Nama : ………………………………………………………………..
Usia / Jenis Kelamin : ……………………………… Thn / L / P
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Nama : ………………………………………………………………..
Usia / Jenis Kelamin : ……………………………… Thn / L / P
Alamat : ………………………………………………………………..
Dengan ini menolak dirawat lebih lanjut, karena berbagai pertimbangan dan pernyataan ini saya
buat secara tidak terpaksa, serta menerima segala konsekuensinya.
Bogor, ……………………, 20
Saksi Yang Membuat Pernyataan
(………………………….) (………………………….)