Lampiran 1

JADWAL KEGIATAN

2019
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Juni

1 Pengajuan Judul dan Studi

Pendahuluan

2 Penyusunan / Bimbingan Proposal

Bab 1 s/d 3

3 Pendaftaran Ujian Proposal KTI

4 Ujian Proposal

5 Perbaikan Proposal KTI

6 Pengambilan Data Penelitian

7 Bimbingan Hasil Penelitian

8 Pendaftaran Ujian Hasil KTI

9 Ujian Hasil

10 Perbaikan Hasil Penelitian

11 Pengumpulan KTI dan

Pengumumman Nilai Hasil KTI

12 Evaluasi KTI
Lampiran 2
 Lampiran 3

LEMBAR PENJELASAN RESPONDEN

Kepada Yth.
Calon Responden Penelitian
Di tempat -
Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswi Program Studi
D-III Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman Samarinda, yaitu :

Nama : Lia Wahyu Indriana

NIM : 1710053193
Akan melakukan penelitian dengan judul ”Gambaran Pengetahuan tentang kehamilan

berisiko pada Pasutri di RT 4, 5 & 6 Kelurahan Simpang Pasir, Kecamatan Palaran”

Penelitian ini tidak menimbulkan akibat merugikan bagi responden. Kerahasiaan semua

informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian,

apabila Ibu & bapak tidak bersedia menjadi responden maka peneliti tidak akan memaksa dan

menghargai keputusan Ibu & Bapak, apabila Ibu & Bapak menyetujui maka saya mohon

untuk menandatangani lembar persetujan dan menjawab seluruh pertanyaan yang telah

tersedia. Atas kesediaan Ibu & Bapak dalam membantu kelancaran penelitian ini, saya

ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

( Lia Wahyu Indriana )

NIM 1710053193
 Lampiran 4

INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Istri :

Nama Suami :

Alamat :

No. Hp :

Setelah mendapat penjelasan serta menyadari manfaat dari penelitian dengan judul

“Gambaran Pengetahuan tentang Kehamilan Berisiko pada Pasutri di RT. 4, 5 & 6 Kelurahan

Simpang Pasir Kecamatan Palaran “ menyatakan :

(BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA*)

Ikut serta sebagai responden, dengan catatan bila suatu waktu merasa dirugikan dalam

bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini. Saya percaya apa yang saya

informasikan dijamin kerahasiaanya.

(*)coret yang tidak perlu

Samarinda,………………..2019

Peneliti Suami Istri

Lia Wahyu Indriana

NIM 1710053193 ……………………..
 Lampiran 5

KUESIONER
GAMBARAN TENTANG KEHAMILAN BERISIKO PADA PASUTRI
DI WILAYAH RT. 4, 5 & 6 KELURAHAN SIMPANG PASIR
KECAMATAN PALARAN.

1. Nama :

…………………………………………………………….

2. Usia :
......................................................................................
3. Jenis Kelamin :
Laki – laki Perempuan
4. Pendidikan :
SD SMP Tidak Sekolah
SMA / SMK Perguruan Tinggi
5. Pekerjaan :
PNS Swasta Tidak Bekerja
Wiraswasta IRT

Petunjuk:
berilah tanda (√) pada kolom B jika pernyataan ini menurut ibu/bapak benar, dan pada huruf S jIka menurut
ibu/bapak salah.
PILIHAN
NO PERNYATAAN SKOR
B S
DEFINISI

1. Kehamilan beresiko adalah segala sesuatu yang

Berhubungan dengan meningkatnya kesakitan dan
kematian ibu dan janin.
Kehamilan risiko tinggi adalah suatu kehamilan
2. dimana jiwa dan kesehatan ibu atau bayi dapat
terancam
KLASIFIKASI

3. Kehamilan Risiko Rendah dapat Mengancam Jiwa Ibu dan Bayi

4. Ibu yang hamil anak pertama dan tidak memiliki komplikasi termasuk
kedalam kehamilan risiko tinggi.
5. saat usia kehamilan 9 bulan dan janin sudah memasuki jalan lahir (pintu
atas panggul), termasuk kedalam kehamilan risiko rendah.

6. Persalinan lama termasuk kedalam kehamilan risiko sedang

Kehamilan risiko sedang yaitu Kehamilan yang masuk dalam kategori 4

7. terlalu yaitu terlalu muda, terlalu tua, terlalu dekat dan terlalu banyak
8. Kehamilan Risiko tinggi tidak membahayakan ibu dan janin

9. Kehamilan risiko tinggi dapat menyebabkan Persalinan Prematur

FAKTOR IBU

10. Usia 20 sampai 35 tahun adalah usia yang tepat dan aman bagi ibu untuk
hamil

11. Usia kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun

adalah usia yang masuk dalam faktor kehamilan berisiko

12. Ibu hamil pertama kali dengan usia lebih dari 35

tahun akan mengalami kesulitan waktu melahirkan
13.
Jarak kehamilan yang baik adalah 2-3 tahun
14. Jumlah anak kurang dari 4 termasuk resiko tinggi kehamilan

15. Jarak kehamilan yang kurang dari 2 tahun dapat

membahayakan kehamilan
16. Ibu dengan riwayat keguguran 3 kali atau lebih Secara berturut- turut ,
tidak termasuk faktor resiko tinggi kehamilan
17. Tinggi badan kurang dari 145 cm dapat
mengakibatkan kesulitan bersalin secara normal

18. Usia kehamilan yang lebih dari 42 minggu (10 bulan 2 hari) tidak
termasuk kehamilan berisiko.

19. Penyakit keturunan dapat meningkatkan kemungkian terjadi kelainan

pada bayi yang dikandung.

20. Leher Rahim yang lemah dapat meningkatkan resiko terjadinya keguguran
FAKTOR BAYI

21. Kelainan letak janin dalam kandungan (sungsang/lintang) dapat

menimbulkan kesulitan dalam persalian

22. Ibu dengan letak janin sungsang atau lintang tidak

menimbulkan kesulitan dalam persalinan

23. janin ganda (kembar) dapat menyebabkan Bayi lahir dengan BBLR (Berat
badan lahir rendah).
24. Bayi besar yaitu Bayi yang lahir dibawah 4kg.

KOMPLIKASI

25. Bahaya yang dapat terjadi pada bayi akibat ibu hamil dengan risiko tinggi
adalah keguguran

26. Ibu dengan pendarahan banyak saat hamil muda merupakan tanda-tanda
resiko tinggi kehamilan.
27
Ibu yang menderita kurang darah (Anemia) dapat melahirkan bayi
Prematur.
28. Perdarahan dari jalan lahir saat hamil dalam jumlah yang sedikit
berbahaya bagi ibu dan janin yang dikandungnya.
29. Tekanan darah tinggi selama kehamilan dapat menyebabkan kematian ibu
atau janin.

30. Komplikasi dari kehamilan berisiko yaitu Kehamilan diluar kandungan

Lampiran 6