BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 340/MENKES/PER/III/2010 “Rumah

sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat”. Rumah Sakit
melakukan beberapa jenis pelayanan diantaranya pelayanan medik, pelayanan penunjang medik,
pelayanan perawatan, pelayanan rehabilitasi, pencegahan dan peningkatan kesehatan, sebagai tempat
pendidikan dan atau pelatihan medik dan para medik, sebagai tempat penelitian dan pengembangan
ilmu dan teknologi bidang kesehatan serta untuk menghindari risiko dan gangguan kesehatan
sebagaimana yang dimaksud, sehingga perlu adanya penyelenggaan kesehatan lingkungan rumah sakit
sesuai dengan persyaratan kesehatan.

Berdasarkan Permenkes No.269/MENKES/PER/III /2008 bahwa rekam medis adalah berkas yang
berisikan kepada pasien. Tugas dan tanggung jawab UKRM dalam melaksanakan kompetensinya salah
satunya adalah menjaga mutu rekam medis. Menjaga mutu rekam medis merupakan kompetensi yang
harus dimiliki oleh seorang perekam medis. Upaya dalam menjaga mutu rekam medis salah satunya
adalah dengan meningkatkan kualitas data yang dimiliki oleh rekam medis (Rustiyanto, 2010).

Menurut Prmenkes No.269/MENKES/PER/III adalah suatu lembaran kertas yang berisikan keterangan
baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas pasien, anamnesa, pemeriksaan fisik,
laboratorium, diagnosa, pemeriksaan fisik dan segala pelayanan tindakan medis. Formulir pengumpulan
data menyebabkan timbulnya dokumentasi. Formulir laporan menuntut adanya keputusan atau
penentuan arah tindakan. Formulir dirancang jelek bisa mengakibatkan pengumpulan data menjadi
tidak memadai, dokumentasi menjadi lamban, salah informasi, duplikasi usaha yang dilakukan dan
kesalahan- kesalahan Hal ini menggambarkan bahwa suatu formulir sangat memiliki fungsi yang penting
dimana dapat dijadikan sebagai media pengumpulan data yang dapat dijadikan sebagai sumber
informasi yang benar serta dapat dijadikan sebagai pedoman dalam pengambilan keputusann atau
penentu arah tindakan.

Rekam medis terdapat banyak lembar salah satunya adalah lembar resume pulang Menurut
PERMENKES No 269/MENKES/PER/III/2008, ringkasan pulang(resume) harus di buat oleh dokter atau
dokter gigi yang melakukan perawatan pada pasien. Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat :
identitas pasien, diagnosa masuk dan indikasipasien dirawat,ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang, diagnose akhir pengobatan dan tindak lanjut, dan nama dan tandatangan dokter atau dokter
gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

Diagnosis yang terdapat dalam rekam medis di isi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan
yang ada pada ICD-10. Dalam permenkes Nomor 269/MenKes/PerIII/2008 pasal 1 ayat 6 di naytakan
bahwa catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala Tindakan yang di
lakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan dan pasal 2 ayat 1 rekam medis
harus di buat secara tertulis, lengkap dan jelas atu secara elektronik. Dalam Permenkes No. 40 tahun
2012 tentang pedoman pelaksanaan program jaminan kesehatan masyarakat, menyatakan untuk
memenuhi kesesuaian INA-CBGs, dokter wajib melakukan penegakan diagnosis yang tepat dan jelas
sesuai ICD-10 dan ICD-9 Clinical Modification (CM). Dalam hal tertentu,dapat di bantu oleh Coder pada
proses penulisan diagnosis sesuai dengan ICD-10 dan ICD-9 CM. Dokter penanggung jawab harus
menulis nama dengan jelas dan menandatangani berkas pemeriksaan (resume medik).

Formulir rekam medis harus memiliki kualitas data dan mutu yang baik guna untuk peningkatan
kualitas informasi yang akurat dan baik dapat didukung adanya rancangan formulir yang baik.
Berdasarkan hasil resume pulang selama ini untuk pengisian kode diagnosa dan kode Tindakan masih
belum ada jadi untuk resume pulang baru berisikan riwayat singkat a. anamnesa b.pemeriksaan
fisik,pemeriksaan penunjang, diagnosa masuk, diagnosa utama,diagnosa tambahan,Tindakan/operasi
dan untuk kode ICD 10 dan ICD-CM Belum ada.

Berdasarkan permasalahan diatas yang terjadi pada desain formulir lembar resume pulang pasien
rawat inap di Rumah sakit umum islam yakssi gemolong adalah tidak adanya kolom Kode ICD-10 dan
kolom Kode ICD-9 CM pada formulir. Berdasarkan uraian dari permasalahan diatas maka peneliti tertarik
mengambil judul “Analisis Desain Formulir Lembar Resume Pulang Pasien Rawat Inap di Rumah sakit
umum islam yakssi gemolong”.