAHUN 2019
Unit Jenis
Pelayanan Indikator

Indikator Mutu
Nasional

RADIOLOGI Indikator Mutu

Prioritas

Indikator Mutu
Unit

Indikator Mutu
SKP(Sasaran
Keselamatan
Pasien)
NDIKATOR MUTU RADIOLOGI
TAHUN 2019
Indikator Target

Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%

Kepatuhan Cuci Tangan 100%

Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥80%

Waktu Tunggu Hasil Foto Thorax Cito

≤3 jam

Kerusakan Foto ≤2%

Ketepatan Identifikasi Pasien

100%
 INDIKATOR MUTU PENGADAAN
TAHUN 2019
Unit
Jenis Indikator
Pelayanan

Indikator Mutu
Nasional

Indikator Mutu
Prioritas

PENGADAAN Indikator Mutu

Unit

Indikator Mutu
SKP(Sasaran
Keselamatan
Pasien)
INDIKATOR MUTU PENGADAAN
TAHUN 2019
Indikator Target

Kesesuaian Spesifikasi Barang Pesanan 90%

Ketepatan Waktu Pengadaan Barang 80%

-
 INDIKATOR MUTU FISIOTERAPI
TAHUN 2019
Unit Jenis
Pelayanan Indikator

Indikator Mutu
Nasional

FISIOTERAPI
Indikator Mutu
Prioritas

Indikator Mutu
Unit

Indikator Mutu
SKP(Sasaran
Keselamatan
Pasien)
DIKATOR MUTU FISIOTERAPI
TAHUN 2019
Indikator Target

Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%

Kepatuhan Cuci Tangan 100%

Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥80%

Kejadian Drop Out Pasien Inhalasi Rujukan

Dokter Spesialis Anak
≤50%
Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Kepatuhan Cuci Tangan 80%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera
100%
Akibat Pasien Jatuh
 INDIKATOR MUTU HCU
TAHUN 2019
Unit Jenis
Pelayanan Indikator

Indikator Mutu
Nasional

Indikator Mutu
Prioritas
HCU

Indikator Mutu
Unit

Indikator Mutu
SKP(Sasaran
Keselamatan
Pasien)
INDIKATOR MUTU HCU
TAHUN 2019
Indikator Target

Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%

Kepatuhan Cuci Tangan 100%

Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥80%

Angka Kejadian VAP ≤5%

Kejadian Phlebitis ≤5%

Kejadian Dekubitus ≤5%

Ketepatan Identifikasi Pasien 100%

Ketepatan melakukan TBaK saat menerima

100%
instruksi verbal melalui telpon

Kepatuhan Cuci Tangan 80%

Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera
100%
Akibat Pasien Jatuh
 INDIKATOR MUTU NASIONAL
RSUD PESANGGRAHAN

No Unit Pelayanan Indikator Target

1 Semua Unit Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
2 IGD Emergency response time < 5 menit
3 Rawat Jalan Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit
4 OK Penundaan Operasi Elektif 2 hari
5 Rawat Inap Kepatuhan Jam Visite Dokter 100%
6 Laboratorium Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium ≤30 menit
7 Farmasi Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ≥80%
8 Semua Unit Kepatuhan Cuci Tangan 100%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera
9 Loket, IGD, Rawat Inap, VK
Akibat Pasien Jatuh 100%
10 Komite Medik Kepatuhan terhadap Clinical Pathway 80%
11 Semua Unit Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥80%
12 Komite PMKP Kecepatan Respon terhadap Komplain 1x24jam
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS
RSUD PESANGGRAHAN

TOPIK PRIORITAS : PENYAKIT DALAM

No Nama Unit Indikator

IGD Kepatuhan skrinning EKG pada pasien >40 tahun
HCU Angka Kejadian VAP
VK Angka Kematian Ibu Bersalin karna Preeklamsia
Indikator Area
1 Rawat Jalan Waktu Tunggu Pelayanan Poli Penyakit Dalam
Klinis
Radiologi Waktu Tunggu Hasil Foto Thorax Cito
Gizi Tidak ada kejadian salah pemberian diet pada Pasien DM
Laboratorium Tidak ada kejadian tertukar sampel pada Pasien Penyakit Dalam

