KLINIK PRAMITRA SEHAT

Jl. Raya Leuwilliang – Bogor No.35 Ds. Dukuh Kec. Cibungbulang,

Kab. Bogor Prov. Jawa Barat (16630)

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama keluarga pasien

Nama : …………………………………………………………………………………..
Usia : …………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

Menyetujui untuk dilaksanakan tindakan : ………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Dan tidak akan menuntut apabila terjadi sesuatu hal sebagai akibat dari pelaksanaan tindakan
medis tersebut.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani.

Leuwilliang, ……………….... , 20

Yang membuat pernyataan

( ……………………………... )
 KLINIK PRAMITRA SEHAT
Jl. Raya Leuwilliang – Bogor No.35 Ds. Dukuh Kec. Cibungbulang,
Kab. Bogor Prov. Jawa Barat (16630)

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama keluarga pasien

Nama : …………………………………………………………………………………..
Usia : …………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberi pernyataan tentang :

“PENOLAKAN”

Untuk dilakukan tindakan medis berupa ………………………………………………………...

Terhadap diri saya sendiri / istri / suami/ orangtua / anak saya dengan :
Nama : …………………………………………………………………………………..
Usia : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter / paramedic dan telah saya mengerti
sepenuhnya.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Leuwilliang, ……………….... , 20

Yang membuat pernyataan

( ……………………………... )