ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN LANSIA

A. Identitas Klien
Nama : Jenis Kelamin :
Umur : Suku :
Alamat : Agama :
Pendidikan : Status Perkawinan :
Tanggal Masuk Panti : Tanggal Pengkajian :

B. Keluhan Utama
Pada umumnya klien dengan Diabetes Mellitus akan mengeluh adanya gejala-
gejala spesifik seperti poliuria, polidipsi dan poliphagia, mengeluh kelemahan dan
penurunan berat badan. Pada klien DM tipe II biasanya juga mengeluh pruritus
vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan, dan kesemutan, kram otot yang
menunjukkan gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi aterosklerosis. Dapat juga
adanya keluhan luka yang tidak sembuh-sembuh atau bahkan membusuk.
C. Riwayat Kesehatan saat ini

Berisi tentang keluhan klien pada saat dilakukan pengkajian yang dikembangkan
dengan metode PQRST.

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

Perlu dikaji apakah klien memiliki riwayat obesitas, hipertensi, riwayat penyakit
pankreatitis kronis, stress, dan riwayat glukosuria selama stress (kehamilan,
pembedahan, trauma, infeksi, penyakit), atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik
tiazid, kontrasepsi oral).Perlu juga dikaji apakah klien pernah dirawat di rumah sakit
karena keluhan yang sama.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Riwayat Penyakit Menular
Pada umumnya penderita DM mudah terkena penyakit peradangan atau infeksi
seperti TBC Paru, sehingga perlu dikaji apakah pada keluarga ada yang
mempunyai penyakit menular seperti TBC Paru, Hepatitis, dll.
 2. Riwayat Penyakit Keturunan
Kaji apakah dalam keluarga ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan
klien yaitu DM karena DM merupakan salah satu penyakit yang diturunkan,
juga perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit
keturunan seperti asma, hipertensi, atau penyakit endokrin lainnya.

F. Tinjauan System
1. Keadaan Umum : composmentis
TTV :
TD :
N
R
S

2. Sistem Pernafasan
Akan didapatkan pernafasan kussmaul jika penderita mengalami ketoasidosis dan
didapat pula nafas yang berbau aseton, dan bau halitosis atau bau manis. Bisa juga
didapatkan keluhan batuk dengan atau tanpa sputum purulen (tergantung adanya
infeksi atau tidak), dapat pula terjadi paraestesia atau paralysis pada otot-otot
pernafasan (jika kadar Kalium menurun cukup tajam).

3. Sistem Kardiovaskuler
Kaji adanya hipotensi ortostatik, akral dingin, nadi perifer melemah terutama pada
tibia posterior, dan dorsalis pedis, terjadinya aterosklerosis yang dapat terbentuk
baik pada pembuluh darah besar (makrovaskuler) atau pembuluh darah kecil
(mikrovaskuler). Kaji pula adanya hipertensi, edema jaringan umum, disritmia
jantung, nadi lemah halus, pucat, dan takikardia serta palpitasi menunjukkan
terjadinya hipoglikemik. Apabila telah terjadi neuropati pada kelainan jantung
maka akan diperoleh kelainan gambaran EKG lambat.

4. Sistem Gastreointestinal
Kaji adanya polidipsi, poliphagi, mual, muntah, konstipasi, diare, perasaan penuh
pada perut, obesitas ataupun penurunan berat badan yang berlebihan pada periode
beberapa hari/minggu dan adanya distensi abdomen.
 5. Sistem Perkemihan
Poliuri, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat
berkemih

6. Sistem Muskuloskeletal
Biasanya didapatkan rasa lemah, letih, dan penurunan kekuatan otot, sehingga klien
sulit bergerak/berjalan (beraktivitas), juga adanya keluhan kram pada otot.

7. Sistem Saraf Pusat

Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk,
reflek lambat, kacau mental, disorientasi.

8. Sistem Endokrin
Biasanya pada klien diabetes didapatkan gejala trias P yaitu Poliuria, Polidipsi dan
Poliphagia. Kondisi klien akan lebih berat jika penderita mempunyai penyakit
penyerta lain terutama gangguan pada hormon lain. Oleh karena itu perlu dikaji
penyakit yang dapat ditimbulkan oleh kerja hormon-hormon tersebut seperti adanya
pembesaran kelenjar tiroid paratiroid, moonface, adanya tremor, dll. Jika tidak ada
gangguan pada hormon lain maka pengkajian difokuskan pada hal-hal yang
berhubungan dengan DM seperti trias P, penggunaan insulin, dan faktor
hipoglikemik.

9. Sistem Integumen
Biasanya ditemukan turgor kulit menurun, apabila terdapat luka klien sering
mengeluh luka sulit sembuh dan malah membusuk. Akral teraba dingin, dan
integritas kulit menurun (rusak). Kulit bisa kering, gatal, bahkan terjadi ulkus.