Rekam Medis Kelengkapan Resume Medis Pasien Rawat Inap

Indikator Area Loket Pendaftaran Online Seluruh Pasien Rutin Poli Penyakit Dalam
2
Manajemen Keuangan Ketepatan Waktu Billing Pasien Rawat Inap
Farmasi Ketersediaan Obat Pasien DM

Semua Unit Ketepatan Identifikasi Pasien

IGD, VK,
Rawat Inap, Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal
Farmasi, melalui telpon
Indikator Sasaran Rawat Jalan
3 Keselamatan Farmasi Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Pekat
Pasien OK Site Marking & Surgical Safety Check List
Semua Unit Kepatuhan Cuci Tangan
Loket, IGD,
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien
VK, Rawat
Jatuh
Inap
 Target
100%
≤5%
≤1%
≤60 Menit
≤3 jam
100%
100%

100%
100%
≤2 jam
≥80%

100%

100%

100%
100%
80%

100%
 INDIKATOR MUTU UNIT
RSUD PESANGGRAHAN

No Unit Pelayanan Indikator

Emergency Response time
1 IGD Lama Pasien di IGD
Kematian Pasien <24 jam
2 Rawat Jalan Waktu Tunggu Rawat Jalan
Ketepatan Waktu Visite Dokter Setiap Hari
3 Rawat Inap Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Kejadian Infeksi Nosokomia / HAIs
Waktu Tunggu Operasi elektif
Komplikasi Anestesi karna Overdosis, Reaksi Anestesi, Salah
4 Kamar Bedah (OK)
Penempatan ATT
Kematian di Meja Operasi
Pertolongan Persalinan melalui Seksio Caesaria non Rujukan
5 Pelayan Persalinan (VK)
Angka Kematian Ibu Bersalin karna Perdarahan
6 Pelayan Perinatologi Kemampuan Menangani BBLR (1500-2500 gram)
Kejadian Phlebitis
7 High Care Unit (HCU)
Kejadian Dekubitus
8 Radiologi Kerusakan Foto
9 Laboratorium Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Hasil
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Nonracik
10 Farmasi
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
Ketepatan Waktu Pemberian Makanan ke Pasien
11 Gizi
Sisa Makanan yang Tidak Dimakan Pasien

Tercetaknya Surat Elegibilitas Peserta Rawat Jalan Pasien BPJS

Tercetaknya Surat Elegibilitas Peserta Rawat Inap Pasien BPJS
Penulisan Nama Rekam Medis Dua Suku Kata
Rekam Medis & Loket Kejadian Rekam Medis Ganda
12 Kelengkapan Resume Medik Pasien Rawat Inap 2x24 jam setelah
Pendaftaran
Pasien Pulang
Kelengkapan Rekam Medik Pasien Rawat Jalan 1x24 jam setelah
Pelayanan
Kelengkapan Informed Consent Pasien Rawat Jalan
Kejadian Salah Ambil atau Kirim Rekam Medis
13 Kesehatan Lingkungan Baku Mutu Limbah Cair
14 Laundry Tidak Adanya Kejadian Linen Hilang
Kejadian Instrumen Kadaluarsa di Ruang Pelayanan
15 CSSD
Ketepatan Waktu Pemrosesan Sterilisasi Alat
16 Cleaning Service Pengelolaan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Aturan
17 Security Penggunaan Kartu Identitas Pengunjung Pasien
Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat
Administrasi Manajemen
18
(Kepegawaian & Diklat) Kelengkapan Pelaporan Akuntabilitas Kinerja
Pelatihan Staf minimal 20 jam/ orang tiap tahun
Target Penyerapan Belanja Sesuai Perencanaan
19 Keuangan
 Target
≤5 menit
≤6 jam
≤2/1000
≤60 menit
100%
≤1,5%
≤9%
≤2 hari

