Fakultas : ..........................................

Jurusan /program studi : ........................................... (S-1) / S-2)

Perihal : Mohon didaftarkan sebagai peserta Kepada Yth.

Wisuda Periode April 2019 Ketua Panitia Wisuda Periode April 2019
Universitas Palangka Raya
di –
Palangka Raya

Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai peserta Wisuda Periode April 2019 dengan data sebagai
berikut :

Nama Lengkap : .............................................................................................

Nomor Induk Mahasiswa (NIM)
Tempat/Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
No. Telp. /HP/E-mail Aktif
Tgl Seminar Judul Tugas Akhir (FT)
Tg. Seminar Proposal /Seminar Hasil
Tg. Ujian Akhir/Komprehensif
Tgl. Lulus / Yudisium
Indek Prestasi Kumulatif (I.Pk)
Judul Skripsi/Tesis/Tugas Akhir
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: (PRIA / WANITA)
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................

Pembimbing Akademik : .................................... .... NIP. ....................................

Pembimbing Skripsi : 1. ...................................... NIP. ....................................
: 2. ..................................... NIP. ....................................
Jalur Masuk UPR : .............................................................................................
Asal SLTA/Diploma/S-1 : .............................................................................................
Tahun Lulus SLTA/Diploma/S-1 : .............................................................................................

Nama Orang Tua : .............................................................................................

Pekerjaan Orang Tua : .............................................................................................
Alamat Orang Tua : .............................................................................................
No. Telp. /HP. : .............................................................................................

Demikian saya sampaikan, dan akan mematuhi ketentuan yang berlaku.

Palangka Raya,.................. ..........2019

Pas Photo Pas Photo Pas Photo

3x4 3x4 3x4

(......................................................)
NIM. : ............................................
Catatan :
Diisi dengan huruf kapital / huruf besar
*) coret yang tidak perlu
 SYARAT PENDAFTARAN WISUDA

1. Foto copy kwintansi pembayaran Wisuda : 2 lembar

(melampirkan kwintansi yang asli)
2. Foto copy sk yudisium : 1 berkas
3. Foto copy trankrip nilai : 1 lembar dilegalisir oleh Fakultas
4. Pas photo terbaru hitam putih ukuran 3 x 4 cm = 5 lembar
5. Mengisi borang data wisuda pada laman : akademik.upr.ac.id
6. Mengisi formulir pendaftaran wisuda
7. Berkas dimasukkan dalam stof map polio :
a. Pascasarjana (S-2) : motif batik
b. FKIP (S-1) : warna biru
c. Fakultas Pertanian (S-1) : warna kuning
d. Fakultas Ekonomi (S-1) : warna hijau
e. Fakultas Teknik (S-1) : warna biru tua
f. Fakultas Hukum (S-1) : warna merah
g. Fisipol : warna orange
h. Fakultas Kedokteran : map busines file warna putih
8. Formulir Pendaftaran & Kelengkapan Berkas syarat pendaftaran diantar ke loket IV
(empat) Sub Bagian Akademik & Evaluasi BAKP UPR dan tidak dapat diwakilkan.