.

RUMAH SAKIT BINA KASIH

Jl. Samanhudi No. 3 – 5
Akreditasi Tingkat Perdana
Telp. 0761 - 21718, 32195 Fax. 0761 – 28803
Certification by KARS.
Email : rsbinakasih_pku@yahoo.com
Sertifikat No. KARS-SERT/202/X/2016
Pekanbaru – Riau

PANDUAN
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

BAB I

DEFENISI

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah catatan para

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) tentang kondisi dan perkembangan penyakit pasien
serta tindakan yang dialami pasien. CPPT menggambarkan integrasi dan koordinasi
oleh profesional pemberi asuhan yaitu mereka yang secara langsung memberi asuhan
kepada pasien antara lain dokter, perawat, bidan, apoteker, ahli gizi, fisioterapi dsb.
Asuhan pasien terintegrasi adalah asuhan pasien terintegrasi antara PPA, DPJP
bertindak sebagai clinical leader dan keputusan yang diambil selalu berdasarkan nilai-
nilai pasien. Tujuan dari proses pengintegrasian pelayanan adalah menghasilkan
pelayanan yang efisien dan pelayanan pasien yang lebih baik. Hasil atau kesimpulan
dari pertemuan tim perawatan pasien kolaboratif atau diskusi pasien yang serupa di tulis
dalam cppt.
Penulisan CPPT dalam rekam medis pasien dalam bentuk Subjective, Objective
Assesment dan Plan (SOAP) yang meliputi :
1. S (Subjective)
atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari anamnesa
(auto anamnesa atau aloanamnesa).
2. O (Objective)
atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda-
tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini.
3. A (Assessment)
atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis differensial
atau problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan penilaian subyektif
dan obyektif.

1
 . RUMAH SAKIT BINA KASIH
Jl. Samanhudi No. 3 – 5
Akreditasi Tingkat Perdana
Telp. 0761 - 21718, 32195 Fax. 0761 – 28803
Certification by KARS.
Email : rsbinakasih_pku@yahoo.com
Sertifikat No. KARS-SERT/202/X/2016
Pekanbaru – Riau

4. P (Plan)
atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakkan diagnosis
(pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis
pasti), rencana terapi (tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana
monitoring (tindakan monitoring yang akan dilakukan, misalnya pengukuran
tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri)
dan rencana pendidikan kesehatan (misalnya apa yang harus dilakukan,
makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi, dan seterusnya.

BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM) dan PPA lainnya

Semua PPA di RS Bina Kasih Pekanbaru harus menggunakan format
untuk mengisi catatan terintegrasi dalam menilai pasien. :
1. KSM Bedah : Bedah Umum, Bedah Orthopedi, Bedah Urologi, Kebidanan dan
Kandungan, Mata.
2. KSM Non Bedah : Penyakit Dalam, Anak, Paru dan Syaraf
3. Perawat
4. Analis
5. Farmasi
6. Gizi
7. Radiografer

B. Ruang Lingkup Tempat Perawatan.

1. Pasien Rawat Jalan.
2. Pasien Rawat Inap.

2
 . RUMAH SAKIT BINA KASIH
Jl. Samanhudi No. 3 – 5
Akreditasi Tingkat Perdana
Telp. 0761 - 21718, 32195 Fax. 0761 – 28803
Certification by KARS.
Email : rsbinakasih_pku@yahoo.com
Sertifikat No. KARS-SERT/202/X/2016
Pekanbaru – Riau

BAB III
TATALAKSANA

S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien
rawat inap atau saat visite pasien. S-O-A-P di tulis dicatatan terintegrasi pada status
rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P di tulis di
dalam status rawat jalan pasien.
A. Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
1. Subjective (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat
penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom
S
Contoh :
S : sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun
lalu
Objective (O) :
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap
pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O.
Contoh :
O : Keadaan umum gelisah, Tensi…..,Nadi…….. …….. ronki -/-
………………. Wheezing +/+…… dst
2. Assessment (A) :
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial,
atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A
Contoh :
A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO ……dst
3. Plan (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan
rencana edukasi. Contoh :

3
 . RUMAH SAKIT BINA KASIH
Jl. Samanhudi No. 3 – 5
Akreditasi Tingkat Perdana
Telp. 0761 - 21718, 32195 Fax. 0761 – 28803
Certification by KARS.
Email : rsbinakasih_pku@yahoo.com
Sertifikat No. KARS-SERT/202/X/2016
Pekanbaru – Riau

Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDP dan 2

jam pp
… dst
Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus…… , berikan medika
mentosa……. Dst

Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4 jam

… ukur saturasi O2 … dst
Rencana Edukasi( E ) : posisi harus……. Kegiatan fisik terbatas pada……….
Diet yg boleh……. Dst

B. Pelaksanaan CPPT di Rumah Sakit Bina Kasih Pekanbaru

1. Dokumentasi CPPT awal pasien masuk rawat inap, dibuat dalam asesmen
awal medis rawat inap dan direncanakan oleh DPJP serta PPA lainnya dalam
24 jam setelah pasien masuk rawat inap.
2. Profesi dokter melakukan asuhan setiap kali kunjungan dan profesi perawat
pada akhir setiap shift ( pagi, sore dan malam ) dan saat terjadi perubahan
mendasar pada pasien serta terjadi komunikasi lisan via telepon.
3. PPA ( Farmasi & Gizi ) melakukan asuhan setiap hari pada ruangan /unit.
4. Proses verifikasi asuhan yang dilakukan oleh PPA (Keperawatan) adalah
sebagai berikut:
 Shift Pagi diverifikasi oleh Kepala Ruangan
 Shift Sore dan Malam diverifikasi oleh Penanggung Jawab Shift
Dengan membuat tanggal, jam, tanda tangan & nama jelas pada kolom
verifikasi setiap lembar format CPPT.
5. Kesimpulan Hasil rapat tim asuhan dicatat dan dibuktikan dengan stempel
dalam CPPT ( PENCATATAN HASIL RAPAT TIM ASUHAN ) dan ada
pembuktian hasil rapat tertulis disertai dengan tanda tangan semua PPA yang
ikut dalam rapat tim tersebut. (Plan of Care)
6. Rawat Jalan ( Hemodialisa dan Poliklinik), dokumentasi asuhan ditulis dalam
format CPPT dan asesmen medis pasien dibuat dengan ketentuan sbb :

4
 . RUMAH SAKIT BINA KASIH
Jl. Samanhudi No. 3 – 5
Akreditasi Tingkat Perdana
Telp. 0761 - 21718, 32195 Fax. 0761 – 28803
Certification by KARS.
Email : rsbinakasih_pku@yahoo.com
Sertifikat No. KARS-SERT/202/X/2016
Pekanbaru – Riau

a. Jika pasien penyakit kronis assesmen medis dilakukan setiap 1 bulan,

sementara dokumentasi CPPT nya setiap hari.
b. Pasien dengan penyakit non kronis, assessment medis dilakukan setiap
bulan.
7. Komunikasi lisan via telepon di tulis dalam CPPT dalam bentuk SBAR dan di
beri stempel TBK pada kolom verifikasi.
8. Kolom intruksi harus dengan intruksi yang akan dilaksanakan.

BAB IV
DOKUMENTASI

Catatan PPA ( Professional Pemberi Asuhan) dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam

status rekam medis pasien baik rawat inap (didalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan
di status rekam medis rawat jalan. Semua catatan ini akan dievaluasi secara periodik.

RUMAH SAKIT BINA KASIH PEKANBARU

dr. H. Noorchalis Asnawi, M.Kes

Direktur