≤6%
≤1%
≤20%
≤1%
70%
≤5%
≤5%
≤2%
100%
≤30 menit
≤60 menit
100%
≤20%

100%
100%
100%
0%

100%

100%
100%
0%
100%
100%
≤2%
90%
100%
100%
100%
100%
100%
90%
19 Keuangan
Target Penerimaan Rumah Sakit Sesuai Proyeksi
90%
 INDIKATOR MUTU VK
TAHUN 2019
Unit Jenis
Pelayanan Indikator

Indikator Mutu
Nasional

Indikator Mutu
VK Prioritas

Indikator Mutu
Unit

Indikator Mutu
SKP(Sasaran
Keselamatan
Pasien)
INDIKATOR MUTU VK
TAHUN 2019
Indikator Target

Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%

Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera

100%
Akibat Pasien Jatuh

Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥80%

Angka Kematian Ibu Bersalin karna Preeklamsia

≤1%
Pertolongan Persalinan melalui Seksio Caesaria
non Rujukan ≤20%
Angka Kematian Ibu Bersalin karna Perdarahan ≤1%
Ketepatan Identifikasi Pasien 100%

Ketepatan melakukan TBaK saat menerima

instruksi verbal melalui telpon
100%
Kepatuhan Cuci Tangan 80%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera
Akibat Pasien Jatuh 100%
 INDIKATOR MUTU UNIT TAHUN 2019
DI RSUD PESANGGRAHAN

Unit
No Indikator Target
Pelayanan
Emergency Response time ≤5 menit
Lama Pasien di IGD ≤6 jam
Kematian Pasien <24 jam ≤2/1000
Kepatuhan skrinning EKG pada pasien >40 tahun 100%
1 IGD Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal
melalui telpon 100%
Kepatuhan Cuci Tangan 80%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh 100%

Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤60 menit

Waktu Tunggu Pelayanan Poli Penyakit Dalam ≤60 menit
2 Rawat Jalan
Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Kepatuhan Cuci Tangan 80%

Ketepatan Waktu Visite Dokter Spesialis Penyakit Dalam 100%

Kejadian Infeksi Pasca Operasi ≤1,5%
Kejadian Infeksi Nosokomia / HAIs ≤9%
Rawat Inap Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
3
Dewasa Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal
melalui telpon 100%
Kepatuhan Cuci Tangan 80%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh 100%

Ketepatan Waktu Visite Dokter Setiap Hari 100%

Kejadian Infeksi Pasca Operasi ≤1,5%
Kejadian Infeksi Nosokomia / HAIs ≤9%
Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
4 Rawat Inap Anak
Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal
melalui telpon 100%
Kepatuhan Cuci Tangan 80%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh 100%

Ketepatan Waktu Visite Dokter Setiap Hari 100%

Kejadian Infeksi Pasca Operasi ≤1,5%
Kejadian Infeksi Nosokomia / HAIs ≤9%
Rawat Inap Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
5
Nifas Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal
melalui telpon 100%
Kepatuhan Cuci Tangan 80%
 Rawat Inap
5
Nifas

Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien

Jatuh 100%

Penundaan Operasi Elektif

Waktu Tunggu Operasi elektif ≤2 hari
Kepatuhan Site Marking dan Surgical Safety Check List 100%
Kamar Bedah Komplikasi Anestesi karna Overdosis, Reaksi Anestesi, Salah
6
(OK) Penempatan ATT ≤6%
Kematian di Meja Operasi ≤1%
Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Kepatuhan Cuci Tangan 80%

