ALUR

DESAIN
FORMULIR
YENI TRI UTAMI
ALUR DESAIN FORMULIR

Alur pembuatan desain formulir dimulai dari adanya

ide untuk membuat atau memperbaiki formulir.
Memperhatikan kebijakan terkait dengan
perubahan formulir. Tahap selanjutnya analisis
formulir tentang isi dan tujuannya.
 ALUR DESAIN FORMULIR

Untuk keberhasilan desain formulir dibentuk sebuah tim

yang bertanggung jawab dalam proses tersebut.
Presentasikan formulir dalam sebuah rapat. Apabila tidak
ada masukan maka formulir siap untuk digandakan, tetapi
kalau masih ada masukan, maka perbaiki desain yang ada
dan presentasi ulang sampai mendapatkan kesepakatan
dari manajemen. Setelah proses tersebut formulir siap
untuk digandakan.
ALUR
DESAI
N
FORMU
LIR
ALUR
PERANCAN
GAN
DESAIN
FORMULIR
ALUR PERANCANGAN DESAIN
FORMULIR
1. Pejabat yang meminta formulir (Pengguna, Manajemen) mengajukan permohonan
formulir baru atau revisi formulir secara tertulis. Formulir di tujukan kepada tim
formulir/perancang panitia Rekam Medis.

2. Tim perancang berdiskusi dengan pejabat yang meminta formulir

3. Tim formulir/ perancang formulir membuat analisis dan evaluasi dengan mencari dan
menggali informasi dari pihak-pihak terkait sehubungan dengan formulir yang akan
dirancang, dengan melakukan langkah-langkah sebagai berikut :
a. Memperhatikan pengalaman dan cara kerja mereka
b. Keterangan/data yang ingin diperoleh atau akan dimasukkan pada formulir
c. Cara pemakaian dan penyimpanan formulir dan sebagainya
ALUR PERANCANGAN DESAIN
FORMULIR
d. Tim perancang formulir membuat konsep rancangan formulir beberapa macam untuk diuji
coba dan diskusikan kembali atau melakukan presentasi dihadapan pengguna/dengan
pihak terkait, agar mendapat kejelasan kekurangan atau kelebihannya formulir yang akan
dirancang.
e. Tim formulir/perancang mengadakan penyempurnaan seperlunya dan meminta izin
memberlakukannya kepada yang berwenang (Komite Medik dan Direktur untuk penerbitan
Surat Keputusan pemberlakuan formulir baru atau revisi formulir )

4. Tim perancang formulir juga mempersiapkan lembar evaluasi sesuai dengan hasil
investigasi perancangan formulir, sehingga saat pemberlakuan formulir sudah tidak
ada kesalahan.
EVALUASI
FORMULI
R REKAM
MEDIS
Evaluasi FORMULIR REKAM MEDIS
Hasil evaluasi perlu Anda beserta tim menindaklanjuti dan hasil dari kesepakatan
secara tertulis dilaporkan kepada manajemen Pelayanan Kesehatan (Direktur) sebagai
bahan kajian dan membuat suatu keputusan yang terbaik bagi pelayanan kepada
pasien di Pelayanan Kesehatan.

Setelah forum dan manajemen pelayanan kesehatan semua setuju, maka Anda bisa
menetapkan penggunaan formulir sesuai dengan prosedur yang berlaku dan melakukan
pencetakan ulang dan digandakan untuk selama 6 (enam) bulan. Lakukan Tahapan
evaluasi penggunaan formulir agar dapat digunakan secara efektif dan efisien
Penerapan Desain Formulir
LANGKAH PERTAMA MEMBUAT DESAIN BENTUK BARU/BENTUK REVISI

Formulir harus memenuhi kriteria yang diuraikan dibawah ini

▪ Cetak hitam diatas kertas putih (jika ada warna lain yang diminta, Anda perlu saran dari
Health Information Service karena semua formulir harus dapat direproduksi).
▪ Ukuran kertas hasur A4 dengan margin atas 1 cm; sisi bawah dan kanan, dan margin 2 cm
disisi kiri
▪ Logo Rumah Sakit, nama dan kode batang RS (sisi kiri atas)
▪ Miliki ruang untuk label ID pasien di pojok kanan atas pada setiap halaman
▪ Area bagi pengguna untuk masuk, mencetak nama dan sebutan, dan tanggal formulirnya
▪ Nama formulir harus konsisten antara judul dan batas atas
Penerapan Desain Formulir
LANGKAH PERTAMA MEMBUAT DESAIN BENTUK BARU/BENTUK REVISI

▪ Sebaiknya Anda harus menghindari penggunanan singkatan

▪ Miliki nomor formulir (nomor yang Anda alokasikan oleh SIMRS)
▪ Strip warna bersifat opsional
▪ Daftar ulang/nomor stok dipojok kiri bawah di margin termasuk bulan dan tahun disain
▪ Saat formulir Anda ujicoba, kata percobaan harus dicetak di perbatasan tangan kiri.
Setelah formulir mendapat persetujuan akhir, nomor formulir perlu Anda alokasikan.
Penerapan Desain Formulir
LANGKAH KEDUA, MEMBUAT FORMULIR PERCOBAAN

Sebelum menerapkan formulir baru, penting untuk menghilangkan masalah / kesalahan kecil dengan
menguji formulir. Lakukanlah uji formulir dengan durasi percobaan yang dibutuhkan sangat
bervariasi tergantung seberapa sering formulir akan digunakan dan seberapa banyak staf yang
memerlukan pemaparan terhadap formulir.

Umpan balik harus diterima sepanjang proses diskusi sehingga perbaikan dapat dilakukan sesuai
formulir pengajuan jika diperlukan. Alat evaluasi standar telah dirancang yang sesuai dengan evaluasi
sebagian besar formulir selama masa percobaan.

Silakan Anda meminta bantuan dari Komite Formulir Anda mengenai metode evaluasi yang paling
efektif untuk formulir baru / revisi Anda
Penerapan Desain Formulir
LANGKAH KETIGA, PANDUAN IMPLEMENTASI

Alat implementasi berikut yang direkomendasikan:

▪ poster (terang, berwarna-warni, ditempatkan dimana saja yang akan dilihat oleh
pengguna)

▪ catatan pada kartu waktu / memo

▪ memberikan literatur latar belakang jika sesuai

▪ mendidik staf dari semua disiplin / departemen yang mungkin menggunakan atau
merujuk pada formulir baru
Penerapan Desain Formulir
Mengganti Formulir Rekam Medis yang ada, maka yang harus Anda lakukan dengan
mengikuti prosedur berikut :
1. Hubungi Bagian Inventarisir Formulir untuk menentukan:
◦ masih ada berapa banyak bentuk formulir lama yang tersedia?
◦ berapa besar biaya pencetakan formulir baru saat ini?

2. Jika formulir baru dirancang, mintalah Bagian inventaris untuk menghentikan pencetakan formulir
yang ada

3. Formulir bentuk lama perlu:

◦ digunakan (dihabiskan) sebelum formulir baru diimplementasikan; atau
◦ dibayar oleh departemen terkait
TERIMAKASIH...