Kepada,

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

c.q Kepada Kanwil Kementrian Agama Provinsi Jawa Barat
di Jl. Jendral SUdirman No. 644, Kota Bandung, Jawa Barat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ucu Rodiah, SPd
Tempat, Tanggal lahir : Garut, 18 Februari 1993
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : Sarjana Pendidikan Biologi
Alamat : Kp. Pasar Wanaraja RT/RW 02/05 Ds. Wanaraja Kec. Wanaraja
Kab. Garut, 44183
Nomor Telp/Hanphone : 0852233894430
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Ujian Calon Pegawai
Negeri Sipil Kementrian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan GURU BIOLOGI AHLI
PERTAMA (KANTOR WILAYAH KEMENTRIAN AGAMA PROVINSI JAWA BARAT)
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
1. Fotokopi KTP / Surat Keterangan KTP sementara yang masih berlaku dari pejabat yang
berwenang.
2. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
3. Fotokopi bukti Perguruan Tinggi dalam negeri dan/ atau Program Studi terakreditasi
dalam BAN-PT pada saat kelulusan.
4. Fotokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan.
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar
6. Print out tanda bukti pendaftaran SSCN online 2018
7. Surat Pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp. 6.000
8. Surat Pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja kementrian Agama bermaterai
Rp. 6.000
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari
ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Garut, 10 Oktober 2018

Hormat saya,

Ucu Rodiah, SPd

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ucu Rodiah, SPd

Tempat, Tanggal lahir : Garut, 18 Februari 1993
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasar Wanaraja RT/RW 02/05 Ds. Wanaraja Kec. Wanaraja
Kab. Garut, 44183
Nomor Telp/Hanphone : 0852233894430

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/ atau pendistribusian Obat-obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika. Dengan ini saya lampirkan Surat Keterangan Pemeriksaan Narkotik dari BNN
hasilnya tidak terindikasi.
Apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia
dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian saya sampaikan

Garut, 10 Otober 2018

Ucu Rodiah, SPd

 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ucu Rodiah, SPd

Tempat, Tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telp/Hanphone
: Garut, 18 Februari 1993
: Islam’
: Indonesia
: Sarjana Pendidikan Biologi (SPd)
: Kp. Pasar Wanaraja RT/RW 02/05 Ds. Wanaraja Kec. Wanaraja
Kab. Garut, 44183
: 0852233894430

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/ atau pendistribusian Obat-obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika. Dengan ini saya lampirkan Surat Keterangan Pemeriksaan Narkotik dari BNN
hasilnya tidak terindikasi.
Apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia
dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian saya sampaikan

Garut, 10 Otober 2018

Ucu Rodiah, SPd