Angka Kematian Ibu Bersalin karna Preeklamsia ≤1%

Pertolongan Persalinan melalui Seksio Caesaria non Rujukan ≤20%
Angka Kematian Ibu Bersalin karna Perdarahan ≤1%
Pelayanan Kontrasepsi Mantap oleh Dokter SpOG 100%
Pelayanan
7 Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Persalinan (VK)
Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal
melalui telpon 100%
Kepatuhan Cuci Tangan 80%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh 100%

Kemampuan Menangani BBLR (1500-2500 gram) 70%

Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Pelayanan Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal
8 melalui telpon 100%
Perinatologi
Kepatuhan Cuci Tangan 80%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh 100%

Angka Kejadian VAP ≤5%

Kejadian Phlebitis ≤5%
Kejadian Dekubitus ≤5%
High Care Unit
Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
9
(HCU) Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal
melalui telpon 100%
Kepatuhan Cuci Tangan 80%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh 100%

Waktu Tunggu Hasil Foto Thorax Cito ≤3 jam

10 Radiologi Kerusakan Foto ≤2%
Ketepatan Identifikasi Pasien 100%

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium ≤30 menit

Tidak ada kejadian tertukar sampel pada Pasien Penyakit
100%
Dalam
11 Laboratorium Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Hasil 100%
Ketepatan Waktu Tunggu Hasil Lab CITO UGD 60 menit 100%
11 Laboratorium

Ketepatan Identifikasi Pasien 100%

Kepatuhan Cuci Tangan 80%

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ≥80%

Ketersediaan Obat Pasien DM ≥80%
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Nonracik ≤30 menit
12 Farmasi Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan ≤60 menit
Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Pekat 80%
Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal
100%
melalui telpon

Tidak ada kejadian salah pemberian diet pada Pasien DM 100%

Ketepatan Waktu Pemberian Makanan ke Pasien 100%
13 Gizi
Sisa Makanan yang Tidak Dimakan Pasien ≤20%
Ketepatan Identifikasi Pasien 100%

Kejadian Drop Out Pasien Inhalasi Rujukan Dokter Spesialis

14 Fisioterapi ≤50%
Anak

Kelengkapan Resume Medis Pasien Rawat Inap 100%

Pendaftaran Online Seluruh Pasien Rutin Poli Penyakit Dalam 100%
Tercetaknya Surat Elegibilitas Peserta Rawat Jalan Pasien BPJS 100%
Tercetaknya Surat Elegibilitas Peserta Rawat Inap Pasien BPJS 100%
Penulisan Nama Rekam Medis Dua Suku Kata 100%
Kejadian Rekam Medis Ganda 0%
Rekam Medis & Kelengkapan Resume Medik Pasien Rawat Inap 2x24 jam
15 Loket setelah Pasien Pulang 100%
Pendaftaran
Kelengkapan Rekam Medik Pasien Rawat Jalan 1x24 jam
setelah Pelayanan 100%
Kelengkapan Informed Consent Pasien Rawat Jalan 100%
Kejadian Salah Ambil atau Kirim Rekam Medis 0%
Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien
100%
Jatuh

Kesehatan
16
Lingkungan Baku Mutu Limbah Cair 100%

17 Laundry Tidak Adanya Kejadian Linen Hilang 100%

Kejadian Instrumen Kadaluarsa di Ruang Pelayanan ≤2%

18 CSSD
Ketepatan Waktu Pemrosesan Sterilisasi Alat 90%

Cleaning
19
Service Pengelolaan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Aturan 100%

20 Security Penggunaan Kartu Identitas Pengunjung Pasien 100%

 Administrasi Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat 100%
Manajemen
21
(Kepegawaian Kelengkapan Pelaporan Akuntabilitas Kinerja 100%
& Diklat)
Pelatihan Staf minimal 20 jam/ orang tiap tahun 100%

