Yth.

Ibu / bapak
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Mahasiswa Program Studi Diploma
III Keperawatan pada Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementrian
Kesehatan Bandung,
Nama : Ulfah Nur Tsina Fitriani
NIM : P17320116124
bermaksud melaksanakan penelitian dengan judul “Gambaran Pengetahuan Lansia
Tentang Personal Hygine di Kelurahan Maleber Wilayah Kerja Puskesmas Garuda
Kota Bandung”.

Adapun tujuan penelitian ini yaitu untuk mengetahui seberapa jauh

pengetahuan lansia tantang personal hygine. Penelitian ini ditujukan kepada lansia
yang berada diwilayah kerja Puskesmas Garuda kota Bandung. Untuk itu saya
mengharapkan partisipasi anda dalam penelitian yang saya lakukan dan kerahasiaan
sebagai responden akan saya jamin. Informasi yang anda berikan hanya semata-mata
digunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak digunakan untuk
maksud lain.

Apabila anda bersedia menjadi responden, mohon untuk menandatangai

lembar persetujuan yang telah disediakan. Demikian informasi penelitian ini, atas
perhatian dan kesediaanynya saya ucapkan terima kasih.

Bandung, 22 Februari 2019

Peneliti

Ulfah Nur Tsina Fitriani

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi

responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi
Diploma III Keperawatan pada Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan
Kementrian Kesehatan Bandung yang bernama Rani Permatasari dengan judul
“Gambaran Pengetahuan Lansia Tentang Personal Hygine di Kelurahan
Maleber Wilayah Kerja Puskesmas Garuda Kota Bandung”. Saya memahami
dan mengerti bahwa penelitian ini tidak berdampak buruk terhadap saya, maka dari
itu saya bersedia menjadi responden peneliti.

Bandung, 22 Februari 2018

Peneliti Responden,

(Ulfah Nur Tsina Fitriani) (………………………)