Tanggal : …………………. Mulai : ………..

Nama : ………………………. Selesai : ………..

………………………. Alamat : ……………………............
Jenis Kelamin : pria/wanita ……………………………
Tempat lahir : ………………………. Telepon/hp : ……………………..
Umur : …………………… Status Perkawinan : belum kawin/kawin/
Pendidikan : ………………………. duda/janda/cerai/pisah

===================================================================

(berilah tanda X dibawah tanda + apabila anda sesuai dengan pernyataan atau
berilah tanda X dibawah tanda – apabila anda tidak sesuai dengan pernyataan)

+ – + – + – + – + – + – + – + –
1 31 61 91 121 151 181 211
2 32 62 92 122 152 182 212
3 33 63 93 123 153 183 213
4 34 64 94 124 154 184 214
5 35 65 95 125 155 185 215
6 36 66 96 126 156 186 216
7 37 67 97 127 157 187 217
8 38 68 98 128 158 188 218
9 39 69 99 129 159 189 219
10 40 70 100 130 160 190 220
11 41 71 101 131 161 191 221
12 42 72 102 132 162 192 222
13 43 73 103 133 163 193 223
14 44 74 104 134 164 194 224
15 45 75 105 135 165 195 225

+ – + – + – + – + – + – + – + –
16 46 76 106 136 166 196 226
17 47 77 107 137 167 197 227
18 48 78 108 138 168 198 228
19 49 79 109 139 169 199 229
20 50 80 110 140 170 200 230
21 51 81 111 141 171 201 231
22 52 82 112 142 172 202 232
23 53 83 113 143 173 203 233
24 54 84 114 144 174 204 234
25 55 85 115 145 175 205 235
26 56 86 116 146 176 206 236
27 57 87 117 147 177 207 237
28 58 88 118 148 178 208 238
29 59 89 119 149 179 209 239
30 60 90 120 150 180 210 240

Jawab apa adanya, bukan yang seharusnya.

+ – + – + – + – + – + – + – + –
241 282 323 364 405 446 487 528
242 283 324 365 406 447 488 529
243 284 325 366 407 448 489 530
244 285 326 367 408 449 490 531
245 286 327 368 409 450 491 532
246 287 328 369 410 451 492 533
247 288 329 370 411 452 493 534
248 289 330 371 412 453 494 535
249 290 331 372 413 454 495 536
250 291 332 373 414 455 496 537
251 292 333 374 415 456 497 538
252 293 334 375 416 457 498 539
253 294 335 376 417 458 499 540
254 295 336 377 418 459 500 541
255 296 337 378 419 460 501 542
256 297 338 379 420 461 502 543
257 298 339 380 421 462 503 544
258 299 340 381 422 463 504 545
259 300 341 382 423 464 505 546
260 301 342 383 424 465 506 547
261 302 343 384 425 466 507 548
262 303 344 385 426 467 508 549
263 304 345 386 427 468 509 550
264 305 346 387 428 469 510 551
265 306 347 388 429 470 511 552
266 307 348 389 430 471 512 553
267 308 349 390 431 472 513 554
268 309 350 391 432 473 514 555
269 310 351 392 433 474 515 556
270 311 352 393 434 475 516 557
271 312 353 394 435 476 517 558
272 313 354 395 436 477 518 559
273 314 355 396 437 478 519 560
274 315 356 397 438 479 520 561
275 316 357 398 439 480 521 562
276 317 358 399 440 481 522 563
277 318 359 400 441 482 523 564
278 319 360 401 442 483 524 565
279 320 361 402 443 484 525 566
280 321 362 403 444 485 526
281 322 363 404 445 486 527

Jawab apa adanya, bukan yang seharusnya.