Ketepatan Waktu Billing Pasien Rawat Inap ≤2 jam

22 Keuangan Target Penyerapan Belanja Sesuai Perencanaan 90%
Target Penerimaan Rumah Sakit Sesuai Proyeksi 90%

Kesesuaian Spesifikasi Barang Pesanan 90%

23 Pengadaan
Ketepatan Waktu Pengadaan Barang 80%
 INDIKATOR MUTU UNIT
RSUD PESANGGRAHAN

Unit
No Indikator Target
Pelayanan
Emergency Response time ≤5 menit
Lama Pasien di IGD ≤6 jam
Kematian Pasien <24 jam ≤2/1000
Kepatuhan skrinning EKG pada pasien >40 tahun 100%
1 IGD Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal melalui
telpon 100%
Kepatuhan Cuci Tangan 100%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh 100%

Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤60 menit

Waktu Tunggu Pelayanan Poli Penyakit Dalam ≤60 menit
2 Rawat Jalan Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal melalui
telpon 100%
Kepatuhan Cuci Tangan 100%

Ketepatan Waktu Visite Dokter Setiap Hari 100%

Kejadian Infeksi Pasca Operasi ≤1,5%
Kejadian Infeksi Nosokomia / HAIs ≤9%
3 Rawat Inap Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal melalui
telpon 100%
Kepatuhan Cuci Tangan 100%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh 100%

Penundaan Operasi Elektif

Waktu Tunggu Operasi elektif ≤2 hari
Komplikasi Anestesi karna Overdosis, Reaksi Anestesi, Salah
Kamar Bedah
4 Penempatan ATT ≤6%
(OK)
Kematian di Meja Operasi ≤1%
Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Kepatuhan Cuci Tangan 100%

Angka Kematian Ibu Bersalin karna Preeklamsia ≤1%

Pertolongan Persalinan melalui Seksio Caesaria non Rujukan ≤20%
Angka Kematian Ibu Bersalin karna Perdarahan ≤1%
Pelayanan Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
5
Persalinan (VK) Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal melalui
telpon 100%
Kepatuhan Cuci Tangan 100%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh 100%

Kemampuan Menangani BBLR (1500-2500 gram) 70%

Pelayanan
6
Perinatologi
Hasil
 Pelayanan
6 Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Perinatologi
Kepatuhan Cuci Tangan 100%

Angka Kejadian VAP ≤5%

Kejadian Phlebitis ≤5%
7High Care Unit (HCU)Kejadian Dekubitus ≤5%
Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Kepatuhan Cuci Tangan 100%

Waktu Tunggu Hasil Foto Thorax Cito ≤3 jam

8 Radiologi Kerusakan Foto ≤2%
Ketepatan Identifikasi Pasien 100%

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium ≤30 menit

Tidak ada kejadian tertukar sampel pada Pasien Penyakit Dalam 100%
9 Laboratorium Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Hasil 100%
Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Kepatuhan Cuci Tangan 100%

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ≥80%

Ketersediaan Obat Pasien DM ≥80%
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Nonracik ≤30 menit
10 Farmasi Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan ≤60 menit
Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal melalui
100%
telpon
Kepatuhan Cuci Tangan 100%

Tidak ada kejadian salah pemberian diet pada Pasien DM 100%

Ketepatan Waktu Pemberian Makanan ke Pasien 100%
11 Gizi
Sisa Makanan yang Tidak Dimakan Pasien ≤20%
Ketepatan Identifikasi Pasien 100%

Kelengkapan Resume Medis Pasien Rawat Inap 100%

Pendaftaran Online Seluruh Pasien Rutin Poli Penyakit Dalam 100%
Tercetaknya Surat Elegibilitas Peserta Rawat Jalan Pasien BPJS 100%
Tercetaknya Surat Elegibilitas Peserta Rawat Inap Pasien BPJS 100%
Penulisan Nama Rekam Medis Dua Suku Kata 100%
Rekam Medis & Kejadian Rekam Medis Ganda 0%
12 Loket Kelengkapan Resume Medik Pasien Rawat Inap 2x24 jam setelah
Pendaftaran Pasien Pulang 100%
Kelengkapan Rekam Medik Pasien Rawat Jalan 1x24 jam setelah
Pelayanan 100%
Kelengkapan Informed Consent Pasien Rawat Jalan 100%
Kejadian Salah Ambil atau Kirim Rekam Medis 0%
Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh 100%
 Kesehatan
13
Lingkungan Baku Mutu Limbah Cair 100%