G. Psikososial dan Spiritual

Klien dapat bersosialisasi dengan orang di sekitarnya, namun pada lansia biasanya juga
terdapat sikap malu atau tertutup jika penyakit DM sendiri menimbulkan hal yang dapat
membuat dirinya minder (contoh : terdapat luka gangren).
Klien mampu melaksanakan ibadahnya sesuai agamanya.
 H. Pengkajian Emosi

Pengkajian emosi dilakukan dengan memberikan

I. Pengkajian Fungsional (KATZ indeks)

Katz index
No. Kegiatan Mandiri BantuanSebagian BantuanPenuh
1. Mandi
2. Berpakaian
3. KeKamar Kecil
4. BerpindahTempat
5. BAK/BAB
6. Makan/Minum

J. Pengkajian Tingkat Kemandirian

Barthel index
No. Kegiatan DenganBantuan Mandiri
1. Makan/Minum
2. Berpindahdarikursirodaketempattidur/sebaliknya
3. Kebersihandiri (cucimuka, gosokgigi,
menyisirrambut)
4 Keluaramasukkamarmandi (menyekatubuh,
menyiram, mencucibaju)
5. Mandi
6. Jalan-jalan di permukaandatar
7. Naikturuntangga
8. Memakaibaju
9. Kontrol BAK
10. Kontrol BAB
Jumlah
 K. Pengkajian status mental

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

01 Tanggal berapa hari ini ?

02 Hari apa sekarang ini ?

03 Apa nama tempat ini ?

04 Dimana alamat Anda ?

05 Berapa umur Anda ?

06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)

07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

09 Siapa nama ibu Anda ?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari

setiap angka baru, semua secara menurun.

Interpretasi hasil :
 Salah 0 –3 : Fungsi intelektual utuh.
 Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
 Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
 Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
 L. Pengkajian aspek kognitif

NO ASPEK KOGNITIF NILAI NILAI KRITERIA

MAKS KLIEN

1A Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :

 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan

1B Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?

 Negara Indonesia
 Propinsi Jawa Barat
 Kota ……
 PSTW ……
 Wisma …….

2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh

pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-
masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada
klien
ketiga obyek tadi. (Untuk
disebutkan )
 Obyek..……
 Obyek …….
 Obyek …….
4 Perhatian dan Kalkulasi 3 Minta klien untuk memulai dari
angka 100
kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.
 93
 86
 79
 72
 31
 65

4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi

ketiga obyek pada No 2 (registrasi)
tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek.

5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda

dan
tanyakan namanya pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut :
“tak ada jika, dan, atau, tetapi”
. Bila benar, nilai dua point.
 Pernyataan benar 2 buah
: tak ada, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah :
 “Ambil kertas di tangan Anda, lipat
dua dan
taruh di lantai”.
 Ambil kertas di tangan
Anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
 “Tutup mata Anda”
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar.
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar

Interpretasi hasil :

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

M. Pengkajian keseimbangan

Dinilai 2 komponen yaitu : perubahan posisi dan gaya berjalan

1. Perubahan poisisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini:
 Bangun dari tempat duduk ( dimasukan dalam analisis)
 Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan
tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau
 bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali.
 Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis)
 Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
 Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan
 Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali
dengan hati-hati)
 Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan,
kaki menjejak bumi

 Mata tertutup
 Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup
mata
 Perputaran leher
 Menggerakan kaki, menggemnggam objek untuk dukungan
kaki: Keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
 Gerakan menggapai sesuatu
 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak
stabil memegang sesuatu untuk dukungan.
 Membungkuk
 Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai, memegang sesuatu objek untuk
bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk
bangun.
 Komponen gaya berjalan atau pergerakan
o Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1
jika klien menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
o Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
o Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki),
mengangakt kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien)
o Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat
satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien)
o Langkah kaki tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit.
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien)
o Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
 Berbalik
o Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
objek untuk dukungan.
o Interpretasi Hasil:
o Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai
berikut :
 0-5 resiko jatuh rendah
 6-10 Resiko jatuh sedang
 11-15 Resiko jatuh tinggi
 N. Pengkajian sosial

NILAI
ASPEK YANG DINILAI
2 1 0

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga/teman-

teman ( Adaptation )

2. Saya puas bahwa keluarga/teman-teman membicarakan sesuatu

dengan saya ( Partnership )

3. Saya puas bahwa keluarga/teman-teman mendukung keinginan

saya ( Growth )

4. Saya puas bahwa keluarga/teman-teman saya mengekspresikan

dan berespon terhadap emosi saya ( Affection )

5. Saya puas bahwa keluarga/teman-teman saya dan saya menyediakan

waktu bersama ( Resolve )

O. Pengkajian hasil Laboratorium dan Diagnostik

a. Glukosa darah sewaktu
b. Kadar glukosa darah puasa
c. Tes toleransi glukosa
Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan:
a. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)I
b. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
c. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi
75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl

E
 P. Kondisi Depresi
Kondisi depresi pada pasien dapat dilihat dari penilaian depresi lansia dengan
menggunakan :

NILAI
ASPEK YANG DINILAI
3 2 1 0

1. Ketidakmandirian

2. pesimisme

3. Rasa kegagalan

4. Ketidak-puasan

5. Rasa bersalah

6. Tidak menyukai diri sendiri

7. Membayangkan diri sendiri

8. Menarik diri

9. Keragu-raguan

10. Perubahan gambaran diri

11. Kesulitan kerja

12. Keletihan

13. Anoreksia