KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 MODEL P.BARU

AKREDITASI : A
NSM : 31114.100.3006 NPSN : 10404137
Alamat : Jl. Diponegoro No. 55 Telp / Fax ( 0761 ) 23242 Pekanbaru Kode Pos 28131

PSU / PBM 004 KAMPUS 1

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Kepala

Dengan ini menyatakan bahwa data dalam berkas PSU yang dikirim ke MAN 2 Model Pekanbaru atas
nama :
JUARA KELAS
NAMA VII VII VIII VIII IX
SMT 1 SMT 2 SMT 1 SMT 2 SMT 1
FENNY ADI Rangking 1 Rangking 1 Rangking 1 Rangking 3 Rangking 1
PUTRI IPA : 82 IPA : 81,75 IPA : 97 IPA : 91 IPA : 92
Matematika : Matematika : Matematika : 87 Matematika : 86 Matematika : 98
96,25 100 Inggris : 88,7 Inggris : 87 Inggris : 87
Inggris : 89 Inggris : 92,25
adalah BENAR
Apabila di kemudian hari ternyata data tersebut tidak benar atau dipalsukan, maka :

1. Calon yang diterima akan gugur dan atau bila sudah diterima menjadi siswa MAN 2 Model
Pekanbaru akan dikeluarkan

DITANDA TANGANI :
PADA TANGGAL :

Yang Menyatakan,
Kepala

NIP .
Catatan :
- Formulir ini boleh diperbanyak
- Formulir ini diisi untuk setiap calon
- *)Coret yang tidak perlu
- Formulir yang tidak lengkap, tidak akan diproses

Penelusuran Siswa Unggul (PSU)dan Penelusuran Bakat dan Minat (PBM) MAN 2 Model Pekanbaru

Halaman 1/1

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)