14 Laundry Tidak Adanya Kejadian Linen Hilang 100%

Kejadian Instrumen Kadaluarsa di Ruang Pelayanan ≤2%

15 CSSD
Ketepatan Waktu Pemrosesan Sterilisasi Alat 90%

16 Cleaning Service Pengelolaan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Aturan 100%

17 Security Penggunaan Kartu Identitas Pengunjung Pasien 100%

Administrasi Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat 100%

Manajemen
18 Kelengkapan Pelaporan Akuntabilitas Kinerja 100%
(Kepegawaian
& Diklat) Pelatihan Staf minimal 20 jam/ orang tiap tahun 100%

Ketepatan Waktu Billing Pasien Rawat Inap ≤2 jam

19 Keuangan Target Penyerapan Belanja Sesuai Perencanaan 90%
Target Penerimaan Rumah Sakit Sesuai Proyeksi 90%
 INDIKATOR MUTU IGD
TAHUN 2019
Unit
Jenis Indikator
Pelayanan

Indikator Mutu
Nasional

IGD
Indikator Mutu
Prioritas

Indikator Mutu
Unit

Indikator Mutu
SKP(Sasaran
Keselamatan
Pasien)
INDIKATOR MUTU IGD
TAHUN 2019
Indikator Target

Emergency response time < 5 menit

Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%

Kepatuhan Cuci Tangan 100%

Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥80%

Kepatuhan skrinning EKG pada pasien >40 tahun 100%

Emergency Response time ≤5 menit

Lama Pasien di IGD ≤6 jam
Kematian Pasien <24 jam ≤2/1000
Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Ketepatan melakukan TBaK saat menerima
100%
instruksi verbal melalui telpon
Kepatuhan Cuci Tangan 80%

Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera

100%
Akibat Pasien Jatuh
 INDIKATOR MUTU RAWAT JALAN
TAHUN 2019
Unit
Jenis Indikator
Pelayanan

Indikator Mutu
Nasional

Rawat Jalan

Indikator Mutu
Prioritas

Indikator Mutu
Unit
Indikator Mutu
SKP(Sasaran
Keselamatan
Pasien)
DIKATOR MUTU RAWAT JALAN
TAHUN 2019
Indikator Target

Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit

Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%

Kepatuhan Cuci Tangan 100%

Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥80%

Waktu Tunggu Pelayanan Poli Penyakit Dalam ≤60 Menit

Waktu Tunggu Rawat Jalan 100%

Ketepatan Identifikasi Pasien 100%

Kepatuhan Cuci Tangan 80%

 INDIKATOR MUTU OK
TAHUN 2019
Unit Jenis
Pelayanan Indikator

Indikator Mutu
Nasional

OK
Indikator Mutu
Prioritas

Indikator Mutu
Unit

Indikator Mutu
SKP(Sasaran
Keselamatan
Pasien)
INDIKATOR MUTU OK
TAHUN 2019
Indikator Target

Penundaan Operasi Elektif 2 hari

Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%

Kepatuhan Cuci Tangan 100%

Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥80%

Waktu Tunggu Pelayanan Poli Penyakit Dalam ≤60 Menit

Waktu Tunggu Operasi elektif ≤2 hari

Komplikasi Anestesi karna Overdosis, Reaksi
Anestesi, Salah Penempatan ATT ≤6%
Kematian di Meja Operasi ≤1%
Ketepatan Identifikasi Pasien 100%

