Nama :

Jenis Kelamin :
Usia :

Beri tanda centang pada pilihan yang mewakili perasaan anda (√)

Keterangan :
0 : Jarang/tidak pernah
1 : Kadang-kadang
2 : Selalu/ sering

Kode Aspek Penilaian 0 1 2

A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya

bila saya menghadapi masalah
P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan
membagi masalah dengan saya
G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan
baru atau arah hidup yang baru
A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan
kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti
kemarahan, perhatian, dll
R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi
waktu bersama-sama
Total
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :

Beri tanda centang pada pilihan yang mewakili perasaan anda (√)

Keterangan:
0 : Tidak ada atau tidak pernah
1 : Sesuai dengan yang dialami sampai tingkat tertentu, atau kadang-kadang
2 : Sering
3 :Sangat sesuai dengan yang dialami, atau hampir setiap saat

No Aspek Penilaian 0 1 2 3
1 Menjadi marah karena hal-hal kecil/sepele
2 Mulut terasa kering
3 Tidak dapat melihat hal yang positif dari suatu kejadian
4 Merasakan gangguan dalam bernapas (napas cepat, sulit
bernapas)
5 Merasa sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu
kegiatan
6 Cenderung bereaksi berlebihan pada situasi
7 Kelemahan pada anggota tubuh
8 Kesulitan untuk relaksasi/bersantai
9 Cemas yang berlebihan dalam suatu situasi namun bisa
lega jika hal/situasi itu berakhir
10 Pesimis
11 Mudah merasa kesal
12 Merasa banyak menghabiskan energi karena cemas
13 Merasa sedih dan depresi
14 Tidak sabaran
15 Kelelahan
16 Kehilangan minat pada banyak hal (misal: makan,
ambulasi, sosialisasi)
17 Merasa diri tidak layak
18 Mudah tersinggung
19 Berkeringat (misal: tangan berkeringat) tanpa stimulasi
oleh cuaca maupun latihan fisik
20 Ketakutan tanpa alasan yang jelas
21 Merasa hidup tidak berharga
22 Sulit untuk beristirahat
23 Kesulitan dalam menelan
24 Tidak dapat menikmati hal-hal yang saya lakukan
25 Perubahan kegiatan jantung dan denyut nadi tanpa
 stimulasi oleh latihan fisik
26 Merasa hilang harapan dan putus asa
27 Mudah marah
28 Mudah panik
29 Kesulitan untuk tenang setelah sesuatu yang mengganggu
30 Takut diri terhambat oleh tugas-tugasyang tidak biasa
dilakukan
31 Sulit untuk antusias pada banyak hal
32 Sulit mentoleransi gangguan-gangguan terhadap hal yang
sedang dilakukan
33 Berada pada keadaan tegang
34 Merasa tidak berharga
35 Tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi
anda untuk menyelesaikan hal yang sedang Anda lakukan
36 Ketakutan
37 Tidak ada harapan untuk masa depan
38 Merasa hidup tidak berarti
39 Mudah gelisah
40 Khawatir dengan situasi saat diri Anda mungkin menjadi
panik dan mempermalukan diri sendiri
41 Gemetar
42 Sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan
sesuatu
Total
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :

Beri tanda centang pada pilihan yang mewakili perasaan anda (√)

No Aspek Penilaian Ya Tidak

1 Apakah bapak/ibu sebenarnya puas dengan kehidupan bapak/ibu? 0 1
2 Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat
atau kesenangan bapak/ibu? 1 0
3 Apakah bapak/ibu merasa kehidupan bapak/ibu kosong? 1 0
4 Apakah bapak/ibu sering merasa bosan? 1 0
5 Apakah bapak/ibu mempunyai semangat yang baik setiap saat? 0 1
6 Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada
bapak/ibu? 1 0
7 Apakah bapak/ibu merasa bahagia untuk sebagian besar hidup
bapak/ibu? 0 1
8 Apakah bapak/ibu sering merasa tidak berdaya? 1 0
9 Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke
luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru? 1 0
10 Apakah bapak/ibu merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
ingat bapak/ibu dibandingkan kebanyakan orang? 1 0
11 Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini
menyenangkan? 0 1
12 Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga seperti perasaan bapak/ibu
saat ini? 1 0
13 Apakah anda merasa anda penuh semangat? 0 1
14 Apakah bapak/ibu merasa bahwa keadaan bapak/ibu tidak ada
harapan? 1 0
15 Apakah bapak/ibu pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari
bapak/ibu? 1 0
Total
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :

Aspek Pertanyaan Skor Nilai

Sebutkan waktu sekarang : 5
- Tahun
- Musim
- Tanggal
- Hari
- Bulan
Orientasi
Sebutkan dimana sekarang berada : 5
- Negara
- Propinsi
- Kota
- Rumah/Panti/Posyandu
- Ruang
Sebutkan nama 3 obyek dengan waktu 1 detik tiap obyek. 3
Registrasi
(lansia diminta untuk menyebutkan kembali 3 obyek tersebut)
Perhatian - Hitung mundur angka 100 dikurangi 7 dan seterusnya tetap 5
dan dikurangi 7 sampai dengan 5 kali jawaban
Kalkulasi - Mengeja kata atau kalimat dari belakang
Sebutkan nama 3 obyek yang telah disebutkan sebelumnya 3
Mengingat
pada aspek registrasi
- Tunjuk 2 benda dan lansia diminta untuk menyebutkan 2
namanya
Bahasa - Sebutkan kata : “Tak ada jika, dan atau tetapi” 4
- Ikuti perintah : Ambil kertas, lipat menjadi dua dan letakkan 3
di meja
Total