PERMINTAAN FORMULIR BARU / REVISI *

Judul Formulir :

Nama Unit : :

Permintaan untuk form baru : YA / TIDAK * Modifikasi dari form yang sudah ada : YA / TIDAK *

Menggantikan form yang sudah ada : YA / TIDAK * No. formulir yang ada :

Ukuran : Warna

Jenis Kertas : Pre-punched/ Computer Edges/_______________

Pemakaian per bulan : Tanggal formulir akan dipakai _________________

Jumlah salinan / kopi yang diperlukan :

Perkiraan total biaya per bulan :

Jumlah yang disediakan per bulan :

Apakah formulir ini perlu di sediakan di gudang Logistik ?

YA / TIDAK *

Apakah perlu dibuatkan pada layar komputer ?

YA / TIDAK *

Apakah formulir ini dapat digunakan oleh Unit Lain ? YA / TIDAK *

Jika ya, mohon persetujuan mereka :

Nama Unit Penanggung Jawab Unit Persetujuan Tanggal

* Coret yang tidak perlu

no.form Hal 1 dari 2
 Jelaskan bagaimana penggunaan formulir ini dan keuntungannya bila dicetak :

Diminta oleh, Disetujui oleh, Tanggal,

Disetujui/ Ditolak/ Diubah oleh Sub Komite Rekam Medis * Tanggal,

Komentar :

no.form Hal 2 dari 2