Site Marking & Surgical Safety Check List 100%

Kepatuhan Cuci Tangan 80%

 INDIKATOR MUTU RAWAT INAP
TAHUN 2019
Unit Jenis
Pelayanan Indikator

Indikator Mutu
Nasional

RAWAT INAP
Indikator Mutu
Prioritas

Indikator Mutu
Unit

Indikator Mutu
SKP(Sasaran
Keselamatan
Pasien)
DIKATOR MUTU RAWAT INAP
TAHUN 2019
Indikator Target

Kepatuhan Jam Visite Dokter 100%

Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%

Kepatuhan Cuci Tangan 100%

Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥80%

Ketepatan Waktu Visite Dokter Setiap Hari 100%

Kejadian Infeksi Pasca Operasi ≤1,5%
Kejadian Infeksi Nosokomia / HAIs ≤9%
Ketepatan Identifikasi Pasien 100%

Ketepatan melakukan TBaK saat menerima

100%
instruksi verbal melalui telpon

Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera

100%
Akibat Pasien Jatuh
Kepatuhan Cuci Tangan 80%
 INDIKATOR MUTU LABORATORIUM
TAHUN 2019
Jenis
Unit Pelayanan
Indikator

Indikator Mutu
Nasional

LABORATORIUM Indikator Mutu

Prioritas

Indikator Mutu
Unit

Indikator Mutu
SKP(Sasaran
Keselamatan
Pasien)
ATOR MUTU LABORATORIUM
TAHUN 2019
Indikator Target

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium ≤30 menit

Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%

Kepatuhan Cuci Tangan 100%

Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥80%

Tidak ada kejadian tertukar sampel pada Pasien

100%
Penyakit Dalam

Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Hasil 100%

Ketepatan Waktu Tunggu Hasil Lab CITO UGD

60 menit
100%

Ketepatan Identifikasi Pasien

100%
Kepatuhan Cuci Tangan 80%
 INDIKATOR MUTU FARMASI
TAHUN 2019
Jenis
Unit Pelayanan
Indikator

Indikator Mutu
Nasional

FARMASI Indikator Mutu

Prioritas

Indikator Mutu
Unit

Indikator Mutu
SKP(Sasaran
Keselamatan
Pasien)
DIKATOR MUTU FARMASI
TAHUN 2019
Indikator Target

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ≥80%

Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%

Kepatuhan Cuci Tangan 100%

Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥80%

Ketersediaan Obat Pasien DM ≥80%

Waktu Tunggu Pelayanan Obat Nonracik ≤30 menit

Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan ≤60 menit

Ketepatan Identifikasi Pasien 100%

Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Pekat 80%

Ketepatan melakukan TBaK saat menerima

100%
instruksi verbal melalui telpon
 INDIKATOR MUTU LOKET dan REKAM MEDIS
TAHUN 2019
Jenis
Unit Pelayanan
Indikator

Indikator Mutu
Nasional

Indikator Mutu
Prioritas

LOKET
DAN
REKAM MEDIS

Indikator Mutu
Unit

Indikator Mutu
SKP(Sasaran
Keselamatan
Pasien)
R MUTU LOKET dan REKAM MEDIS
TAHUN 2019
Indikator Target

Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera

100%
Akibat Pasien Jatuh

Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%

Kepatuhan Cuci Tangan 100%

Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥80%

Ketersediaan Obat Pasien DM ≥80%

Tercetaknya Surat Elegibilitas Peserta Rawat Jalan Pasien

100%BPJS

Tercetaknya Surat Elegibilitas Peserta Rawat

100%
Inap Pasien BPJS

Penulisan Nama Rekam Medis Dua Suku Kata 100%

Kejadian Rekam Medis Ganda 0%

Kelengkapan Resume Medik Pasien Rawat Inap
100%
2x24 jam setelah Pasien Pulang
Kelengkapan Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
100%
1x24 jam setelah Pelayanan
Kelengkapan Informed Consent Pasien Rawat
100%
Jalan
Kejadian Salah Ambil atau Kirim Rekam Medis 0%
Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Indikator Mutu
SKP(Sasaran
Keselamatan
Pasien)
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera
100%
Akibat Pasien Jatuh